蘇 琳 許曉華,* 賈 丹 夏昊昕 李 瑩 賈亦真 鄭愛秋 劉俊茹

1.香港大學深圳醫(yī)院醫(yī)學影像中心超聲科 (廣東 深圳 518000)

2.香港大學深圳醫(yī)院醫(yī)學影像中心放射科 (廣東 深圳 518000)

3.香港大學深圳醫(yī)院中心實驗室 (廣東 深圳 518000)

4.香港大學深圳醫(yī)院內分泌外科 (廣東 深圳 518000)

5.香港大學深圳醫(yī)院病理科 (廣東 深圳 518000)

乳腺特殊類型惡性腫瘤是指一類較為少見、發(fā)病率低，在臨床和組織病理學上具有一定特征的一類特殊形式的乳腺腫瘤。乳腺的特殊類型惡性腫瘤的影像學表現(xiàn)與乳腺的非特殊類型惡性腫瘤不同，要在術前憑借單一檢查手段來作出正確診斷較為困難。目前，進行影像學相關的檢查是臨床上對上述乳腺特殊類型乳腺惡性腫瘤作出診斷的主要方法[1-2]。本研究參照了美國放射學會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)[3]標準并按照世界衛(wèi)生組織(WHO)于2012年發(fā)布的《乳腺腫瘤組織學分類》(第4版)的分類標準[4-5]，對2012年1月至2020年9月期間我院收治的56例確診為乳腺黏液癌、浸潤性小葉癌、髓樣癌及淋巴瘤等患者臨床資料進行回顧性研究，目的是加深對該類病變的認識，進一步提高對這類疾病的診斷與其他腫瘤性疾病進行鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集了2012年1月至2020年9月在我院行乳腺檢查并經手術病理證實的56例乳腺浸潤性小葉癌、髓樣癌、黏液癌及淋巴瘤的患者資料，全部患者均為女性，年齡23～72歲，平均年齡(48.3±6.6)歲，有淋巴結轉移例數(shù)10(17.9%)。本次所選患者均通過超聲引導穿刺、X線引導定位穿刺或術后病理予以證實。

1.2 方法超聲檢查技術：儀器使用超聲飛利浦IU Elite、飛利浦EPIQ5、日立二郎神等超聲機，采用線陣探頭，頻率6.5～13MHz。常規(guī)二維超聲對病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、內部回聲、血流供應、腋窩淋巴結以及周圍組織變化等予以探查。

MR檢查技術：所有檢查均使用Siemens 1.5T Avanto磁共振掃描儀，4通道乳腺相控陣線圈。具體方法為：選擇專用乳腺雙穴線圈，患者俯臥，使乳房自然地垂入線圈內，先行乳腺平掃，采用橫斷位和矢狀位，掃描序列為常規(guī)SE序列T1WI，F(xiàn)SE T2WI。平掃之后行動態(tài)增強掃描，采用軸位，使用高壓注射器以3mL/s速度經肘靜脈注入增強對比劑釓雙胺注射液 (GD-DTPA)，用量為0.1～0.2mmol/kg。掃描完成后，將獲得的圖像傳至后處理站進行圖像處理分析。

X線檢查：選擇數(shù)字化X線機，具有配套數(shù)據(jù)工作站、計算機輔助診斷工具。應用中美互利數(shù)字化乳腺X線機，常規(guī)攝取頭尾位(CC)和內外側斜位(MLO)片。參數(shù)：電壓27～32kV，電流28～68mAs，部分需要個體化調節(jié)合適的參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。以病理學方法為參考診斷標準，分別計算三種影像檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預測值、漏診率、誤診率和診斷正確率等指標，并計算一致性指數(shù)Kappa值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影像學檢查結果與效用浸潤性小葉癌28例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則5例，分葉狀12例，縱向生長2例，血流Alder分級0級5例，Ⅰ級3例，Ⅱ級1例，Ⅲ級7例；MRI上毛刺征10例，動態(tài)增強曲線Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例；X線上腺體表現(xiàn)為結構紊亂扭曲5例，團塊致密影11例，毛刺11例，鈣化8例。

