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Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤中遠(yuǎn)期安全性和有效性分析

2021-09-26 04:12:52趙林波賈振宇曹月洲施海彬
介入放射學(xué)雜志 2021年6期
關(guān)鍵詞:彈簧圈栓塞造影

倪 恒, 劉 圣, 趙林波, 賈振宇, 曹月洲, 施海彬

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤5%[1],其周圍解剖關(guān)系較為復(fù)雜,緊鄰前床突和海綿竇且接近視神經(jīng),顯微外科治療仍存一定的挑戰(zhàn)性[2-3]。 目前血流導(dǎo)向裝置對該動脈瘤治療有著良好前景,但傳統(tǒng)支架輔助栓塞技術(shù)仍占主導(dǎo)地位[4-7]。既往文獻(xiàn)報道Neuroform 支架廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤,可有效提高完全閉塞率,遠(yuǎn)期預(yù)后良好[8-9]。本中心臨床經(jīng)驗(yàn)表明Neuroform EZ 支架治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤有良好的順應(yīng)性和貼壁性,療效顯著。 本研究旨在評估Neuroform EZ 支架治療眼動脈段動脈瘤中遠(yuǎn)期安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015 年4 月至2018 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對170 例患者192 枚頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤采用血管內(nèi)介入治療, 其中104 例患者116 枚眼動脈段動脈瘤接受Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈填塞治療。104 例患者中女80 例(76.9%),男24 例(23.1%),平均年齡(58.5±9.8)歲。 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血16 例, 其中Hunt-Hess 分級Ⅰ級1例,Ⅱ級14 例,Ⅳ級1 例。

根據(jù)Krisht 分型[10],眼動脈段動脈瘤分為內(nèi)側(cè)型(垂體上動脈動脈瘤和頸動脈窩動脈瘤)、外側(cè)型(床突斜面動脈瘤)、上側(cè)型(真性眼動脈瘤)、下側(cè)型(腹側(cè)動脈瘤)。 根據(jù)未破裂顱內(nèi)動脈瘤國際研究標(biāo)準(zhǔn)分類, 直徑<10 mm 為小動脈瘤,10~24 mm為大動脈瘤,≥25 mm 為巨大動脈瘤。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①DSA 確診為頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤;②首次接受Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈填塞治療;③臨床和影像學(xué)資料完整;④簽署手術(shù)知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn):①夾層動脈瘤、梭形動脈瘤及假性眼動脈段動脈瘤;②伴發(fā)腦血管畸形、煙霧病及顱內(nèi)腫瘤等;③存在血管造影和抗血小板聚集治療絕對禁忌證。

1.3 圍手術(shù)期抗血小板聚集治療方案

非急性破裂動脈瘤患者至少在術(shù)前3 d 持續(xù)接受口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)治療。 動脈瘤破裂的急性期患者治療前,應(yīng)立即口服或通過鼻飼管接受抗血小板聚集治療負(fù)荷量(阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg)。 術(shù)后所有患者口服氯吡格雷(75 mg/d)持續(xù)3 個月,阿司匹林(100 mg/d)持續(xù)1 年。 雙重抗血小板聚集治療1 周后,患者接受血栓彈力圖(TEG)檢測,分析抗血小板聚集藥物靈敏度。若花生四烯酸(AA)抑制率未達(dá)50%, 阿司匹林改為西洛他唑; 二磷酸腺苷(ADP)抑制率未達(dá)30%,氯吡格雷改用替格瑞洛。

1.4 介入治療

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行, 股動脈穿刺置入6 F導(dǎo)管鞘,DSA 造影明確動脈瘤后全身肝素化;6 F導(dǎo)引導(dǎo)管到位, 通過Transend EX 微導(dǎo)絲(美國MicroVention 公司)引導(dǎo)XT-27 支架微導(dǎo)管(美國Stryker 公司)至大腦中動脈遠(yuǎn)端,再將栓塞微導(dǎo)管引入動脈瘤腔內(nèi); 確認(rèn)到位后,Neuroform EZ 支架(美國Stryker 公司)送至載瘤動脈段,支架釋放位置明確良好后回撤微導(dǎo)管并半釋放支架(semi-jailing技術(shù)),彈簧圈填塞瘤體;即刻復(fù)查造影評估動脈瘤栓塞結(jié)果、分支動脈有無閉塞。

1.5 臨床和影像學(xué)隨訪與預(yù)后評估

術(shù)后6 個月隨訪復(fù)查DSA, 平均(7.6±5.4)個月。 1 年后及之后每2 年復(fù)查CTA/MRA。 根據(jù)Raymond 分級評估造影閉塞效果:Ⅰ級,完全閉塞(動脈瘤瘤頸和瘤體未見對比劑充盈);Ⅱ級,近全閉塞(瘤頸可見充盈,瘤體未充盈);Ⅲ級,部分閉塞(瘤體可見對比劑充盈)。 動脈瘤復(fù)發(fā)定義:同一工作角度DSA 上瘤腔顯影面積增加。 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥:術(shù)中動脈瘤破裂、血管痙攣、支架急性血栓形成、遲發(fā)性血栓栓塞性事件。 臨床隨訪通過門診或電話進(jìn)行,平均(18.5±11.2)個月。 改良Rankin 量表(mRS)評分評價患者預(yù)后,0~2 分提示預(yù)后良好,3~6 分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

