1.成都市第二人民醫(yī)院急診科(四川 成都 610017)

2.成都市第二人民醫(yī)院影像科(四川 成都 610017)

唐 勇1,* 王遠(yuǎn)軍2

腦血管疾病是目前我國老年人致殘、致死的重要原因[1]。其中最常見的為急性腦梗死，當(dāng)腦部存在血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)缺血、缺氧，會(huì)導(dǎo)致腦組織局部缺血性華子或腦軟化的現(xiàn)象[2]。急性腦梗死患者在患病后會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、心理壓力及認(rèn)知障礙，但大部分患者臨床癥狀輕微，容易被忽略[3]。早期的正確診斷是臨床早期治療的重要依據(jù)。CT灌注成像對(duì)血管內(nèi)結(jié)構(gòu)和一些血液流動(dòng)能清晰地顯示，在早期的診斷中有一定的優(yōu)勢(shì)存在。因此本文對(duì)急性腦梗死早期診斷、治療中CT腦灌注成像定量分析的作用，以及臨床價(jià)值進(jìn)行探討研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在2018年6月至2019年6月本院收治的急性腦梗死90例患者的臨床資料。男、女患者分別為各53、47例，年齡45～76歲，平均年齡(53.45±7.11)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：意識(shí)障礙15例，頭痛、頭暈21例，偏癱36例，視物模糊13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者簽署知情同意書，并會(huì)積極配合本研究；都符合“中國急性缺血性卒中治療指南2010”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均在癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)進(jìn)行腦灌注成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料或影像學(xué)資料不完整者；有其他惡性腫瘤者；近期有重大手術(shù)史；有碘試劑過敏史者；嚴(yán)重腎功能不全者；有腦出血和小腦梗死者。

1.2 CT檢查方法儀器：西門子量子雙源CT進(jìn)行掃描，掃描前叮囑患者頭部不能隨意晃動(dòng)。患者平躺于掃描床，選取仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓150kV，管電流200mA，掃描層厚為0.5cm，間距為0.4cm。掃描部位：選取相應(yīng)的頭部序列進(jìn)行掃描，掃描范圍為整個(gè)頭部。掃描完成后使用高壓注射器進(jìn)行碘注射，實(shí)行腦灌注成像掃描。在腦血管內(nèi)對(duì)比劑到峰值后連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。灌注成像參數(shù)：管電壓150kV，管電流200mAs，層厚5mm，間距5mm。數(shù)據(jù)分析處理：使用專門軟件進(jìn)行對(duì)患者CT圖像進(jìn)行分析，包括CT平掃、增強(qiáng)、灌注后圖像分析。觀察梗死部位及大小情況，并比較缺血半暗帶區(qū)、梗死區(qū)以及健側(cè)區(qū)CT檢查的值。梗死大小情況判定指標(biāo)：1)腔隙性梗死，梗死面積(≤1.5cm)；2)小梗死，梗死面積(≥1.5cm，≤3.0cm)；3)中度梗死，梗死面積小于一個(gè)腦葉(>5cm)。CT值：工作站所處理的腦血流量(CBF)、平均通過時(shí)間(MTT)、缺血半暗帶區(qū)及健側(cè)區(qū)、腦梗死區(qū)血容量(CBV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 梗死病灶部位及大小情況90例患者CT檢查中發(fā)現(xiàn)，病灶部位分別為頂葉9例，枕葉12例，顳葉17例，額葉 23例，基地核29例。病灶大?。呵幌缎怨Ｋ?5例，小梗死29例，中度梗死36例。

2.2 CT檢查不同部位指標(biāo)比較缺血半暗帶區(qū)、健側(cè)區(qū)、梗死區(qū)三者之間CBV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，健側(cè)區(qū)、腦梗區(qū)兩者CBV比較無差異(P>0.05)。缺血半暗帶區(qū)、健側(cè)區(qū)、梗死區(qū)三者之間CBF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，健側(cè)區(qū)明顯高于缺血區(qū)和腦梗區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。缺血半暗帶區(qū)、健側(cè)區(qū)、梗死區(qū)三者之間MTT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，健側(cè)區(qū)低于缺血半暗帶區(qū)和腦梗死區(qū)，腦梗死區(qū)高于缺血半暗帶區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 CT檢查不同部位指標(biāo)比較()

表1 CT檢查不同部位指標(biāo)比較()

注：a表示與健側(cè)組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；?表示與缺血半暗帶區(qū)組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 CT圖像表現(xiàn)在CT圖像上，急性腦梗死可表現(xiàn)為低密度灶(圖1)。患者較大面積梗死，則會(huì)一側(cè)腦組織向同側(cè)或?qū)?cè)偏移。腦梗死后的滲血、血腫在梗塞的基礎(chǔ)上表現(xiàn)混雜，呈較大的團(tuán)塊樣的高密度病灶(圖2)。超急性期可見白色較亮線樣變化，提示大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重血栓。其他變化包括一側(cè)腦組織較飽滿，腦溝、腦回變淺，病變區(qū)顏色變淺(圖3)，可見皮質(zhì)和髓質(zhì)交界不清楚。增強(qiáng)后掃描表現(xiàn)：腦回狀強(qiáng)化。灌注成像表現(xiàn)：CBF下降，局部星形細(xì)胞足板腫脹出現(xiàn)是由于局部缺血造成，局部微血管被壓迫狀況也會(huì)隨之出現(xiàn)。TTP、MTT延長(zhǎng)，rCBF下降，rCBV正常或有輕度下降。

