楊 凱， 王 滔， 李 彬， 萬(wàn) 程， 嚴(yán)小谷， 李慶福， 趙 衛(wèi)

血流導(dǎo)向裝置Pipeline Flex 在置放過(guò)程中可回收，提高了術(shù)中可控性和安全性，降低了手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間及患者受輻射劑量［1］。 研究表明Pipeline Flex植入術(shù)后6 個(gè)月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞率為75%［2］，4.5%患者可能發(fā)生缺血相關(guān)并發(fā)癥，而支架貼壁不良為術(shù)后缺血性事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，增加支架貼壁性可減少支架內(nèi)血栓形成概率［4］。 由于顱腦組織結(jié)構(gòu)重疊，常規(guī)二維DSA 造影難以清晰顯示支架在血管內(nèi)狀況，C 形臂CT 的應(yīng)用使其成為可能。 近年血管介入術(shù)中應(yīng)用C 形臂CT 越來(lái)越廣泛，在支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用中具有優(yōu)勢(shì)［5-7］，但在Pipeline Flex 植入術(shù)中應(yīng)用的研究較少。Philips 公司DSA 機(jī)自帶顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT，通過(guò)注射稀釋的低濃度對(duì)比劑可從不同角度、不同層面顯示支架與血管的關(guān)系，同時(shí)可通過(guò)三維重建立體顯示支架與血管的位置關(guān)系。 本研究回顧性分析單中心行Pipeline Flex 植入術(shù)治療的12 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料， 對(duì)比二維DSA 造影、 常規(guī)顱腦XperCT 及顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 在顯示支架打開(kāi)、支架與動(dòng)脈瘤位置關(guān)系及支架與血管貼壁方面的差異， 探討XperCT 在Pipeline Flex 植入應(yīng)用中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年10 月至2020 年5 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用Pipeline Flex 植入術(shù)治療的12 例患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料。 其中男7 例，女5 例，平均年齡（52.0±4.8）歲。 術(shù)前影像檢查顯示均為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中位于左頸內(nèi)動(dòng)脈眼段4 例，右頸內(nèi)動(dòng)脈眼段2 例，左頸內(nèi)動(dòng)脈床突段2 例，右頸內(nèi)動(dòng)脈床突端2 例，左大腦中動(dòng)脈M1 段1 例，另1 例為左頸內(nèi)動(dòng)脈床突段多發(fā)動(dòng)脈瘤（上壁寬頸大動(dòng)脈瘤伴血栓，側(cè)壁寬頸中等動(dòng)脈瘤伴子囊，左眼動(dòng)脈起始部微小寬頸動(dòng)脈瘤）；動(dòng)脈瘤直徑為平均（5.45±3.58）（2.72～10.29） mm。

1.2 治療方法和影像采集

Pipeline Flex 圍手術(shù)期準(zhǔn)備和植入過(guò)程參考以往文獻(xiàn)［8-9］。 術(shù)后患者影像采集均在Philips FD20 DSA 機(jī)上進(jìn)行，對(duì)比劑為碘佛醇（320 mg I/mL）。 二維DSA 影像采集：常規(guī)行頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位DSA 造影，參數(shù)為15 fps，64 kV，242 mA，7 ms，注射總量為6 mL，速率為4 mL/s，壓力為200 psi；常規(guī)顱腦XperCT 影像采集：XperCT Cereb.HD 采集參數(shù)為120 kV，250 mA，5 ms，30 fps，注射總量為30 mL，速率5 mL/s，壓力200 psi，注射延遲時(shí)間為2 s；顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 影像采集：XperCT HiRes Cranial Stent 采集參數(shù)為80 kV，260 mA，7 ms，30 fps， 造影時(shí)將對(duì)比劑和0.9%氯化鈉溶液按1∶9 稀釋為濃度10%低濃度對(duì)比劑，注射總量為65 mL，流速3 mL/s，壓力為200 psi ，注射延遲時(shí)間為2 s，采集時(shí)間約20.1 s。

1.3 圖像重建和質(zhì)量評(píng)價(jià)

影像采集完成后傳送至Philips 工作站進(jìn)行圖像處理，顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 以最大密度投影審閱評(píng)估。 圖像重建時(shí)正側(cè)位，將支架所在區(qū)域置于正中央， 根據(jù)需要選取30%或50%，空間容積， 選擇支架優(yōu)化模式， 同時(shí)選擇“Metal Artifact Reduction” 消除支架金屬偽影。 3 名10 年以上神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①支架打開(kāi)情況，0 分為顯示不清，1 分為不完全顯示，2 分為完全顯示； ②支架與動(dòng)脈瘤位置，0 分顯示不清，1 分不完全顯示，2 分完全顯示；③支架與血管貼壁情況，0 分顯示不清，1 分不完全顯示，2 分完全顯示。

1.4 術(shù)后隨訪和效果評(píng)價(jià)