共104 例患者116 枚頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤接受治療,其中31 例為多發(fā)動脈瘤。 動脈瘤平均直徑、瘤頸寬分別為(6.1±3.8) mm、(4.2±1.9) mm。上側(cè)動脈瘤36 枚,后側(cè)動脈瘤32 枚,內(nèi)側(cè)動脈瘤41枚,外側(cè)動脈瘤7 枚;小動脈瘤101 枚,大動脈瘤15枚,無巨大型動脈瘤,見表1。 Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞均獲成功(圖1),未見支架明顯移位。術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤達(dá)到完全閉塞60 枚(51.7%),近全閉塞54 枚(46.6%),部分閉塞2 枚(1.7%);89 例患者93 枚動脈瘤接受造影隨訪平均(7.6±5.4)個月,首次隨訪造影顯示完全閉塞進(jìn)展至86 枚(92.5%),近全閉塞5 枚(5.4%),部分閉塞2 枚(2.1%),見圖2;動脈瘤復(fù)發(fā)3 枚(3.2%),均為大動脈瘤,再次接受彈簧圈填塞治療。96 例(92.3%)患者接受臨床隨訪,其中95 例(99.0%)遠(yuǎn)期預(yù)后良好(mRS 評分0~2 分),除外1 例出院后1 個月發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血。

圖2 患者術(shù)后即刻及首次造影隨訪栓塞效果評估

表1 104 例患者基線資料

圖1 頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈治療影像

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%,均為術(shù)后1~3 d 小血栓栓塞事件,經(jīng)靜脈泵替羅非班治療后好轉(zhuǎn),出院時無相關(guān)臨床癥狀。 術(shù)中均未發(fā)生動脈瘤穿孔、血管痙攣及支架內(nèi)急性血栓形成等事件。 未發(fā)生遠(yuǎn)期死亡事件。

3 討論

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤以往常采用顯微外科夾閉手術(shù)治療, 術(shù)中為更好地顯露動脈瘤瘤頸,需要切除部分前床突等組織,操作過程中易損傷鄰近眼動脈和頸內(nèi)動脈,并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[2-3]。近年來血管內(nèi)治療已成為眼動脈段動脈瘤首選治療方式,療效良好[4-5,7]。 頸內(nèi)動脈進(jìn)入顱底段時,其復(fù)雜的彎曲度使得血管內(nèi)治療充滿挑戰(zhàn)。 閉環(huán)支架如Enterprise 支架較難實(shí)現(xiàn)滿意的貼壁, 編織支架因這一節(jié)段彎曲度而難以充分?jǐn)U張,可能導(dǎo)致早期并發(fā)癥和支架內(nèi)再狹窄。 Neuroform EZ 支架與上述2 種支架相比為開環(huán)設(shè)計, 在彎曲動脈段具有良好的順應(yīng)性和貼壁性。

既往研究表明,眼動脈段動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)后即刻、 首次DSA 隨訪時完全閉塞率分別為9.5%~86.6%、54.0%~87.8%[4,11-13], 本研究結(jié)果則分別為51.7%、92.5%。 本研究隨訪時完全閉塞率較高,可能是由于Neuroform EZ 支架可充分覆蓋動脈瘤瘤頸, 其柵欄效應(yīng)為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生提供支撐作用,最終使瘤頸達(dá)到解剖學(xué)愈合。 文獻(xiàn)報道眼動脈段動脈瘤復(fù)發(fā)率為5.0%~23.1%[4,11-13]。 本組平均7.6 個月DSA 隨訪期內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)率僅為3.2%, 均為大動脈瘤,經(jīng)評估后再次予以彈簧圈填塞治療后達(dá)到完全閉塞。 相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)眼動脈段動脈瘤復(fù)發(fā)與動脈瘤大小和位置有關(guān)[14]。 本組低復(fù)發(fā)率除了Neuroform EZ 支架所起的良好作用外,也可能與該部位大動脈瘤比例低相關(guān)。

Neuroform EZ 支架與閉環(huán)支架或編織支架不同,屬不可回收支架。 一旦支架釋放位置不正確,就很難再調(diào)整, 這需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師進(jìn)行操作。本研究中Neuroform EZ 支架植入術(shù)成功率為100%,所有支架放置平穩(wěn),無明顯移位。既往文獻(xiàn)報道支架輔助彈簧圈治療眼動脈段動脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%~15.4%,死亡率為0[4,11-13]。本研究手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%,死亡率為0,與文獻(xiàn)結(jié)果相似。 3 例患者術(shù)后1~3 d 出現(xiàn)短暫缺血并發(fā)癥,考慮為小血栓栓塞事件, 予以糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 血小板抑制劑靜脈用藥后好轉(zhuǎn)。 值得一提的是,血流導(dǎo)向裝置治療眼動脈段動脈瘤可引起視覺相關(guān)并發(fā)癥,然而Neuroform EZ 支架釋放并不影響眼動脈供血,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眼動脈分支閉塞,術(shù)后及隨訪期間患者未發(fā)生明顯視力受損。

支架內(nèi)再狹窄是頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤介入栓塞術(shù)遠(yuǎn)期隨訪中值得關(guān)注的并發(fā)癥。 以往研究發(fā)現(xiàn)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪期遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為1.3%~7.8%[15-17]。 這與支架擴(kuò)張不足、釋放欠佳及釋放后血管內(nèi)皮表面炎癥發(fā)生和細(xì)胞增殖有關(guān)。 本研究隨訪期未觀察到明顯遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄,可能與Neuroform EZ 支架良好的順應(yīng)性及患者均規(guī)律接受抗血小板聚集治療有關(guān)。

本研究存在一定局限性:基于單中心設(shè)計的回顧性研究,可能存在選擇偏倚;未與接受其他支架治療的效果進(jìn)行對比分析。 后期擴(kuò)增樣本量后可行不同支架療效對比。

總之,Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤安全有效,中遠(yuǎn)期隨訪中可提供更穩(wěn)定的閉塞率,且未見支架內(nèi)再狹窄。 大動脈瘤(>10 mm)支架輔助栓塞復(fù)發(fā)率較高,可考慮血流導(dǎo)向裝置治療。

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