1.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河北 滄州 062552)

2.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)外科(河北 滄州 062552)

崔 松1 李宗輝1,* 王 真1 畢艷華2 劉秋成2

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床上較為常見的一種腦血液循環(huán)系統(tǒng)障礙性疾病，具有較高的致殘率和致死率，其預(yù)后較差，容易引發(fā)血管性癡呆，是導(dǎo)致人類死亡的第三大病因[1]。目前對(duì)ACI的分型有4種，分別為全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死以及腔隙性梗死。由于供血區(qū)域的不同，前循環(huán)梗死患者的病情相對(duì)輕于后循環(huán)梗死患者[2]。動(dòng)脈取栓術(shù)是臨床上較為常用的治療ACI的方法，主要目的是恢復(fù)缺血性半月帶的供血，防止其進(jìn)一步壞死[3]。由于ACI發(fā)病后缺血部位的壞死會(huì)經(jīng)歷一系列進(jìn)程，因此存在一個(gè)最佳治療時(shí)間，也被稱為“時(shí)間窗”，發(fā)病后6～8h是學(xué)術(shù)界廣泛接受的一個(gè)最佳時(shí)間窗[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)有的成像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)ACI患者病變區(qū)域位置、大小、代謝活力等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，因此在影像成像指導(dǎo)下進(jìn)行超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓的治療及預(yù)后效果成為了目前的研究熱點(diǎn)[5]。本研究通過對(duì)比MRI指導(dǎo)下動(dòng)脈取栓以及常規(guī)治療患者的神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知功能變化及超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平變化，以期為輕中度前循環(huán)ACI患者超時(shí)間窗治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2019年12月期間收治的94例輕中度前循環(huán)急性腦梗死患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為常規(guī)治療組(n=45)和動(dòng)脈取栓組(n=49)。常規(guī)治療組中男性25例，女性20例，年齡51～76歲，平均年齡(63.8±5.1)歲，合并高血壓16例，高脂血癥21例，糖尿病18例，發(fā)病時(shí)間8～18h，平均發(fā)病時(shí)間(12.43±2.06)h；動(dòng)脈取栓組中男性27例，女性22例，年齡53～78歲，平均年齡(65.1±5.8)歲，合并高血壓18例，高脂血癥23例，糖尿病20例，發(fā)病時(shí)間8～19h，平均發(fā)病時(shí)間(12.16±2.38)h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI檢查確診；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在6～24h以內(nèi)；NIHSS評(píng)分≤15分；ASPECT評(píng)分>6分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性出血、凝血功能異常者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；昏迷、癲癇史、中樞神經(jīng)損傷史；合并感染性疾病及嚴(yán)重炎癥疾病；無法進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)的患者。