髓樣癌6例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則2例，分葉狀2例，縱向生長4例，血流Alder分級0級1例，Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級1例；MRI上毛刺征3例，動態(tài)增強曲線I型0例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例；X線上腺體表現(xiàn)為結構紊亂扭曲3例，團塊致密影1例，毛刺2例，鈣化1例。

粘液癌16例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則7例，分葉狀7例，縱向生長0例，血流Alder分級0級4例，Ⅰ級3例，Ⅱ級2例，Ⅲ級5例；MRI上毛刺征2例，動態(tài)增強曲線I型0例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例；X線上腺體表現(xiàn)為結構紊亂扭曲2例，團塊致密影4例，毛刺1例，鈣化6例。

淋巴瘤6例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則2例，分葉狀2例，縱向生長1例，血流Alder分級0級0例，Ⅰ級2例，Ⅱ級0例，Ⅲ級2例；MRI上毛刺征0例，動態(tài)增強曲線I型2例，Ⅱ型0例，Ⅲ型2例；X線上腺體表現(xiàn)為結構紊亂扭曲2例，團塊致密影3例，毛刺征0例，鈣化0例。

2.2 病例分析結果根據(jù)統(tǒng)計結果，三種影像檢查結果對不同類型的乳腺腫塊陽性發(fā)現(xiàn)率如表1。該表只討論對乳腺腫塊的陽性發(fā)現(xiàn)率，MRI的檢出率最高，能發(fā)現(xiàn)更多X線和US未顯示的腫塊，結合增強掃描，能更好對腫塊進行定性分析，在術前行MRI的檢查，對于淋巴結性質的判斷更有幫助。通過結合手術病理結果得出表2，X線攝影靈敏度為(62.5%)，特異度為(54.2%)，漏診率為(21.4%)，誤診率為(19.6%)，陽性預測值(64.5%)，診斷正確率為(58.9%)。超聲檢查靈敏度為(81.1%)，特異度為(52.6%)，漏診率為(12.5%)，誤診率為(16.1%)，陽性預測值(74.2%)，診斷正確率為(71.4%)。MRI靈敏度為(92.9%)，特異度為(71.4%)，漏診率為(5.4%)，誤診率為(7.1%)，陽性預測值(91.6%)，診斷正確率為(87.5%)。X線攝影結果與病理結果一致性比較差(Kappa=0.17)，US的結果與病理結果的一致性一般(Kappa=0.35)，MRI結果與病理結果的一致性相對較好(Kappa=0.66)。整體來說，MRI診斷靈敏度較高，在多灶、多中心腫瘤病變中不易遺漏，同時，也能對腋窩淋巴結有無惡性轉移的可能作出進一步的評估。

表1 三種影像檢查結果對不同類型乳腺腫瘤的陽性發(fā)現(xiàn)率

表2 三種影像檢查手段結果與病理結果對比

3 討 論

3.1 不同病理類型乳腺癌的影像結果討論乳腺癌是全球第二大惡性腫瘤，大約占女性惡性腫瘤病死率的13.7%，而隨著高尖端檢查機器的研發(fā)、女性對乳腺惡性腫瘤認知的提高，乳腺惡性腫瘤的檢出率近年來有逐步上升，甚至有越來越年輕化的趨勢；中國女性每年的發(fā)病率為(1～1.6)/10000，嚴重危害女性的生命健康。乳腺特殊類型惡性腫瘤是一組乳腺惡性腫瘤中不常見的部分，因為它們當中除具有特殊的形態(tài)學改變外，還有著迥然不同的結局，其中一些病理類型在臨床診療中已被作為獨立的病理類型來對待。目前，對乳腺特殊類型癌的診斷過程中，因為還存在許多不確定性，很多情況下沒有嚴格掌握標準、沒有掌握不同影像檢查手段對不同種類的乳腺惡性腫瘤的適應證，致使存在著漏診或者過度治療的現(xiàn)象。因此，加深認識乳腺特殊類型惡性腫瘤、規(guī)范不同檢查手段的適用場景、在篩查出來的大量乳腺結節(jié)中發(fā)現(xiàn)并診斷早期乳腺癌是現(xiàn)階段面臨的挑戰(zhàn)。目前常用的影像學方法主要為超聲、X線、MRI、CT等，但臨床應用最多是X線、超聲、MRI及其對應的BI-RADS分類系統(tǒng)。

