楊明暉 張榮峰

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內科，遼寧大連 116011

心房顫動介導的心肌?。╝trial fibrillation-mediated cardiomyopathy，AMC）是由Qin 等[1]提出的一種心力衰竭類型，主要指心房顫動是導致心力衰竭或使原有心力衰竭惡化的唯一病因，且心房顫動恢復竇律或控制室率后心功能迅速恢復。AMC 可以發(fā)生不可逆的心房和心室的重構，因此及時診斷和干預對優(yōu)化臨床結果至關重要。與藥物治療相比，心房顫動消融可能改善AMC 患者的遠期預后。在心房顫動消融成功后，有較多患者左心室功能恢復。盡管目前對于AMC 的研究取得了一些進展，但本研究對AMC 的流行病學、機制、診斷、管理策略和預后等方面仍然存在較多不足。對于無法耐受藥物及射頻消融治療的AMC 患者目前亦缺乏臨床治療經驗。2019 年4 月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治1 例老年男性患者，因AMC 間斷應用胺碘酮，轉為竇性心律后心力衰竭可得到控制，但之后因胺碘酮副作用致肺間質纖維化，故停用胺碘酮，且患者心房纖維化重，行導管消融成功率低，風險大。房室結消融可實現心房顫動合并心力衰竭患者的室率控制，希氏束起搏是通過傳導束起搏，是真正意義上生理性起搏，多項研究顯示[2-5]希氏束起搏可維持和恢復心臟電和機械同步性，尤其希氏束遠端起搏能夠獲得理想的起搏參數。故我院對患者進行了房室結消融聯合希氏束遠端起搏治療后，術后隨訪心力衰竭明顯改善。本文就該項治療技術在無法行導管消融治療的AMC 中的應用體會進行報道分析及文獻復習。

1 病例資料

患者男性，73 歲，因“反復胸悶、氣短10 年，加重半月”于2019 年4 月就診于我院。既往否認高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病等基礎疾?。唤渚? 年；否認吸煙史。2009 年出現活動后胸悶氣短，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，于我院查心電圖提示心房顫動。心臟超聲：左室內徑（left ventricular diameter，LV）54 mm，左房內徑（left atrial diameter，LA）45 mm，右室內徑（right ventricular diameter，RV）28 mm，二尖瓣輕中度反流，射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）28%。予以華法林抗凝，β 受體阻滯劑控制心室率，癥狀改善后出院。2013 年前因呼吸困難加重再次入院，心電圖提示仍為心房顫動，予胺碘酮轉為竇性心律后心衰癥狀明顯改善。復查心臟超聲：LV 52 mm，LA 4 mm，RV 2 mm，二尖瓣輕度反流，LVEF 45%。此后患者間斷服用胺碘酮維持竇性心律，但心房顫動仍間斷發(fā)作。2015 年行肺CT 提示肺間質纖維化，并遵醫(yī)囑停用胺碘酮治療。2019 年4 月活動后出現呼吸困難伴雙下肢水腫入住我院心律失常診療中心。入院查體：T 36℃，P 100 次/min，R 20 次/min，BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。半臥位，無頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音。心界向左擴大，心率120 次/min，律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。動態(tài)心電圖：全程心房顫動，總心搏數103 627 次，最快心率155 次/min，最慢心率47 次/min。心臟超聲：LV 53 mm，LA 46 mm，RV 28 mm，二尖瓣輕中度反流，LVEF 29%。肺CT：雙肺間質纖維化、肺氣腫、肺大泡（圖1）。

圖1 患者入院時肺CT

心臟超聲：LA 46 mm，LV 53 mm，RV 28 mm，LVEF 29%。該病例節(jié)律控制能夠改善患者心臟功能，但患者心房顫動病史較長、左房重構明顯、肺間質纖維化程度重，且后續(xù)無法應用維持竇律藥物，導管消融成功率較低，故具備房室結消融聯合生理性起搏的適應癥[6-7]。治療過程：入院后予達比加群110 mg bid，抗凝；比索洛爾5 mg qd，控制心室率；培哚普利2 mg qd改善心肌重構；呋塞米40 mg bid 及螺內酯20 mg qd，利尿；硝酸異山梨酯泵入擴血管，減輕心臟負荷；地高辛0.25 mg qd，強心等治療。在完善相關檢查，除外手術禁忌后行房室結消融聯合希氏束遠端起搏術，術中經腋靜脈穿刺后植入右心室導線至右心室低位間隔部并連接臨時起搏備用。移動鞘管（C315HIS，美國美敦力公司）接近三尖瓣環(huán)進行標測尋找到希氏束，主動固定導線（3830，美國美敦力公司）由近至遠標記希氏束電位。見圖2。

圖2 希氏束電位及標測

希氏束遠端奪獲希氏束QRS 更窄，于希氏束遠端固定電極，希氏束奪獲閾值1 V/0.4 ms，阻抗800 Ω，感知8 mV。參數滿意。以3830 電極為參照，經右股靜脈標記希氏束到近端，略微再向房側回撤消融房室結，見圖3。術前及術后心電圖，見圖4。

圖3 房室結消融三維與二維圖像

圖4 住院心電圖

隨訪：術后1、3、6 個月隨訪，患者無夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動耐量顯著改善，心臟超聲指標顯著改善，見表1。