圖1 CT圖像可見大片狀稍低密度影，邊界不清。圖2 CT圖像可見高密度病灶。圖3 CT圖像顯示患者外側(cè)裂池變淺。

3 討 論

高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等是導(dǎo)致急性腦梗死的常見危險(xiǎn)因素[5]。急性腦梗死患者發(fā)病前多伴有頭痛、頭暈、四肢麻木等，有一部分患者出現(xiàn)急性腦梗死前有TIA史，患者意識(shí)為清醒，無明顯生命體征改變，所出現(xiàn)病情嚴(yán)重程度影響患者神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)，如偏癱、失語、頭暈、頭痛等為常見表現(xiàn)[6]。腦組織對(duì)于缺血、缺氧極為敏感，一旦出現(xiàn)梗死狀況，就要進(jìn)行及時(shí)治療，缺血半暗帶區(qū)是可以進(jìn)行救治的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療可挽救腦組織不可逆的損傷。影像學(xué)檢查是目前臨床診斷急性腦梗死常用的診斷方法，其對(duì)于腦梗死的部位、大小及病灶區(qū)血管的分布情況都能直觀地顯示出來，對(duì)于早期治療方法選擇、手術(shù)病人的術(shù)中指導(dǎo)及預(yù)后都有著重大意義[7-8]。

常規(guī)進(jìn)行顱腦CT檢查，主要用于早期的腦出血排查，但對(duì)多數(shù)在24h內(nèi)CT不顯示密度變化，對(duì)有些病灶容易漏診[9]。MRI檢查中急性腦梗死的成像準(zhǔn)確度、清晰度比較高，但是早期診斷中，細(xì)胞毒性水腫對(duì)于MRI診斷早期急性腦梗死影響較大，會(huì)出現(xiàn)假陰性的情況，且成檢查限制較多、成本較高，不及CT灌注檢查有臨床優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)在CT灌注成像可使用續(xù)動(dòng)態(tài)掃描對(duì)病灶部位進(jìn)行檢測(cè)，能獲得病灶部位的層面像素時(shí)間密度曲線，再將通過數(shù)字模型處理得到患者的腦血流量(CBF)、平均通過時(shí)間(MTT)、血容量(CBV)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及灌注圖像表現(xiàn)觀察患者缺血程度、位置及范圍等血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)于缺血半暗帶的存在也能及時(shí)顯示，對(duì)早期臨床治療有指導(dǎo)意義[10-12]。急性腦梗死患者在供血?jiǎng)用}有閉塞或狹窄出現(xiàn)后，會(huì)出現(xiàn)周圍側(cè)支循環(huán)進(jìn)行代償，以此來使腦組織保持在低代謝水平，而由側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，血流回程路線會(huì)變長(zhǎng)，血流緩慢，在CT灌注中發(fā)現(xiàn)MTT出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)特點(diǎn)[13]。而缺血半暗帶在臨床為可挽救組織，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)進(jìn)行治療，能避免患者腦組織出現(xiàn)不可逆損傷。在本研究中腦梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)MTT高于健側(cè)區(qū)，腦梗死區(qū)高于缺血半暗帶區(qū)。而缺血半暗帶區(qū)CBV值是高于健側(cè)區(qū)和腦梗死區(qū)的；缺血半暗帶區(qū)和腦梗死區(qū)CBF值較健側(cè)區(qū)低。三組間CT值比較有明顯差異存在(P<0.05)，提示為三區(qū)的區(qū)分提高了診斷依據(jù)。此外對(duì)進(jìn)行了溶栓治療后的患者做CT灌注成像，對(duì)其血流數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，對(duì)梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)定量分析，可反映患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)患者治療及預(yù)后情況提供參考[14]。如果只進(jìn)行單獨(dú)的CT檢查可能不能滿足臨床需求。在MRI中的CBV和ADC能對(duì)患者梗死部位、梗死程度以及其病理性改變清楚地顯示，再結(jié)合CT灌注應(yīng)用所提供信息更能反映患者病灶情況。

綜上所述，CT灌注成像能直觀顯示梗死部位病灶大小、位置及缺血半暗帶，并能通過區(qū)分患者腦組織灌注健側(cè)區(qū)、缺血半暗帶區(qū)、腦梗死區(qū)，為早期臨床對(duì)患者是否進(jìn)行溶栓治療以及手術(shù)治療方案提供依據(jù)，有效降低死亡率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量。