本研究通過對不同病理類型的乳腺癌的不同影像檢查手段進行歸納總結分析，得出以下影像特點，尤其是不同影像分析手段的利與弊，希望通過影像征象幫助做出初步判斷。下面是對特殊類型乳腺癌的分析：

(1)浸潤性小葉癌(圖1)：浸潤性小葉癌(ILC)的發(fā)病年齡一般晚于浸潤性導管癌，多發(fā)生在中老年人當中，尤其是60歲前后是較為高發(fā)的年齡段。a.超聲主要表現(xiàn)：大多數(shù)腫塊為不規(guī)則的或分葉狀的腫塊；邊界不清晰或者是有“成角”征；內部低回聲或者為極低回聲，微鈣化較為少見；后方回聲衰減或無變化。CDFI：大多數(shù)內部可見較豐富的血流信號，并可探及動脈頻譜，血流阻力0.57～1.0。b.MRI主要表現(xiàn)：乳腺ILC在MRI上主要表現(xiàn)為不規(guī)則的毛刺樣腫塊伴有不均質強化，區(qū)域性強化比例顯著高于段樣強化，多灶性、多中心性病變多見。c.X線主要表現(xiàn)：不規(guī)則腫塊，邊緣見毛刺，結構扭曲；以高密度為主，常多僅見于CC位，與文獻報道一致[6-7]。腺體邊緣皺縮或凹陷；惡性微鈣化少見。多表現(xiàn)為惡性形態(tài)特征的腫塊，少部分病灶在X線表現(xiàn)為非腫塊樣，X線對這部分病人敏感性低于浸潤性導管癌，且易低估病灶的大小。有時X線僅可發(fā)現(xiàn)乳腺局灶性不對稱致密或結構扭曲。浸潤性小葉癌是臨床中第二常見的浸潤性乳腺癌。但就發(fā)病率而言，浸潤性小葉癌的的發(fā)病率遠低于發(fā)病率位于首位的浸潤性導管癌，且發(fā)病年齡晚[8]。本研究病例有2例患者超聲檢查未見明顯腫塊，但X線局部提示有鈣化或者結構紊亂。超聲的敏感性總體高于X線，常能檢出隱匿性病灶，但仍可能低估病灶大小。因浸潤性小葉癌常為多灶或多中心，在合并不同病理的腫塊的情況下，術前正確評估病灶數(shù)目、大小、累及范圍及轉移情況尤為重要。MRI較X線、US更能準確評估腫瘤情況，尤其能檢出累及乳頭或周圍皮膚的情況，對制定正確的治療方案起到決定性作用。偶有病例在MRI增強掃描上未發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊信號，報告提示考慮增強后腫塊強化模式同周圍乳腺組織，因此建議多種影像融合檢查，特別是X線/US+MRI相結合。

圖1 浸潤性小葉癌。圖1A～圖1B：X線和MR能看到明顯的成角征象；圖1C：超聲上可顯示乳腺內低回聲腫塊，形狀呈淺分葉狀，無包膜，可見成角、毛刺征，部分病例可探及腫塊內少量點狀血流信號。圖2 髓樣癌。圖2A、圖2B：X線和MRI均可見可以看到腫塊周邊較明顯的粗大血管影，提示惡性征象。圖3 粘液癌。圖3A：X線能較敏感地顯示點狀鈣化灶；圖3B：MRI增強可見其中不增強的黏液部分，則需要結合其他影像資料和根據(jù)臨床情況進一步評估；圖3C：超聲示乳腺內多發(fā)腫塊，部分腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，縱橫比＞1。超聲可顯示周邊粗大血管對腫塊進行供血。圖4 淋巴瘤。圖4A～圖4B：超聲示右側乳腺12點鐘乳低回聲腫塊，縱橫比＜1，形狀尚規(guī)則，邊界欠清晰，未顯示包膜回聲，內部回聲欠均勻，未見點狀鈣化聲像，后方回聲沒有明顯的衰減。CDFI：腫塊周邊及內部可見略豐富血流。圖5 C型乳腺。圖5A：左乳MRI增強上強化小結節(jié)，位于腺體邊緣下方，掃查容易遺漏，但也不能除外該結節(jié)在二維超聲上不敏感。圖5B：左側乳腺MRI增強上明顯可見的片狀增強灶，超聲檢查上未見明顯腫塊，考慮為超聲對非腫塊樣的病灶檢出不敏感。

