楊玉鳳，張成，祝謠謠，楊柳

（1.淄博市骨科醫(yī)院 手足外科，山東 淄博 255000；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 手足外科，山東 煙臺(tái) 264100）

近年來交通事故傷不斷增多，因肢體損傷嚴(yán)重，若處理不當(dāng)，可造成患肢畸形，甚至截肢等不良后果[1]。針對骨與皮膚軟組織缺損的尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，我們采用帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣移植的修復(fù)方法，圍手術(shù)期制定了詳盡的護(hù)理計(jì)劃，經(jīng)過精細(xì)護(hù)理，取得了滿意的臨床療效。

1 一般資料

選取2017年4月-2019年5月本院收治的骨與皮膚軟組織缺損的尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者16例，其中男14例，女2例；年齡41～65歲，平均（56.89±6.57）歲。致傷原因全部為交通事故傷。受傷部位：左側(cè)10例，右側(cè)6例。皮膚軟組織缺損面積：4.0 cm×14.0 cm～15.0 cm×23.0 cm，橈骨骨缺損長度：8.0～14.0 cm。切取股前外側(cè)皮瓣面積：6.0 cm×16.0 cm～14.0 cm×20.0 cm，切取腓骨皮瓣面積：4.0 cm×11.0 cm～12.0 cm×16.0 cm，切取腓骨長度：10.0～16.0 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間為10～20 d，平均（14.75±3.55）d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)者；合并血管變異者；精神異常不能配合治療者；不愿接受帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)式者。所有患者入院后一期行急診清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引、外固定架治療；二期行帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)骨與皮膚軟組織缺損。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于突然重大創(chuàng)傷給患者帶來了巨大的精神及經(jīng)濟(jì)上的壓力，患者憂慮術(shù)后患肢能否達(dá)到預(yù)期的效果，擔(dān)心術(shù)后能否適應(yīng)生活，回歸工作，外形是否能被別人接受，是否會(huì)遭受嘲笑等。我們及時(shí)了解患者的這種心理變化，通過通俗易懂的專業(yè)化講解，詳細(xì)解釋手術(shù)的方法、步驟、目的、作用等，列舉以往手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)了患者的自信心，使患者消除顧慮，配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

一般準(zhǔn)備：訓(xùn)練床上大小便，以免術(shù)后體位改變造成便秘和尿潴留；加強(qiáng)營養(yǎng)以增強(qiáng)皮膚的彈性及松緊度；保證充足睡眠。術(shù)前仔細(xì)全面評估患者各方面情況，使患者處于最佳狀態(tài)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。創(chuàng)面準(zhǔn)備：一期創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引7～10 d，期間嚴(yán)密觀察吸引管內(nèi)吸引出的液體量、液體的顏色、液體的性質(zhì)。注意負(fù)壓維持在20～40 kPa，負(fù)壓過大，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛不適、壓迫創(chuàng)面不利于肉芽生長；負(fù)壓過小，起不到很好的吸引作用，引流不徹底。拆除VSD后常規(guī)留取培養(yǎng)兩次，兩次培養(yǎng)為（-）后安排手術(shù)；若培養(yǎng)為（+），根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素對癥支持治療，創(chuàng)面按時(shí)換藥，定期復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)。供區(qū)皮瓣準(zhǔn)備：術(shù)前用多普勒超聲探測供區(qū)血管的位置及走行，做好標(biāo)識，觀察是否存在血管變異情況。術(shù)前根據(jù)骨與皮膚軟組織缺損面積及血管分布情況，合理設(shè)計(jì)皮瓣大小[2-3]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)士要與術(shù)者密切配合，熟悉并掌握整個(gè)手術(shù)操作流程，在術(shù)者進(jìn)行下一步操作之前做好充分準(zhǔn)備，流暢的手術(shù)銜接可大大縮短手術(shù)時(shí)間。器械護(hù)士在傳遞器械時(shí)動(dòng)作要輕柔，輕微的晃動(dòng)都會(huì)影響顯微鏡下的操作，延緩手術(shù)的進(jìn)程，所以需要不斷提高護(hù)士的專業(yè)技能。

