吳趙曼秋 宋紹征

關(guān)鍵詞：生酮飲食;糖尿病;營養(yǎng)素;治療

生酮飲食（ketogenic-diet，簡稱KD），也被稱為“低碳水化合物飲食”（10w carbohydrate diet，LCD），是一個(gè)高脂肪比例、低碳水化合物比例、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素合適的配方飲食。糖尿病是一種以胰島素分泌不足和（或）其生物功能紊亂引起的高血糖為特征的代謝性疾病，目前仍尚無根治糖尿病的方法。近年來，KD因其對糖尿病的潛在治療作用而受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注，但其對于糖尿病的治療仍停留在支持藥物治療的輔助手段的臨床研究階段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病病因?qū)W分類體系，糖尿病可分為4類，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊類型糖尿病，本文主要針對前三者進(jìn)行了綜述，以期為臨床研究和治療提供參考價(jià)值。

1生酮飲食在1型糖尿病患者中的研究進(jìn)展

KD用于1型糖尿病治療干預(yù)的安全性仍不能保證，不能直接應(yīng)用于臨床飲食干預(yù)。JL Turton等研究結(jié)果表明，低碳水化合物攝入可通過減少嚴(yán)格的血糖控制所需胰島素的絕對數(shù)量，來幫助降低或預(yù)防1型糖尿病患者的高胰島素血癥。此外，還有科學(xué)家提出LCD對1型糖尿病管理的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了LCD和KD設(shè)計(jì)的干預(yù)措施可能為降低HbAlc水平積極的治療效果。隨后，有報(bào)道采用KD的1型糖尿病成人在使用傳統(tǒng)的血糖管理技術(shù)時(shí)，可能有接近正常的HbAlc水平和很少的血糖可變性，這些個(gè)體可能會增加血脂異常和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在最新的研究中，有研究在對小鼠采用KD干預(yù)的一組隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)攝入KD可以降低小鼠的葡萄糖反調(diào)節(jié)，雖然從小鼠實(shí)驗(yàn)不能直接類推到糖尿病患者，但如果在糖尿病患者身上也存在類似的效應(yīng)，它可能會減弱體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，而這種反應(yīng)對于治療引起的低血糖危機(jī)是至關(guān)重要的，所以結(jié)論需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

目前，國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料中都沒能肯定KD對于1型糖尿病患者干預(yù)的絕對安全性，但是其潛在的輔助價(jià)值值得肯定，即可以在防止低血糖發(fā)生的前提下，輔以病情觀察，予以KD干預(yù)，來減低治療1型糖尿病時(shí)胰島素的治療量。

2 KD在2型糖尿病患者中的研究進(jìn)展

目前，盡管KD用于2型糖尿病的干預(yù)療效得到了肯定，但安全性仍尚存爭議。2014年，Rock等研究表明：與低脂肪飲食對比，LCD組在一年干預(yù)期內(nèi)可保持更低的HbAlc水平，但有報(bào)道稱LCD干預(yù)2型糖尿病患者體內(nèi)血糖和HbAlc水平的積極影響以及可減少藥物治療過程中胰島素使用積極作用，但同時(shí)指出了LCD增加了礦物質(zhì)缺乏、維生素缺乏癥和膳食纖維攝入量減少的風(fēng)險(xiǎn)。2016年國內(nèi)研究證明：雖然KD改善2型糖尿病小鼠的高血糖和糖耐量，但是，KD也通過長期驅(qū)動肝臟葡萄糖水平、脂代謝和炎癥狀態(tài)的改變而導(dǎo)致血脂異常、肝脂肪變性和纖維化，考慮到每只實(shí)驗(yàn)小鼠都可以自由獲得實(shí)驗(yàn)食物，即個(gè)體攝入量可能是不平等等研究局限性，我們?nèi)匀豢梢缘贸鯧D可能是治療2型糖尿病的一種可能的方法。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究證實(shí)，生酮飲食可以迅速穩(wěn)定2型糖尿病患者的血糖，減少血糖波動，顯著改善患者的血糖控制和空腹胰島素水平，但在2018年，由Abbasi等人的研究中發(fā)現(xiàn)了KD會引起頭暈、運(yùn)動耐受不良、疲勞、睡眠不足和便秘等的負(fù)面影響。直至2020，有關(guān)最新數(shù)據(jù)顯示KD對于2型糖尿病病人短期降糖、減重作用，但長期效果不明顯。

