李常洲， 李建輝， 郝 欣， 姜海斌， 王愛(ài)民， 花海洋， 齊 靜， 張靜哲

承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科， 河北 承德 067000

肝性胸水是肝硬化失代償期一種常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。為了治療和預(yù)防胸腔積液的出現(xiàn)，學(xué)者們探討了很多方案，如胸膜固定術(shù)——向胸膜腔內(nèi)注入固定劑[2-3],以期引起胸膜纖維黏連而減小胸膜腔[4]。理想的固定劑應(yīng)效果好、副作用少、成本低、易獲得[5]。硬化劑聚桂醇化學(xué)成分與聚多卡醇(POL)基本相同并用于治療嬰兒血管瘤[6]。Schibler等[7]報(bào)告1例患者大量應(yīng)用了POL，并沒(méi)有嚴(yán)重和長(zhǎng)期的并發(fā)癥，證明POL只是具有局部麻醉作用的硬化劑。本文報(bào)道1例采用聚桂醇充當(dāng)胸膜硬化劑治療肝性胸水的案例，效果良好。

1 病例資料

患者女性，65歲，2014年于外院診斷為重疊綜合征(原發(fā)性膽汁性肝硬化伴自身免疫性肝炎)，予口服熊去氧膽酸等治療，但病情仍持續(xù)進(jìn)展，并多次因腹腔積液、消化道出血予補(bǔ)充蛋白、利尿及內(nèi)鏡下治療，但病情仍反復(fù)。2016年11月患者開(kāi)始出現(xiàn)胸腔積液并進(jìn)行性加重，行多次利尿、補(bǔ)充蛋白、胸腔穿刺、放胸水治療。

2017年10月5日患者因“呼吸困難伴發(fā)熱”再次來(lái)診，體溫最高38.5 ℃。胸部CT示右側(cè)大量胸腔積液，局部肺不張(圖1)。予留置胸腔引流管，胸水常規(guī)提示黃色混濁液體，胸水細(xì)胞總數(shù)1890×106/L，有核細(xì)胞360×106/L，淋巴細(xì)胞62%，黏蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，比密1.013。胸水Alb 11 g/L，胸水腺苷脫氨酶5 U/L，胸水CEA<0.2 ng/ml；血常規(guī)：WBC 3.9×109/L，RBC 3.32×1012/L，Hb 129 g/L，PLT 43×109/L，N 2.4×109/L，N% 64.7%；生化指標(biāo)：膽堿酯酶2015 U/L，總蛋白58 g/L， Alb 23 g/L，TBil 41.5 μmol/L，DBil 19.3 μmol/L，總膽汁酸143.4 μmol/L，尿素氮4.2 mmol/L，尿酸336 μmol/L，肌酐 83 μmol/L；腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9) 17.6 U/μl，甲胎蛋白(AFP ) 4.9 ng/ml，癌胚抗原(CEA) 0.89 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段(CYFRA21-1)正常范圍。胸水TB-DNA<1.0×103/ml?？紤]患者存在自發(fā)性細(xì)菌性膿胸(SBEM)[8-9]，每日胸水引流量500～1850 ml。予抗炎、利尿及補(bǔ)充白蛋白等治療，患者胸腹水無(wú)減少，建議行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)或肝移植術(shù)，患者及家屬拒絕后告知可行胸膜固定術(shù)，但關(guān)于胸膜固定的藥物選擇卻存在困擾。

注：a,冠狀位； b，橫斷位(縱隔窗)。右側(cè)大量胸腔積液，局部肺不張。

聚桂醇是有輕度麻醉作用的硬化劑[7]，成熟應(yīng)用于多種靜脈曲張(如食管靜脈及直腸靜脈等)的治療，且已被證明對(duì)成人乃至嬰幼兒都是安全的[10-11]。有研究證實(shí)硬化治療的效果跟劑量相關(guān)[12]，筆者試圖少量、多次胸膜腔注入觀察療效。