2.2.1 術(shù)中室溫的控制

術(shù)中體溫過低可能是由于患者在手術(shù)期間長時(shí)間暴露于空氣中引起的，術(shù)中出血也會(huì)導(dǎo)致體溫的下降。巡回護(hù)士一般將手術(shù)室的溫度控制在22℃～24℃，術(shù)中注意保暖，避免低溫引起的血管收縮[4]。術(shù)中若出現(xiàn)血管痙攣問題，巡回護(hù)士需及時(shí)調(diào)整環(huán)境溫度。

2.2.2 術(shù)中優(yōu)化液體管理

術(shù)中注意補(bǔ)液，避免低血壓，同時(shí)也要避免出現(xiàn)液體超負(fù)荷的情況，無論是灌注不足還是液體過多都可能對皮瓣產(chǎn)生不利影響。不管是輸注液體還是沖洗液體都應(yīng)加熱至32℃～36℃[5]。液體平衡的目標(biāo)是在保持尿量為0.5～1.0 mL/kg/h的情況下維持正常的血壓[3]。要避免高血容量導(dǎo)致的皮瓣水腫。

2.2.3 術(shù)中皮瓣的護(hù)理

術(shù)中需要注意加強(qiáng)對皮瓣的保護(hù)。取下的皮瓣需用浸泡的溫鹽水紗布包裹，蒂部的血管需用低分子肝素鹽水不斷沖洗，避免血栓形成。若出現(xiàn)血管痙攣，及時(shí)局部或全身應(yīng)用罌粟堿，可用37℃～40℃生理鹽水進(jìn)行沖洗。皮瓣血管吻合后協(xié)助醫(yī)師仔細(xì)觀察皮瓣血運(yùn)情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)查找原因。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病室管理

手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入漸進(jìn)式護(hù)理病房，保證環(huán)境安靜、整潔[6]。病室溫度維持在25℃左右，溫度太高患者煩躁不安影響休息，溫度太低易引起血管痙攣影響血運(yùn)；濕度維持在50%～60%。室內(nèi)禁止吸煙或被動(dòng)吸煙，無異常刺激味道，配置空氣消毒機(jī)，早晚各消毒1次[7]。白天噪音控制在45～55 dB，夜間噪音控制在30 dB以下，噪音太大興奮中樞神經(jīng)，易引起血管痙攣，必要時(shí)準(zhǔn)備升溫毯隨時(shí)調(diào)整溫度。

2.3.2 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后患者全部返回病房，無需轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)。游離皮瓣移植術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU最常見的原因?yàn)楹粑狡群托呐K問題；術(shù)后再次手術(shù)最常見的原因?yàn)檠[/出血或吻合口的翻修[8]。一般囑患者嚴(yán)格臥床7 d，予抬高患肢，高于心臟水平面10.0 cm，減輕腫脹?；贾苿?dòng)，術(shù)區(qū)40 W烤燈保暖，患肢皮瓣處用支被架支撐防止壓迫皮瓣影響血運(yùn)。預(yù)防皮膚壓力性損傷、墜積性肺炎，做好皮膚護(hù)理。觀察患肢敷料，如滲血較多及時(shí)給予更換敷料。

