倪 恒， 劉 圣， 趙林波， 賈振宇， 曹月洲， 施海彬

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤5%［1］，其周圍解剖關(guān)系較為復(fù)雜，緊鄰前床突和海綿竇且接近視神經(jīng)，顯微外科治療仍存一定的挑戰(zhàn)性［2-3］。 目前血流導(dǎo)向裝置對該動脈瘤治療有著良好前景，但傳統(tǒng)支架輔助栓塞技術(shù)仍占主導(dǎo)地位［4-7］。既往文獻(xiàn)報道Neuroform 支架廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，可有效提高完全閉塞率，遠(yuǎn)期預(yù)后良好［8-9］。本中心臨床經(jīng)驗(yàn)表明Neuroform EZ 支架治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤有良好的順應(yīng)性和貼壁性，療效顯著。 本研究旨在評估Neuroform EZ 支架治療眼動脈段動脈瘤中遠(yuǎn)期安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015 年4 月至2018 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對170 例患者192 枚頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤采用血管內(nèi)介入治療， 其中104 例患者116 枚眼動脈段動脈瘤接受Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈填塞治療。104 例患者中女80 例（76.9%），男24 例（23.1%），平均年齡（58.5±9.8）歲。 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血16 例， 其中Hunt-Hess 分級Ⅰ級1例，Ⅱ級14 例，Ⅳ級1 例。

根據(jù)Krisht 分型［10］，眼動脈段動脈瘤分為內(nèi)側(cè)型（垂體上動脈動脈瘤和頸動脈窩動脈瘤）、外側(cè)型（床突斜面動脈瘤）、上側(cè)型（真性眼動脈瘤）、下側(cè)型（腹側(cè)動脈瘤）。 根據(jù)未破裂顱內(nèi)動脈瘤國際研究標(biāo)準(zhǔn)分類， 直徑＜10 mm 為小動脈瘤，10～24 mm為大動脈瘤，≥25 mm 為巨大動脈瘤。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA 確診為頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤；②首次接受Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈填塞治療；③臨床和影像學(xué)資料完整；④簽署手術(shù)知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①夾層動脈瘤、梭形動脈瘤及假性眼動脈段動脈瘤；②伴發(fā)腦血管畸形、煙霧病及顱內(nèi)腫瘤等；③存在血管造影和抗血小板聚集治療絕對禁忌證。

1.3 圍手術(shù)期抗血小板聚集治療方案

非急性破裂動脈瘤患者至少在術(shù)前3 d 持續(xù)接受口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）治療。 動脈瘤破裂的急性期患者治療前，應(yīng)立即口服或通過鼻飼管接受抗血小板聚集治療負(fù)荷量（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）。 術(shù)后所有患者口服氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)3 個月，阿司匹林（100 mg/d）持續(xù)1 年。 雙重抗血小板聚集治療1 周后，患者接受血栓彈力圖（TEG）檢測，分析抗血小板聚集藥物靈敏度。若花生四烯酸（AA）抑制率未達(dá)50%， 阿司匹林改為西洛他唑； 二磷酸腺苷（ADP）抑制率未達(dá)30%，氯吡格雷改用替格瑞洛。

1.4 介入治療

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行， 股動脈穿刺置入6 F導(dǎo)管鞘，DSA 造影明確動脈瘤后全身肝素化；6 F導(dǎo)引導(dǎo)管到位， 通過Transend EX 微導(dǎo)絲（美國MicroVention 公司）引導(dǎo)XT-27 支架微導(dǎo)管（美國Stryker 公司）至大腦中動脈遠(yuǎn)端，再將栓塞微導(dǎo)管引入動脈瘤腔內(nèi)； 確認(rèn)到位后，Neuroform EZ 支架（美國Stryker 公司）送至載瘤動脈段，支架釋放位置明確良好后回撤微導(dǎo)管并半釋放支架（semi-jailing技術(shù)），彈簧圈填塞瘤體；即刻復(fù)查造影評估動脈瘤栓塞結(jié)果、分支動脈有無閉塞。

1.5 臨床和影像學(xué)隨訪與預(yù)后評估

術(shù)后6 個月隨訪復(fù)查DSA， 平均（7.6±5.4）個月。 1 年后及之后每2 年復(fù)查CTA/MRA。 根據(jù)Raymond 分級評估造影閉塞效果：Ⅰ級，完全閉塞（動脈瘤瘤頸和瘤體未見對比劑充盈）；Ⅱ級，近全閉塞（瘤頸可見充盈，瘤體未充盈）；Ⅲ級，部分閉塞（瘤體可見對比劑充盈）。 動脈瘤復(fù)發(fā)定義：同一工作角度DSA 上瘤腔顯影面積增加。 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中動脈瘤破裂、血管痙攣、支架急性血栓形成、遲發(fā)性血栓栓塞性事件。 臨床隨訪通過門診或電話進(jìn)行，平均（18.5±11.2）個月。 改良Rankin 量表（mRS）評分評價患者預(yù)后，0～2 分提示預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