首先，給予患者留置胸腔引流管并充分引流，這樣有兩方面好處，一是方便給藥，二是如果患者胸水增加，可以隨時(shí)引流。起初給予患者胸膜腔內(nèi)注入聚桂醇注射液10 ml，在給藥前后分別給予50%葡萄糖注射液20 ml[13-14]，之后關(guān)閉胸腔引流管。術(shù)后關(guān)閉引流管4 h后打開(kāi)。但患者胸腔積液沒(méi)有減少，術(shù)后3 d達(dá)2050 ml/d。復(fù)查胸部X線提示右側(cè)大量胸腔積液，但有局部組織黏連。筆者認(rèn)為聚桂醇引起了局部炎癥及黏連。在整個(gè)過(guò)程中，患者沒(méi)有出現(xiàn)胸痛、胸悶、發(fā)熱等不適。但因患者胸水無(wú)明顯減少，因而停止進(jìn)一步治療。

2個(gè)月后患者因喘憋、發(fā)熱再次入院，胸部CT示右側(cè)仍有大量胸腔積液(圖2)。血常規(guī)：WBC 2.5×109/L，RBC 3.06×1012/L，PLT 41×109/L，N% 61.7%；轉(zhuǎn)氨酶、腎功能正常，TBil 40.4 μmol/L，DBil 24.9 μmol/L，Alb 23 g/L，胸水常規(guī)示黃色微混液，細(xì)胞總數(shù)450×106/L，有核細(xì)胞92×106/L，黏蛋白陰性，比密1.008，再一次留置胸腔引流管引出大量胸水，最多至3200 ml/d，可能因?yàn)樾厮鞯膩G失，積極補(bǔ)充白蛋白后復(fù)查Alb仍明顯低于正常。引流充分后(圖3)再次予胸膜腔內(nèi)注入聚桂醇50 ml，術(shù)后關(guān)閉引流管。患者有輕度惡心、胸痛，伴發(fā)熱，最高溫度38.2 ℃，血常規(guī)WBC 7.3×109/L，RBC 2.49×1012/L，PLT 29×109/L，N% 80.4%，TBil 56.8 μmol/L，DBil 28.7 μmol/L，Alb 25 g/L，肌酐90 μmol/L，予物理降溫后體溫降至正常。關(guān)于先前胸膜固定術(shù)失敗原因，分析可能與閉管時(shí)間短相關(guān)，本次延長(zhǎng)閉管時(shí)間，術(shù)后24 h打開(kāi)，引出胸水約5 ml，見(jiàn)少量血絲。每日尿量從1800 ml增加到3450 ml，術(shù)后48 h胸腔引流量約10 ml，無(wú)血絲。1周后復(fù)查胸部CT(圖4)，胸水明顯減少。1個(gè)月后再次復(fù)查胸腹CT(圖5)，無(wú)明顯胸腔積液，同時(shí)腹水也減少。

注：a，冠狀位； b，橫斷位(肺窗)。右側(cè)大量胸腔積液、右肺不張。

注：經(jīng)胸腔引流管充分引流后見(jiàn)胸腔積液已明顯減少，右肺復(fù)張。

注：a，橫斷位(縱隔窗)； b，橫斷位(肺窗)； c，腹部CT。僅見(jiàn)右肺葉間裂少量積液，右肺中葉膨脹不好， 右肺上下葉均復(fù)張較好。

注：a，冠狀位； b，橫斷位(縱隔窗)； c，橫斷位(肺窗)； d，腹部CT。胸腔積液已消失，右肺膨脹良好，同時(shí)腹水也明顯減少。

2 討論

肝性胸水常發(fā)生在右側(cè)(65%～87%)[15]，是肝硬化失代償期的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率4%～6%。也有研究認(rèn)為其發(fā)病率可能更高[16-17]。其形成機(jī)制復(fù)雜,可能與門(mén)靜脈高壓、奇靜脈壓增加、腹水經(jīng)橫膈膜孔遷移至胸腔等因素相關(guān)[18-19]。而由于橫隔膜的存在缺陷，大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)在右側(cè)[15,20]。據(jù)Villena等[21]報(bào)道，約有1/3的肝性胸水演變?yōu)殡y治性胸腔積液。由于胸腔的局限性，即使是少量的積液也會(huì)引起嚴(yán)重的臨床癥狀，給患者帶來(lái)極大的痛苦。

為了解決這個(gè)棘手的問(wèn)題，學(xué)者們探索了許多治療方法。如限鹽限水處理、應(yīng)用利尿劑等，但增加利尿劑的劑量往往會(huì)有氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)[17,22]。然而，這些措施對(duì)大多數(shù)胸腔積液是不夠的，特別是自發(fā)性細(xì)菌性膿胸[8]和難治性胸腔積液[23]。