2.3.3 術(shù)后皮瓣護(hù)理

大多數(shù)（90%）的動(dòng)脈血栓發(fā)生在術(shù)后的24 h內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生在第二個(gè)24 h內(nèi)，大約95%的皮瓣壞死發(fā)生在最初的72h內(nèi)[3]。術(shù)后24h內(nèi)每30～60分鐘檢查一次皮瓣，術(shù)后24～48 h每1～2小時(shí)檢查一次。皮瓣溫度是反映血液循環(huán)特別是動(dòng)脈危象的敏感指標(biāo)[9]。建立皮瓣血運(yùn)觀察記錄表，用非接觸式紅外測溫儀監(jiān)測患肢皮瓣與健肢相同位置的溫度，健肢溫度應(yīng)比患肢溫度略低1℃～2℃或相同，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。皮瓣顏色：仔細(xì)觀察皮瓣顏色盡早發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈危象，及早發(fā)現(xiàn)及早處理以提高皮瓣的成活率。皮瓣張力：運(yùn)用對指魚際法判斷皮瓣腫脹的程度。毛細(xì)血管反應(yīng)：用手指或棉花棒輕壓皮瓣使之蒼白，移開后1～2 s皮瓣顏色紅潤有彈性即為血運(yùn)好，反之少于1 s為靜脈回流障礙，大于3 s為動(dòng)脈供血不足，血運(yùn)差。

2.3.4 術(shù)后用藥管理

術(shù)后遵醫(yī)囑予鹽酸罌粟堿注射液解痙治療；低分子肝素鈉6 000 IU皮下注射抗凝治療，給予肝素鈉12 500 IU入液持續(xù)靜滴，抑制凝血酶原形成及活性，防止內(nèi)源性凝血，以免血栓形成影響皮瓣血運(yùn)[10]。給予預(yù)防性抗生素、多模式鎮(zhèn)痛、活血化瘀以及增加血容量等對癥支持治療，避免血容量不足引起血管痙攣。

3 結(jié)果

術(shù)后16例帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣全部成活，無皮瓣壞死出現(xiàn)。1例出現(xiàn)輕度感染，經(jīng)積極換藥、敏感抗生素等保守治療成活；1例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣危象，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)拆除部分縫線、積極抗凝、抗痙攣等治療后皮瓣成活（圖1-6）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 腓骨瓣設(shè)計(jì)

圖4 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖5 術(shù)后X線片

圖6 修復(fù)術(shù)后

4 討論

對四肢軟組織伴骨缺損的修復(fù)，傳統(tǒng)的治療方式是一期行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，二期作植骨處理，該治療方式存在許多的弊端，包括病程較長、單純游離植骨易導(dǎo)致骨吸收或感染[11]。股前外側(cè)皮瓣的最大可取面積為18.0 cm×38.0 cm，血管蒂最長12.0 cm，血管口徑2.0～3.0 mm，其既可以與腓動(dòng)脈進(jìn)行并聯(lián)也可以進(jìn)行串聯(lián)[12]。關(guān)于圍手術(shù)期皮瓣管理的文獻(xiàn)主要集中在減少并發(fā)癥、住院時(shí)間和治療費(fèi)用[13]，術(shù)后需嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化。如果皮瓣由紅潤變紫紺，術(shù)后72 h內(nèi)腫脹，皮溫下降，張力高偶有水皰，毛細(xì)血管充盈時(shí)間短，可考慮靜脈危象，原因可能是機(jī)械性阻塞引起，如吻合口血栓形成、血管蒂成角及壓迫；如果皮瓣由紅潤變蒼白，皮溫下降，張力降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，多普勒超聲顯示無血管搏動(dòng)，則可考慮動(dòng)脈危象，原因可能是動(dòng)脈吻合術(shù)中血管內(nèi)膜破壞或撕裂導(dǎo)致栓塞、血管痙攣、局部血腫壓迫。有文章報(bào)道術(shù)后對游離皮瓣進(jìn)行彈性加壓包扎，可減輕皮瓣的腫脹，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是很重要的[14]。我們針對骨與皮膚軟組織缺損的尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用了帶血管蒂游離腓骨串聯(lián)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，16例皮瓣全部成活，移植腓骨實(shí)現(xiàn)骨性愈合，這與圍手術(shù)期的精心護(hù)理是密不可分的，我們通過一系列的護(hù)理措施顯著地提升了護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)盡早地發(fā)現(xiàn)了術(shù)后出現(xiàn)的問題，挽救了皮瓣，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的治療效果，患者滿意度高。