共104 例患者116 枚頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤接受治療，其中31 例為多發(fā)動脈瘤。 動脈瘤平均直徑、瘤頸寬分別為（6.1±3.8） mm、（4.2±1.9） mm。上側(cè)動脈瘤36 枚，后側(cè)動脈瘤32 枚，內(nèi)側(cè)動脈瘤41枚，外側(cè)動脈瘤7 枚；小動脈瘤101 枚，大動脈瘤15枚，無巨大型動脈瘤，見表1。 Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞均獲成功（圖1），未見支架明顯移位。術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤達(dá)到完全閉塞60 枚（51.7%），近全閉塞54 枚（46.6%），部分閉塞2 枚（1.7%）；89 例患者93 枚動脈瘤接受造影隨訪平均（7.6±5.4）個月，首次隨訪造影顯示完全閉塞進(jìn)展至86 枚（92.5%），近全閉塞5 枚（5.4%），部分閉塞2 枚（2.1%），見圖2；動脈瘤復(fù)發(fā)3 枚（3.2%），均為大動脈瘤，再次接受彈簧圈填塞治療。96 例（92.3%）患者接受臨床隨訪，其中95 例（99.0%）遠(yuǎn)期預(yù)后良好（mRS 評分0～2 分），除外1 例出院后1 個月發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血。

圖2 患者術(shù)后即刻及首次造影隨訪栓塞效果評估

表1 104 例患者基線資料

圖1 頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈治療影像

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，均為術(shù)后1～3 d 小血栓栓塞事件，經(jīng)靜脈泵替羅非班治療后好轉(zhuǎn)，出院時無相關(guān)臨床癥狀。 術(shù)中均未發(fā)生動脈瘤穿孔、血管痙攣及支架內(nèi)急性血栓形成等事件。 未發(fā)生遠(yuǎn)期死亡事件。

3 討論

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤以往常采用顯微外科夾閉手術(shù)治療， 術(shù)中為更好地顯露動脈瘤瘤頸，需要切除部分前床突等組織，操作過程中易損傷鄰近眼動脈和頸內(nèi)動脈，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［2-3］。近年來血管內(nèi)治療已成為眼動脈段動脈瘤首選治療方式，療效良好［4-5，7］。 頸內(nèi)動脈進(jìn)入顱底段時，其復(fù)雜的彎曲度使得血管內(nèi)治療充滿挑戰(zhàn)。 閉環(huán)支架如Enterprise 支架較難實(shí)現(xiàn)滿意的貼壁， 編織支架因這一節(jié)段彎曲度而難以充分?jǐn)U張，可能導(dǎo)致早期并發(fā)癥和支架內(nèi)再狹窄。 Neuroform EZ 支架與上述2 種支架相比為開環(huán)設(shè)計， 在彎曲動脈段具有良好的順應(yīng)性和貼壁性。

既往研究表明，眼動脈段動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)后即刻、 首次DSA 隨訪時完全閉塞率分別為9.5%～86.6%、54.0%～87.8%［4，11-13］， 本研究結(jié)果則分別為51.7%、92.5%。 本研究隨訪時完全閉塞率較高，可能是由于Neuroform EZ 支架可充分覆蓋動脈瘤瘤頸， 其柵欄效應(yīng)為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生提供支撐作用，最終使瘤頸達(dá)到解剖學(xué)愈合。 文獻(xiàn)報道眼動脈段動脈瘤復(fù)發(fā)率為5.0%～23.1%［4，11-13］。 本組平均7.6 個月DSA 隨訪期內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)率僅為3.2%， 均為大動脈瘤，經(jīng)評估后再次予以彈簧圈填塞治療后達(dá)到完全閉塞。 相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)眼動脈段動脈瘤復(fù)發(fā)與動脈瘤大小和位置有關(guān)［14］。 本組低復(fù)發(fā)率除了Neuroform EZ 支架所起的良好作用外，也可能與該部位大動脈瘤比例低相關(guān)。

Neuroform EZ 支架與閉環(huán)支架或編織支架不同，屬不可回收支架。 一旦支架釋放位置不正確，就很難再調(diào)整， 這需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師進(jìn)行操作。本研究中Neuroform EZ 支架植入術(shù)成功率為100%，所有支架放置平穩(wěn)，無明顯移位。既往文獻(xiàn)報道支架輔助彈簧圈治療眼動脈段動脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%～15.4%，死亡率為0［4，11-13］。本研究手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，死亡率為0，與文獻(xiàn)結(jié)果相似。 3 例患者術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)短暫缺血并發(fā)癥，考慮為小血栓栓塞事件， 予以糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 血小板抑制劑靜脈用藥后好轉(zhuǎn)。 值得一提的是，血流導(dǎo)向裝置治療眼動脈段動脈瘤可引起視覺相關(guān)并發(fā)癥，然而Neuroform EZ 支架釋放并不影響眼動脈供血，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眼動脈分支閉塞，術(shù)后及隨訪期間患者未發(fā)生明顯視力受損。

支架內(nèi)再狹窄是頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤介入栓塞術(shù)遠(yuǎn)期隨訪中值得關(guān)注的并發(fā)癥。 以往研究發(fā)現(xiàn)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪期遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為1.3%～7.8%［15-17］。 這與支架擴(kuò)張不足、釋放欠佳及釋放后血管內(nèi)皮表面炎癥發(fā)生和細(xì)胞增殖有關(guān)。 本研究隨訪期未觀察到明顯遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄，可能與Neuroform EZ 支架良好的順應(yīng)性及患者均規(guī)律接受抗血小板聚集治療有關(guān)。

本研究存在一定局限性：基于單中心設(shè)計的回顧性研究，可能存在選擇偏倚；未與接受其他支架治療的效果進(jìn)行對比分析。 后期擴(kuò)增樣本量后可行不同支架療效對比。

總之，Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤安全有效，中遠(yuǎn)期隨訪中可提供更穩(wěn)定的閉塞率，且未見支架內(nèi)再狹窄。 大動脈瘤（＞10 mm）支架輔助栓塞復(fù)發(fā)率較高，可考慮血流導(dǎo)向裝置治療。