近年來，高質(zhì)量的對KD作為2型糖尿病干預(yù)手段持肯定態(tài)度的臨床實(shí)驗(yàn)國外報(bào)道較多，由于各地區(qū)人種、飲食習(xí)慣和生活環(huán)境的不同，使得KD治療在2型糖尿病患者的療效方面可能存在差異，且國內(nèi)對于2型糖尿病患者應(yīng)用生酮飲食的研究多基于生酮飲食對于體重肥胖或超重者的減重作用，而較少關(guān)注其降糖作用，但KD干預(yù)2型糖尿病臨床實(shí)踐的學(xué)術(shù)價(jià)值在于：打破了糖尿病這類慢性疾病需要長期的藥物或者胰島素治療的思維定式，需更多認(rèn)識到其積極的短期療效以及開展相應(yīng)的臨床研究，以期挖掘深層次的積極干預(yù)手段和治療價(jià)值，以全新的健康生活方式干預(yù)可能是防治糖尿病的根本之道。

3 KD在妊娠糖尿病患者中的研究進(jìn)展

妊娠期糖尿病的飲食治療一直側(cè)重于碳水化合物的限制，但缺乏理論支持證據(jù)，臨床不能保證KD應(yīng)用于妊娠期糖尿病治療的安全性。2019年，有研究表明目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持KD治療妊娠期糖尿病的安全性。同年，Hernandez等研究表明盡管對于妊娠期糖尿病的傳統(tǒng)關(guān)注焦點(diǎn)是嚴(yán)格限制所有類型的碳水化合物，但是這種方法在控制葡萄糖的同時(shí)，會加劇產(chǎn)婦焦慮，是堅(jiān)持治療的主要障礙，許多母親用脂肪代替碳水化合物，這可能無意中增強(qiáng)脂肪分解，促進(jìn)游離脂肪酸的升高，惡化母親的胰島素抵抗（IR），營養(yǎng)惡化的IR可能促進(jìn)營養(yǎng)分流通過胎盤，促進(jìn)過量胎兒脂肪的增加。12個(gè)月以上妊娠糖尿病女性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表示，以攝人高質(zhì)量、復(fù)雜碳水化合物為特征的低血糖指數(shù)（GI）飲食，可以控制空腹或餐后血糖，降低FFA，改善胰島素作用，對血管有利，并可能減少嬰兒過度肥胖，從而可以降低胰島素的使用和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。

對于妊娠糖尿病關(guān)于使用KD干預(yù)的臨床試驗(yàn)較少，但考慮到由于妊娠糖尿病患病率以及母嬰的并發(fā)癥病發(fā)率升高，且單純通過胰島素和口服降糖藥物的效果和遠(yuǎn)期副作用有待進(jìn)一步的論證，目前GDM的治療正在趨于非藥物化，所以未來可以借助KD中低碳水化合物對于母嬰結(jié)局的改善作用，輔以針對性的飲食調(diào)劑、運(yùn)動管理進(jìn)行相關(guān)的臨床干預(yù)，探討飲食管理聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練對于妊娠期糖尿病孕婦血糖水平、母嬰結(jié)局等方面的影響。

4結(jié)語

綜上所述，在2型糖尿病的治療中，KD可作為藥物治療的有效補(bǔ)充，但需要更多高質(zhì)量的前瞻性、臨床隨機(jī)試驗(yàn)提供進(jìn)一步的安全保障，對于1型和妊娠糖尿病的生酮干預(yù)的安全性仍不能保障。本文通過對應(yīng)用KD治療糖尿病的國內(nèi)外最新研究進(jìn)展進(jìn)行客觀綜述，旨在更好指導(dǎo)臨床治療或輔助治療糖尿病，為進(jìn)一步構(gòu)建糖尿病患者營養(yǎng)模型提供了科學(xué)參考依據(jù)，也為今后的臨床研究指明了新方向和新思路。