1.2 方法常規(guī)治療組患者給予血小板抑制劑、自由基清除劑、他汀類降血脂藥治療，存在腦水腫患者靜脈輸注復(fù)方甘露醇注射液。動(dòng)脈取栓組患者經(jīng)過MRI篩查后，進(jìn)行局部麻醉，術(shù)前給予300mg氯吡格雷和300mg阿司匹林口服，插入導(dǎo)管的過程中通過使用2000IU/L的肝素生理鹽水確保活化的全血凝固時(shí)間>200s；使用Navien 6-F、0.072-inch ID的中間導(dǎo)管，用0.014-inch微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar-18微導(dǎo)管通過閉塞的血管，造影確認(rèn)位于血管真腔內(nèi)，同時(shí)檢查是否還有其他閉塞的血管，之后利用交換技術(shù)經(jīng)微導(dǎo)管置入Solitaire支架4mm×20mm，在血栓遠(yuǎn)端逐步展開，覆蓋血栓，在回收支架前保持其展開狀態(tài)5～10min，隨后在持續(xù)吸引下將支架和微導(dǎo)管一起拔出，一并帶出血栓，若未能一次取出血栓則重復(fù)步驟直到血栓全部取出。完成后立即查頭顱CT檢測(cè)顱內(nèi)是否存在出血，結(jié)束手術(shù)后將患者推入ICU住院觀察。治療后24h，進(jìn)行頭顱MRI檢查觀察腦組織再灌注損傷情況。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者的治療有效率，根據(jù)文獻(xiàn)[6]中的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行判定：痊愈，NIHSS評(píng)分減少量>90%；顯效，NIHSS評(píng)分減少量在46%～89%之間；有效，NIHSS評(píng)分減少量在18%～45%之間；無效，NIHSS評(píng)分減少低于17%或者NIHSS評(píng)分增加。治療前和治療后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS、MMSE、MoCA評(píng)分，所有量表均有受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行；收集兩組患者治療前和治療后不同時(shí)間點(diǎn)的肘靜脈血2～3mL，離心后收集血清，采用ELISA法檢測(cè)hs-CRP水平；記錄兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組數(shù)據(jù)資料均利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療有效率比較動(dòng)脈取栓組患者的治療有效率為87.76%，高于常規(guī)治療組(71.11%，χ2=4.029，P=0.045)，見表1、圖1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分變化與治療前相比，兩組患者治療后24h、3d、7d的NIHSS評(píng)分明顯降低，且同時(shí)間點(diǎn)下動(dòng)脈取栓組NIHSS評(píng)分降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后NISS評(píng)分變化()

表2 兩組患者治療前后NISS評(píng)分變化()

2.3 兩組患者治療前后MMSE、MoCA評(píng)分變化與治療前相比，兩組患者治療后24h、3d、7d的MMSE、MoCA評(píng)分明顯升高，且同時(shí)間點(diǎn)下動(dòng)脈取栓組MMSE、MoCA評(píng)分升高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后MMS、MoCA評(píng)分變化()

表3 兩組患者治療前后MMS、MoCA評(píng)分變化()

2.4 兩組患者治療前后血清hs-CRP水平變化與治療前相比，兩組患者治療后血清中hs-CRP水平明顯降低，同時(shí)間點(diǎn)下動(dòng)脈取栓組的hs-CRP降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清hs-CRP水平變化()

表4 兩組患者治療前后血清hs-CRP水平變化()

2.5 治療過程中不良反應(yīng)比較治療過程中動(dòng)脈取栓組患者有1例牙齦出血、1例尿道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%，常規(guī)治療組中2例牙齦出血、1例尿道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 MRI檢查下前循環(huán)急性腦梗死DWI和MRA檢測(cè)掃描結(jié)果見圖1～圖4。

圖1、圖2 同一病例，DWI顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)部分ACI，MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈明顯狹窄(白色箭頭)。圖3、圖4 同一病例，DWI顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)部分ACI，MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄程度明顯(白色箭頭)。