術(shù)后3 個(gè)月患者隨訪復(fù)查DSA，同時(shí)行顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 成像。 采用O’Kelly -Marotta（OKM）分級(jí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞情況：瘤腔顯影＞95%為完全顯影（A 級(jí)），5%～95%為部分顯影（B 級(jí)），＜5%為瘤頸殘余（C 級(jí)），完全不顯影為完全閉塞（D 級(jí)）。 記錄術(shù)后即刻及術(shù)后3 個(gè)月相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，圖像質(zhì)量評(píng)估用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12 例患者（15 枚動(dòng)脈瘤）共植入12 枚Pipeline Flex。其中10 例順利完成Pipeline Flex 植入術(shù)，支架打開(kāi)良好，貼壁情況好，術(shù)后即刻均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；1 例因瘤體較大，予以輔助彈簧圈不完全栓塞；1 例術(shù)中見(jiàn)少量對(duì)比劑外溢示動(dòng)脈瘤破裂，對(duì)瘤體致密栓塞。 圖像質(zhì)量分析結(jié)果提示，在顯示支架打開(kāi)情況方面， 顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 與二維DSA造影相比顯著占優(yōu)（P=0.007）， 與常規(guī)顱腦XperCT相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)顱腦XperCT與二維DSA 造影相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在顯示支架與瘤體位置方面， 高分辨率XperCT、常規(guī)顱腦XperCT、 二維DSA 造影三者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 在顯示支架與血管貼壁情況方面， 高分辨率XperCT 顯著優(yōu)于二維DSA 造 影（P=0.001）和常規(guī)顱腦XperCT（P=0.003）。（表1、圖1）

表1 二維DSA 造影、常規(guī)顱腦XperCT、顱內(nèi)支架高分辨率XperCT 圖像質(zhì)量評(píng)估 n=12

圖1 一患者Pipeline Flex 治療前后造影圖像

12 例患者獲平均4.7 個(gè)月（3～6 個(gè)月）隨訪。 術(shù)后3 個(gè)月DSA 造影復(fù)查顯示患者OKM 分級(jí)為A級(jí)0 例，B 級(jí)2 例（16.7%），C 級(jí)4 例（33.3%），D 級(jí)6 例（50.0%）；術(shù)后4.7 個(gè)月瘤腔完全栓塞率為50.0%（6/12）。 術(shù)后3 個(gè)月12 例患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的方式。 第2 代Pipeline Flex 配置有安全有效的支架輸入系統(tǒng)，可在支架未放置前進(jìn)行回收，提高術(shù)中支架植入的安全性和準(zhǔn)確性，同時(shí)其表面覆蓋物可減少血栓形成。 研究表明，Pipeline Flex 可有效降低手術(shù)時(shí)間，減少患者受輻射劑量［10］。 Martinez-Galdamez 等［11-12］前瞻性研究顯示Pipeline Flex 植入術(shù)后即刻全部貼壁， 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)重大并發(fā)癥，術(shù)后6、12 個(gè)月動(dòng)脈瘤完全閉塞率分別為76.3%、81.8%。 劉濤等［13］報(bào)道對(duì)21 例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇和眼段動(dòng)脈瘤行Pipeline 植入術(shù)， 術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，動(dòng)脈瘤完全閉塞率為88.9%。 本組12 例患者術(shù)后4.7 個(gè)月動(dòng)脈瘤完全閉塞率為50%， 略低于以往報(bào)道，考慮原因?yàn)殡S訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少，但其趨勢(shì)大致相同。

一項(xiàng)納入27 個(gè)中心共484 枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤meta分析顯示，Pipeline 植入治療后動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期閉塞率為82.7%（295/364，95%CI=77.4%～87.9%）， 仍有17.3%動(dòng)脈瘤未完全閉合； 動(dòng)脈瘤閉塞與支架內(nèi)膜生成相關(guān)， 支架內(nèi)皮化源于相鄰載瘤動(dòng)脈細(xì)胞，因此支架貼壁情況尤為重要［14］。 Rouchaud 等［15］報(bào)道制作41 只家兔顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并行Pipeline 植入治療，結(jié)果表明支架貼壁性對(duì)支架內(nèi)膜生成十分重要， 從而對(duì)動(dòng)脈瘤閉塞率產(chǎn)生影響。 Zhang 等［16］報(bào)道對(duì)58 例患者58 枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤接受Pipeline 植入術(shù)后6.5 個(gè)月隨訪顯示，動(dòng)脈完全瘤閉塞率為70.1%；對(duì)未完全閉合動(dòng)脈瘤行多因素回歸分析顯示，支架貼壁不良（OR=0.03，95%CI=0.00～0.32，P=0.004）為相關(guān)危險(xiǎn)因素。 Philips 顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 具有較高的分辨率，本研究通過(guò)稀釋對(duì)比劑使其在顯示血管的同時(shí)顯示支架結(jié)構(gòu)，可從不同角度顯示支架與血管壁相對(duì)位置、支架貼壁情況；通過(guò)三維重建在消除支架金屬偽影的同時(shí)保留血管和支架的完整結(jié)構(gòu)，立體完整地顯示支架整體情況及其與動(dòng)脈瘤瘤腔的位置關(guān)系（圖1）。 本研究對(duì)比分析結(jié)果顯示高分辨率XperCT 顯示支架打開(kāi)情況、 支架貼壁情況均具有優(yōu)勢(shì)， 尤其是在顯示支架貼壁情況方面，優(yōu)于二維DSA 造影和常規(guī)顱腦XperCT。

綜上所述，Philips 顱內(nèi)支架專用高分辨率XperCT 顯示支架貼壁情況具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，Pipeline Fiex 植入術(shù)后常規(guī)行高分辨率XperCT 有助于及時(shí)提示臨床醫(yī)師， 對(duì)于支架打開(kāi)不良和貼壁不良情況進(jìn)行球囊擴(kuò)張等處理，從而提高術(shù)后動(dòng)脈瘤完全閉塞率，減少不良事件發(fā)生。 本研究納入患者數(shù)較少且隨訪周期較短，具有一定局限性。 應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。