(2)髓樣癌(圖2)：乳腺髓樣癌(breast medullary carcinoma，BMC)一種少見的低度惡性的浸潤性導管癌，占全部乳腺癌的1%～7%[9]。髓樣癌是以癌主質多、間質少為特征性表現(xiàn)的一類惡性腫瘤，間質中可見有彌漫性的淋巴細胞浸潤。發(fā)病年齡集中在45～52歲，腫瘤中位大小約20～30mm。a.超聲主要表現(xiàn)：表現(xiàn)為圓形、橢圓形或分葉狀的低回聲腫塊，邊緣大部分清楚，部分模糊；內部回聲不均勻，病灶較大時可因為血供不足壞死而出現(xiàn)為囊性壞死區(qū)域；瘤周的水腫表現(xiàn)為低回聲暈；后方回聲增強的表現(xiàn)類似于假囊腫；腋窩淋巴結增大為常見的現(xiàn)象，但通過病理可以確定通常為增生而非轉移。本研究中，僅1例病例伴有血管鈣化影，有文獻報告鈣化的出現(xiàn)與導管內成分相關，髓樣癌的鈣化征象少見，考慮這一征象與髓樣癌內導管成分缺乏有關[10]。CDFI，可顯示腫瘤內部少量的血流信號。b.MRI主要表現(xiàn)：病變?yōu)樯蚤LT1、稍長T2信號的腫塊，可見少量出血、壞死區(qū)域；DWI病變彌散受限呈高信號，增強掃描實質部分明顯強化，強化曲線呈平臺型(80%)或流出型(20%)。c.X線主要表現(xiàn)：鈣化少見，這可能與其缺乏導管內成分有關[6]。此外，本研究中6例具有腫塊的髓樣癌中有2例見較寬暈環(huán)，寬暈環(huán)可能是提示了惡性乳腺癌腫塊向周圍組織浸潤的征象，這對鑒別典型髓樣癌與無鈣化的良性腫瘤有一定意義[11-12]。X線、US及MRI均能反映腫塊的膨脹性生長及局部浸潤性生長的惡性特征。US及MRI能反映腫瘤的邊緣及內部特征，能提示腫塊內囊變和出血，MRI對腫塊邊緣及內部結構成分的判斷及血流動力學特點更為準確。