3 討 論

ACI發(fā)病后腦組織內(nèi)血流供應(yīng)受阻，導(dǎo)致缺血、缺氧，但閉塞動(dòng)脈缺血核心區(qū)域周圍的組織壞死過程需要經(jīng)歷可逆性缺血性半暗帶到不可逆性的壞死過程，有研究認(rèn)為在這個(gè)半暗帶存在的時(shí)候及時(shí)恢復(fù)閉塞動(dòng)脈缺血核心區(qū)域的血流能夠幫助半暗帶恢復(fù)。但隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，僅有1/3的ACI患者腦組織中存在這種缺血性半暗帶，同時(shí)半暗帶存在的患者預(yù)后要明顯優(yōu)于半暗帶消失的患者[7-8]。由于工作原理的區(qū)別，目前鮮有證據(jù)能表明MRI能夠在ACI患者的評(píng)估中發(fā)揮作用，但MRI技術(shù)的發(fā)展能夠增進(jìn)對(duì)ACI臨床特點(diǎn)的了解，其中彌散加權(quán)成像(DWI)能夠通過ACI的早期癥狀發(fā)生時(shí)找到腦梗死的核心區(qū)域，而MR灌注成像(PWI)能夠分辨腦部血流的變化。因此通過PWI/DWI影像的不匹配性可以找到缺血半暗帶，并且磁共振血管造影(MRA)還能夠較為敏感地顯示腦血管的狹窄及閉塞情況，為動(dòng)脈取栓術(shù)治療提供了參考[9-10]。本研究在MRI指導(dǎo)下對(duì)超過時(shí)間窗的中輕度前循環(huán)ACI患者進(jìn)行了動(dòng)脈取栓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，前者的治療有效率顯著高于后者，可能與動(dòng)脈取栓術(shù)的時(shí)間窗較長(zhǎng)有關(guān)；其次在MRI的指導(dǎo)下，能夠真實(shí)地反映出實(shí)際的治療窗以及動(dòng)脈堵塞的具體位置，有利于提高腦內(nèi)動(dòng)脈閉塞的再通率，張衛(wèi)等[11]研究發(fā)現(xiàn)利用MRI FLAIR序列高信號(hào)征能夠評(píng)估血管嚴(yán)重狹窄及閉塞情況，并且還能夠反映病情嚴(yán)重程度，與本研究結(jié)果一致，說明在MRI的指導(dǎo)下，有利于準(zhǔn)確地找到閉塞核心區(qū)域，從而采取動(dòng)脈取栓術(shù)治療，提高患者預(yù)后。

NIHSS評(píng)分是目前用于腦卒中嚴(yán)重程度的主要判斷指標(biāo)，同時(shí)還能夠顯示神經(jīng)功能缺損的程度[12]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈取栓術(shù)和常規(guī)治療后，兩組患者的NIHSS評(píng)分均明顯降低，但前者降低更顯著，表明MRI指導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)后對(duì)ACI患者的神經(jīng)功能缺損改善的效果更好，主要是在MRI指導(dǎo)下，充分地了解了患者腦部血管閉塞的情況，能夠更快地再通血管，因此神經(jīng)功能的損傷較小。MMSE和MoCA評(píng)分是評(píng)估患者認(rèn)知功能較為常見的兩種評(píng)分[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后兩組患者的MMSE和MoCA均明顯升高，但MRI指導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)患者的MMSE和MoCA評(píng)分升高的更顯著，表明MRI指導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)后對(duì)ACI患者的認(rèn)知功能改善的效果更佳，還是與MRI指導(dǎo)有關(guān)。有研究表明，hs-CRP與ACI患者的病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，病情越嚴(yán)重hs-CRP水平越高，hs-CRP作為一種時(shí)相性應(yīng)激蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)損傷或炎癥時(shí)，其水平會(huì)顯著升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈取栓術(shù)和常規(guī)治療后，兩組患者的hs-CRP水平明顯降低，而前者降低更顯著，表明MRI指導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)減輕了炎癥反應(yīng)，可能是因?yàn)樵跊]有MRI指導(dǎo)下動(dòng)脈取栓術(shù)的取栓過程不會(huì)一次就取出所有血栓，需要重復(fù)進(jìn)入，而這種技術(shù)性風(fēng)險(xiǎn)能夠在MRI指導(dǎo)下降低，盡可能一次性取出血栓，減輕對(duì)腦血管損傷。韓小輝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在MRI的輔助下，進(jìn)行時(shí)間窗較短的靜脈溶栓也取得了較好的效果，表明MRI指導(dǎo)ACI患者的治療具有積極意義。從安全性分析上來看，MRI指導(dǎo)下的動(dòng)脈取栓術(shù)不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，在MRI指導(dǎo)下對(duì)超時(shí)間窗的輕中度前循環(huán)急性腦梗死患者進(jìn)行動(dòng)脈取栓能夠有效改善患者的神經(jīng)、認(rèn)知功能缺損以及炎癥反應(yīng)，治療安全性較高。但由于本研究樣本量較小，可能還需要增加大樣本量的研究來進(jìn)一步證實(shí)MRI在ACI治療中的價(jià)值。