袁小旭 鐘文文 瞿虎 葉雷 堯冰 馬波 王德娟 邱劍光

【關(guān)鍵詞】下腔靜脈;髂外靜脈;大靜脈節(jié)段性切除;復(fù)雜腹盆腔腫瘤

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的中晚期腫瘤、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤可采用手術(shù)治療。中晚期腎盂癌、婦科腫瘤、腸道轉(zhuǎn)移腫瘤常侵犯下腔靜脈、髂內(nèi)外動靜脈，為達(dá)到根治性零級切除（R0切除），外科醫(yī)師不得不切除腫瘤侵犯的動靜脈。髂內(nèi)動靜脈切除在臨床較為常見，因一側(cè)髂內(nèi)動靜脈的血供可以由另一側(cè)髂內(nèi)動靜脈及體循環(huán)的血供代償，所以切除髂內(nèi)動靜脈的安全性已得到外科醫(yī)師的肯定。但切除下腔靜脈、髂外靜脈可導(dǎo)致下肢循環(huán)障礙及血栓，使得外科醫(yī)師對于下腔靜脈、髂外靜脈節(jié)段性切除的實(shí)施較為擔(dān)憂。我中心對11例涉及復(fù)雜腹盆腔腫瘤患者的下腔靜脈和/或髂外靜脈實(shí)施了節(jié)段性切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

對象與方法

一、研究對象

以2019年5月至2021年4月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)并于術(shù)中節(jié)段性切除下腔靜脈、髂外靜脈且不重建血管的11例復(fù)雜腹盆腔腫瘤患者為研究對象。所有患者對手術(shù)知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)

二、研究方法

收集11例患者的臨床資料，記錄術(shù)中切除累及血管情況、手術(shù)時間、輸血種類及量、術(shù)后病理檢查結(jié)果、術(shù)后下肢血栓情況、下肢腿圍等?；仡櫺g(shù)前CT及MRI結(jié)果，分析血管受累情況及下肢側(cè)支循環(huán)等。

三、手術(shù)方法

采用腹部正中+患側(cè)橫切口，進(jìn)入腹盆腔后，按照層面外科的方法沿消化道與泌尿生殖系統(tǒng)之間的平面將結(jié)腸、小腸向前翻轉(zhuǎn)，再沿血管平面將腹主動脈、下腔靜脈及其分支、屬支裸化，沿骨骼肌肉平面游離使其裸化，將腫瘤及所累及的腎臟、輸尿管、腸管、血管切除[1]。下腔靜脈、髂外靜脈斷端予以結(jié)扎或縫合，髂外動脈予以人工血管置換。動脈予以人工血管置換后，用彩色多普勒超聲檢查（彩超）證實(shí)下肢動脈血流通暢。吻合腸管、徹底止血后關(guān)腹。術(shù)前晚、術(shù)中離斷大血管后、術(shù)后均給予那曲肝素鈣抗凝，可進(jìn)食后口服利伐沙班，終生予抗凝治療（有1例未執(zhí)行）。術(shù)后雙下肢予以肢體氣壓治療。術(shù)后監(jiān)測下肢腿圍、血清D-二聚體、下肢動靜脈彩超。

結(jié)果

一、一般資料

11例患者一般資料見表1。

二、術(shù)中情況

術(shù)中血管切除、手術(shù)時間、輸血等情況見表2，手術(shù)過程見圖1及視頻（掃描文末二維碼即可觀看）。

三、術(shù)后下肢血栓及血管評估相關(guān)情況

5例患者術(shù)前CT/MRI顯示下腔或髂外靜脈被腫物包繞或壓迫嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)可能已經(jīng)建立，但仍有2例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，其中1例可能為出院后未繼續(xù)服用抗凝藥物所致，由于下肢水腫嚴(yán)重，予以介入溶栓治療，另1例予保守治療后水腫逐漸消退。

6例患者術(shù)前CT/MRI顯示腫物輕微壓迫或粘連下腔或髂外靜脈，側(cè)支循環(huán)可能未建立。其中僅3例發(fā)生下肢靜脈血栓，予以保守治療后水腫逐漸消退。