治療性胸腔穿刺術(shù)或反復(fù)胸腔穿刺和留置胸腔引流管是緩解患者癥狀的快速有效的方法，但是這種方法不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[24]。此外，胸腔穿刺術(shù)可引起低蛋白血癥、局部疼痛、軟組織感染等，多次操作可增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，有些甚至是致命的[2]，即使如此，也不能延緩胸水再次聚集[5]，長(zhǎng)期療效較差。

多項(xiàng)研究[2,4,21,24]發(fā)現(xiàn)化學(xué)胸膜固定術(shù)對(duì)肝性胸水甚至難治性胸腔積液均有良好的臨床效果，包括惡性胸腔積液。自從瑞士外科醫(yī)生Lucius Spengler在1906年首次進(jìn)行胸膜硬化術(shù)以來(lái)，科學(xué)家們已經(jīng)研究了人和動(dòng)物的胸膜結(jié)構(gòu)[25-27]，為胸膜固定術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)展提供了理論基礎(chǔ)。1681年，Mullen首次提出大象的胸膜不同于其他四足動(dòng)物，因?yàn)榭床坏叫啬ぶg的分隔[26]。此后，許多學(xué)者進(jìn)行了不同的研究并證實(shí)大象確實(shí)沒(méi)有胸膜腔[26-27]，而只是一些結(jié)締組織。此外，在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)給予胸膜固定術(shù)后，患者呼吸困難等不適癥狀可以減輕甚至緩解[25]。關(guān)于胸膜固定術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為胸膜固定術(shù)能迅速有效地緩解患者的癥狀[4,24]，也有學(xué)者認(rèn)為胸膜固定術(shù)副作用多，易復(fù)發(fā)而不推薦使用[21]。因此，對(duì)胸膜硬化的機(jī)制又進(jìn)行了研究，一方面是藥物的選擇，另一方面是藥物引起的胸膜反應(yīng)[28]。

如果胸膜固定術(shù)不被接受，那么對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)，可用的治療就很有限。如TIPS手術(shù)和外科手術(shù)，雖TIPS手術(shù)可以緩解患者的胸腔積液，但其諸多副作用也不能忽視[29-30]，如肝血流減少、肝損傷加重和復(fù)發(fā)性肝性腦??；另外TIPS有嚴(yán)格的手術(shù)限制[31]。臨床上并不是所有的患者都有機(jī)會(huì)等待肝源，患者是否能耐受肝移植也是存在的問(wèn)題[31]。而胸膜固定術(shù)就不同，即使在凝血功能不佳的情況下也可進(jìn)行。

綜上，肝硬化患者，特別是失代償期，其肝腎功能損害更為嚴(yán)重。對(duì)于胸腔積液的治療，胸膜固定術(shù)仍是值得研究和考慮的方法。該操作的目的是減少或消除胸腔積液。經(jīng)觀察，胸膜腔內(nèi)注入聚桂醇治療肝性胸水的方法是有效的。經(jīng)多次治療，逐漸增加聚桂醇用量，延長(zhǎng)閉管時(shí)間后，胸腔積液是減少的。在肝硬化晚期，其他治療措施受限的情況下，即使每2～3個(gè)月行一次胸膜固定術(shù)來(lái)緩解胸腔積液也是值得的，至少可以減少蛋白和電解質(zhì)的丟失、減輕患者不適。聚桂醇胸膜腔注入的臨床療效是否與用量、閉管時(shí)間及給藥方式有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。此外，當(dāng)門(mén)靜脈壓力一定時(shí)，胸腔積液的減少導(dǎo)致腹水的增加，從該患者胸腹CT也得以確認(rèn)。但腹腔空間大于胸膜腔，臨床癥狀較胸腔積液輕[17]，且腹腔穿刺比胸腔穿刺更安全、方便。如果確實(shí)有效，那么值得臨床推廣。此外,對(duì)其他原因引起的胸腔積液,如惡性胸水、結(jié)核性胸水等是否同樣有效仍然未知。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李常洲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料收集分析及論文撰寫(xiě)；李建輝負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、論文修改及最后定稿；郝欣、姜海斌、王愛(ài)民、花海洋、齊靜、張靜哲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的搜索、分析和整理。