表1 術前、術后隨訪患者心臟超聲結果

2 討論

AMC 是心力衰竭的一個重要的可逆病因，但在目前的臨床實踐中，對AMC 的診斷及認識仍不足。在AMC 中，心房顫動被認為是心功能不全的唯一原因，或使原有心肌病或心力衰竭患者的心功能不全加重。有學者[8-10]研究發(fā)現，導管消融術后，58%～76%的心力衰竭患者心功能恢復正常，提示AMC 在心房顫動合并心力衰竭患者中比例不低，應予以引起重視。其病理生理機制目前尚不明確，快速心室率被認為是AMC 的主要原因之一，但一項研究[11]顯示在67 例行心房顫動導管消融的心力衰竭患者中，僅有22%的患者靜息心室率＞100 次/min，然而卻有75%的患者心功能恢復正常。AMC 在臨床上可能并不少見，該患者有長期大量飲酒史，符合酒精性心肌病的診斷，但該患者戒酒7 年，心功能并未改善，且逐年惡化，但應用胺碘酮轉為竇性心律后心功能能夠恢復，后因不能耐受胺碘酮副作用及心房纖維化重，不宜行導管消融等原因，故行房室結消融聯合希氏束起搏后心功能迅速恢復，且隨訪6 個月心功能均正常，提示AMC 是導致該患者心功能惡化的主要原因。因此，臨床上合并心房顫動的不明原因心力衰竭的患者應考慮心房顫動介導心肌病的可能。

AMC的治療與常規(guī)心力衰竭的治療有所不同，從AMC 病例生理機制看，節(jié)律控制應是首選的治療方案，導管消融是心房顫動維持竇律的有效方案之一。CASTLE-AF[12]是一項評估導管消融與藥物治療對心房顫動合并心力衰竭遠期預后影響的隨機對照試驗，研究中納入363 例患者（LVEF＜35%），隨機分配到藥物治療組和導管消融組。隨訪5 年，導管消融組的全因死亡率和心力衰竭再住院率組成的復合終點事件，較藥物治療組下降16%，然而心房顫動合并心力衰竭的導管消融治療仍然面臨挑戰(zhàn)，如成功率、消融策略、并發(fā)癥等問題。在心力衰竭患者中，胺碘酮是節(jié)律控制的主要藥物，AF-CHF 研究中節(jié)律控制組胺碘酮應用比例高達82%，但與室率控制組相比心力衰竭患者臨床預后并未改善，且胺碘酮的副作用在應用中仍需重視。該患者在間斷服用胺碘酮2 年后，出現嚴重的肺間質纖維化。除節(jié)律控制外，室率控制亦應作為AMC 一線治療方案，但Mulder 等[13]研究顯示，在心房顫動合并心衰患者中，嚴格室率控制并未改善心衰患者預后。β 受體阻滯劑是AMC 患者應用最廣泛的室率控制藥物，而一項薈萃分析納入了11 個隨機對照實驗研究[14]，結果發(fā)現β 受體阻滯劑雖然可降低竇性心律合并心力衰竭患者死亡率（HR=0.73，95%CI：0.67～0.79，P ＜0.001），但并未降低心房顫動合并心力衰竭患者的死亡率（HR=0.96，95%CI：0.81～1.12，P=0.58）。鈣離子拮抗劑在HFrEF 患者中應用受到限制，地高辛被證實增加心房顫動患者死亡率。因此，藥物在AMC 患者室率控制的價值仍需探討。臨床上對于AMC 患者采取何種治療方案，應根據具體病例情況具體分析。希氏束由特殊的心肌細胞組成，該心肌細胞從房室結延伸到膜狀室間隔，是最生理性的起搏方式[15]。為了能夠規(guī)范希氏束起搏的臨床應用及研究，國際希氏束工作專家組發(fā)布了永久希氏束起搏的專家共識，其中提出希氏束起搏的定義，包括選擇性和非選擇性希氏束起搏，共識中推薦非選擇性希氏束起搏，因局部心肌奪獲可用于自身備用，安全性更高[16]。目前推薦希氏束起搏適用于持續(xù)性心房顫動伴心力衰竭需房室結消融，心室起搏支持的患者；房室傳導阻滯希氏束以下傳導功能保留的患者；病態(tài)竇房結綜合征伴有長PR 間期，需行心室起搏的患者等[7,17]。由我國專家提出的希浦系統起搏中國專家共識即將發(fā)布。該例患者心力衰竭程度較重，心房顫動持續(xù)時間較長，心房纖維化較重，胺碘酮所致的肺間質纖維化等因素導致行心房顫動導管消融成功率較低，且患者耐受性差，風險較大，但該患者有效節(jié)律控制可能使患者心功能獲益。多項研究[7,18-22]證實房室結消融聯合希氏束起搏能夠改善心房顫動合并心力衰竭患者心臟功能，希氏束起搏的成功率85.0%～96.2%。該患者行房室結消融聯合希氏束起搏后心功能恢復正常，并盡可能做到房室結消融而避免損傷希氏束。房室結消融成功的標準為完全性房室傳導阻滯伴穩(wěn)定的交界區(qū)逸搏心率[21]。一般在右側消融達到完全性房室傳導阻滯的成功率為95%～97%，房室結消融并發(fā)癥的發(fā)生率為3.2%，必要時術前放置臨時起搏器，給予高頻率起搏[24-25]。因此對于藥物治療無效、反復消融失敗、預期再次消融成功率不高、高齡的快心室率心房顫動伴心力衰竭患者，房室結消融+希浦系統起搏應是較好的治療選擇，房室結消融聯合希氏束起搏有望成為治療AMC 的主要策略之一，其遠期治療價值仍需觀察。未來仍需要設計大型、前瞻性、隨機對照試驗來進一步證實。