(3)粘液癌(圖3)：乳腺粘液癌(MC)以產生大量的細胞外粘液為特征，是浸潤性導管癌(IDC)中的一種少見的特殊類型，發(fā)生率占全部乳腺癌的1%～5%，多發(fā)生于50歲以上絕經后婦女[13]。a.超聲主要表現(xiàn)：圓形、橢圓形，也可為不規(guī)則形；大多縱橫比＜1；邊緣局限，部分邊緣模糊，部分病例可見小分葉、毛刺或成角。本研究病例中病灶較小者內部可為等回聲(≤15mm)，當病灶較大時，該腫塊可表現(xiàn)為低回聲或混合回聲；因為組織內存在黏液成分，超過一半的病例病灶可出現(xiàn)后方回聲增強的征象[14]。CDFI：部分腫塊周邊及內部均可見血流信號，以Alder法分級[15]，以Ⅱ級和Ⅲ級為主，部分可探及動脈血流頻譜。b.MRI主要表現(xiàn)：乳腺黏液癌從形態(tài)學及功能學上其實更趨于良性腫瘤表現(xiàn)，并不具備常見的浸潤性乳腺導管癌的典型惡性特征[16]。綜合多種序列來看，其主要表現(xiàn)為平掃T2呈高信號；在DWI上，可見腫塊呈明顯的高信號，因為T2效應，ADC的數(shù)據(jù)測值較高；在動態(tài)增強MRI上，腫塊呈不均勻強化且邊緣強化較顯著，強化曲線呈平臺型(73.6%)和(或)流出型(54.5%)，這些表現(xiàn)反映了其特殊的病理特點，腫塊中心為“粘液湖”，腫瘤細胞漂浮在“粘液湖”中。粘液癌還可分為單純型粘液癌和混合型粘液癌[17]。有資料指出，在TIC延遲期曲線中，單純型腫塊主要為上升型，混合型則以平臺型為主，二者存在顯著差異(P＜0.05)，主要由于混合型腫瘤細胞較為豐富，存在豐富的微血管，且大量黏液造成造影劑擴散出現(xiàn)延遲所致[18]。c.X線主要表現(xiàn)：4例為集中分布簇狀細顆粒鈣化，2例為不定型鈣化，低于Mastusda報道的粘液癌50%～75%伴有鈣化[19]。粘液癌生長緩慢，體積較大，主要為膨脹性生長、浸潤性不強，質地柔軟，臨床觸診和影像學檢查都易誤診為良性腫瘤。發(fā)病年齡、發(fā)病率及生長速度等特征有助于鑒別[20]。三種影像檢查手段對病灶的發(fā)現(xiàn)率均大于73%。X線顯示腫塊內部結構不及US及MRI，顯示病灶內鈣化有優(yōu)勢。當US檢查發(fā)現(xiàn)一個低/等回聲無包膜腫塊，而其內檢出后方回聲增強和內部血流信號的，考慮可以提示粘液癌診斷。MRI更能反映腫塊的病理結構及血流動力學特點。結合TIC曲線和ADC值對病灶的進一步診斷有很大意義。

(4)淋巴瘤(圖4)：原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤(primary malignant lymphoma of breast，PMLB)占所有結外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%，占乳腺惡性腫瘤的0.04%～1.1%。在乳腺腫瘤和結外原發(fā)性淋巴瘤中均屬罕見，病理類型多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，a.超聲主要表現(xiàn)：常規(guī)乳腺癌在二維超聲上常表現(xiàn)為低回聲、內部回聲不均，一些惡性征象可見如毛刺并伴有強回聲暈、亦常見成角改變。部分較大的腫瘤可探及豐富的血流信號，較高的阻力指數(shù)。乳腺原發(fā)性淋巴瘤的病灶在二維超聲上中多表現(xiàn)為低回聲且形態(tài)規(guī)則，內部鈣化少見，阻力指數(shù)大多較乳腺癌低。b.MRI主要表現(xiàn)：乳腺癌的磁共振表現(xiàn)多為不規(guī)則狀、邊緣多見毛刺的病灶，T1WI呈等信號，T2WI因病灶內部成分復雜而多為不均信號，T2壓脂序列多呈高信號，DWI則呈明顯高信號，動態(tài)增強時病灶信號呈快速升高、快速減低的特點。本研究中，乳腺原發(fā)性淋巴瘤相對于乳腺癌的DWI未呈明顯的高信號，增強曲線同乳腺癌呈流出型，但多為緩降型。c.X線主要表現(xiàn)：乳腺癌的鉬靶表現(xiàn)多為結節(jié)狀、分葉狀或不規(guī)則狀的腫塊，邊緣見毛刺，其內見細小簇狀鈣化，周圍腺體結構扭曲。乳腺原發(fā)性淋巴瘤的X線多表現(xiàn)為邊緣規(guī)整、形態(tài)較規(guī)則的腫塊，多與纖維腺瘤表現(xiàn)相近，分葉狀及彌漫型病灶較少；其鈣化灶的發(fā)現(xiàn)率較乳腺癌少，極少數(shù)可呈泥沙樣鈣化。絕大部分的乳腺原發(fā)性淋巴瘤難以顯示鈣化或毛刺。而超聲檢查中，以低回聲或混合回聲常見，無后方回聲衰減，但以上征象均缺乏特異性。乳腺淋巴瘤DWI表現(xiàn)為擴散受限明顯，ADC值略低于乳腺癌，此點可能有助于乳腺淋巴瘤及乳腺癌的鑒別診斷。