討論

對腫瘤受累器官積極進(jìn)行多臟器切除是必要的，以便實(shí)現(xiàn)完整根治性根除、陰性切緣，從而獲得最大的治愈機(jī)會[2]。主要的血管結(jié)構(gòu)如下腔靜脈、髂外靜脈受累會使手術(shù)更具挑戰(zhàn)性[3]。雖然累及血管的腫瘤切除增加了手術(shù)的復(fù)雜性，但是有研究顯示同時切除惡性腫瘤和受累大血管的患者生存率與無切除受累血管者類似，手術(shù)切除實(shí)現(xiàn)陰性切緣可使部分惡性腫瘤患者長期生存[3]。在不切除鄰近受累臟器（包括下腔靜脈）的情況下很難達(dá)到R0切除[4-5]。對于泌尿外科醫(yī)師來說，需要聯(lián)合切除下腔靜脈或髂外靜脈的手術(shù)主要見于腎癌癌栓侵犯靜脈壁，腎盂、輸尿管癌侵犯大血管，腹膜后肉瘤侵犯大血管，盆腔尿漏或糞漏導(dǎo)致復(fù)雜膿腫等情況。

主干靜脈切除后重建的方法中人工血管置換最常見，約占10%～80%，縫合修復(fù)約占12%～33%，補(bǔ)片修補(bǔ)約占5%～27%，切除后單純結(jié)扎不重建約占10%～52%[6-11]。下腔靜脈切除后血管的處理方式存在爭議，有學(xué)者主張單純結(jié)扎即可[12-13]。在慢性下腔靜脈梗阻的情況下，體內(nèi)可能已形成大量側(cè)支循環(huán)，因此下腔靜脈切除后單純結(jié)扎的患者術(shù)后恢復(fù)情況良好[13]。Daylami等[13]報(bào)道，在下腔靜脈切除并結(jié)扎的患者中，50%發(fā)生四肢水腫，50%發(fā)生急性腎衰竭，腎衰竭可自行緩解，因此認(rèn)為這些并發(fā)癥常見，而且結(jié)扎下腔靜脈后患者對下肢水腫的耐受性良好。在本組患者中約一半出現(xiàn)血栓、下肢水腫，但僅1例較嚴(yán)重需予以介入溶栓治療，因此我們也認(rèn)為下腔靜脈或者髂外靜脈切除后單純結(jié)扎而不重建是可行的。

有學(xué)者認(rèn)為下腔靜脈切除后需要選擇性或常規(guī)重建[7，14]。但是目前的人工血管支架置換仍有較多缺點(diǎn)：例如延長手術(shù)時間，需血管外科醫(yī)師協(xié)助，增加費(fèi)用支出，還會存在發(fā)生人工血管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是惡性腫瘤相關(guān)的有血栓傾向的患者?？紤]到支架感染和腸漏的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)惡性腫瘤侵犯腸道需要切除腸管時，血管支架污染的風(fēng)險(xiǎn)增高，在這類患者中應(yīng)盡量避免進(jìn)行血管重建手術(shù)。在本中心也曾見術(shù)區(qū)感染導(dǎo)致血管腐蝕、大出血的病例，因此，我們更傾向選擇單純血管切除且不重建的策略以減少相關(guān)并發(fā)癥。

髂外靜脈切除或結(jié)扎后，股靜脈的血液可經(jīng)過多條屬支回流，比如經(jīng)腹壁下靜脈回流至腹壁上靜脈，經(jīng)旋髂深靜脈、髂腰靜脈回流至腰升靜脈，經(jīng)恥靜脈、閉孔靜脈回流至髂內(nèi)靜脈，經(jīng)大隱靜脈、旋股內(nèi)側(cè)靜脈、臀上靜脈、臀下靜脈回流至髂內(nèi)靜脈。因此一些血管修復(fù)手術(shù)常切取髂外靜脈作為修補(bǔ)的材料，且無明顯并發(fā)癥[15]?？梢婘耐忪o脈的離斷或結(jié)扎是安全的，大可不必?fù)?dān)心由此引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對于復(fù)雜腹盆腔腫瘤，如腫瘤包繞、侵犯或粘連下腔靜脈、髂外靜脈，可考慮節(jié)段性切除受累主干靜脈，單純結(jié)扎且不予重建。本組的結(jié)果顯示，雖然術(shù)后有發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但因此而導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果并不常見。