3.2 漏診分析本研究分析56例病例，大部分能夠通過影像檢查手段做出4類或以上的診斷意見，偶爾有一些病例在單一檢查手段中沒有發(fā)現(xiàn)病灶，但在后續(xù)的檢查中可以通過其他影像檢查手段能夠進行補充。尤其是X線對C型乳腺進行檢查(圖5)：腺體組織密度不均，尤其容易遮蓋小的腫塊，往往X線檢查會提示BI-RADS 0類，這種情況下則需要建議臨床醫(yī)生結合超聲或MRI檢查結果。在黏液癌中，有3例病例沒有發(fā)現(xiàn)占位性病灶，最終的檢查結果為BI-RADS 2類或1類。而超聲的陽性發(fā)現(xiàn)率十分依賴操作者的水平，位于邊緣位置的小結節(jié)容易被忽略，部分病灶在二維超聲上不明顯，行增強MRI檢查后，MRI提示病灶為條片樣強化，并非是常見的腫塊樣病灶。MRI總體來說較少出現(xiàn)漏診的情況，但對于多發(fā)病灶的乳腺癌，難以區(qū)分各惡性病灶的病理，也偶有病例提示該病灶強化后同周圍乳腺組織。

綜上所述，乳腺X線攝影、超聲及MRI作為常用的乳腺占位性病變有一定的診斷價值，但各有優(yōu)缺點及適應證，不能完全相互替代。在部分腺體分布不均勻的病例中，X線仍存在假陽性的可能—部分病例提示了局灶性的不對稱致密影、結節(jié)灶，但盡管如此，X線對具有典型的結構扭曲、具有鈣化灶—尤其是微鈣化的乳腺癌檢出及診斷價值極高[21]。彩色多普勒超聲在實際應用中限制較少，比起X線不易受增厚的腺體干擾，可以清晰顯示乳腺的各層結構，且具有很高的分辨力，在臨床診療中，超聲檢查在檢出腫瘤囊實性的方面較MRI更具有實時動態(tài)、經濟、方便的優(yōu)點。同時，無論是平時篩查，還是術后隨診，超聲對淋巴結的顯示較敏感，結合超聲新技術，如超聲增強造影，還能對淋巴結的性質作進一步評估。而MRI可敏感檢出超聲和X線檢查中不明顯的包塊，包括一些癌灶周圍的衛(wèi)星子灶，提高癌灶的檢出率，再結合強化特點及TIC曲線，鑒別病灶良惡性價值及優(yōu)勢巨大，但價格昂貴，在常規(guī)篩查或者低風險人群中不適宜大規(guī)模展開。所以當X線、超聲能夠清楚顯示且能明確診斷的乳腺惡性腫瘤，若患者無保乳要求，可不必行乳腺MRI檢查，因為MRI檢查的費用較高。反之，最好行MRI檢查，因為MRI能更直觀、更清楚地顯示腫塊的范圍及與鄰近組織的關系，能夠提供更多明確的診斷信息，在臨床治療方案和預后方面可以提供更多信息。數(shù)字化X線攝影及超聲檢查診斷準確性高，且簡便易行，費用低廉，對乳腺微鈣化性病變病灶敏感，適合作為乳腺疾病的常規(guī)檢查和篩查手段；而MRI檢查組織分辨力高，在發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌及顯示微小病灶等方面優(yōu)勢明顯，適用于前兩者檢查難以定性的病變。不同檢查方法的結果與病理學之間均存在一定差異，各種方法各有其適應證，而三者聯(lián)合診斷對早期特殊類型乳腺癌可顯著提高其檢出率和診斷準確率，效益比明顯優(yōu)于單一檢查，值得臨床廣泛應用。