肖珺 高錕 王軍 石伊寧 王衛(wèi)陽 闞曉紅

胸腔積液是一種常見的內(nèi)科疾患，作為胸部或全身疾病的一部分，目前已知引起胸腔積液的原因有50多種[1]。明確的病因?qū)W診斷對于患者的合理治療、改善預(yù)后有重要意義。一般建議通過胸腔穿刺術(shù)，對不明原因的胸腔積液抽取胸水標(biāo)本送檢普培、真菌培養(yǎng)及抗酸桿菌培養(yǎng)和涂片檢查[2]。然而上述病原學(xué)檢測的效用并未得到充分的評估[3-4]。本研究收集2020年5月—2021年5月安徽省胸科醫(yī)院送檢胸水的510例患者相關(guān)數(shù)據(jù)，評估常規(guī)病原學(xué)檢測檢出陽性結(jié)果的頻率及致病菌構(gòu)成，并確定相關(guān)影響因素。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2020年5月—2021年5月在安徽省胸科醫(yī)院診斷胸腔積液，且資料完整的住院病例共952例。排除重復(fù)住院、或因胸腔積液量少，未穿刺送檢者，最后510例因胸腔積液初次住院的患者被納入本次研究。本研究共納入510例患者，男 389例，女 121例，年齡：10～103歲，平均(55.10±20.57)歲，收集510例患者的臨床資料進(jìn)行分析。本研究經(jīng)患者或家屬知情同意，獲醫(yī)院倫理委員會審批。

二、研究方法

1 標(biāo)本采集與送檢 臨床醫(yī)師行胸腔閉式引流術(shù)抽取胸水標(biāo)本，將標(biāo)本收集到帶螺旋帽內(nèi)無菌管送檢，標(biāo)本量分別為細(xì)菌培養(yǎng)≥1 mL，真菌培養(yǎng)≥10 mL，分枝桿菌培養(yǎng)≥10 mL,2 h送達(dá)。

2 培養(yǎng)與鑒定 臨床標(biāo)本接種于哥倫比亞、血瓊脂平板、巧克力平板、科瑪嘉平板、沙保羅平板，分離、純化培養(yǎng)病原菌，采用VITEK-2Compact(法國生物梅里埃)全自動微生物鑒定儀鑒定到種。

3 胸膜腔感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱、胸痛、胸水外觀呈膿性或帶臭味。胸水常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1000×106/L。在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列條件之一即可診斷：1)胸水培養(yǎng)分離到病原菌；2)胸水普通培養(yǎng)無菌生長，但涂片見到細(xì)菌。正常的胸腔積液是無菌的，有感染的情況下，只要檢出細(xì)菌，通常可視為病原菌。如果分離物與胸膜腔感染無關(guān)，比如凝固酶陰性葡萄球菌或沒有臨床感染證據(jù)，沒有可解釋其疾病的臨床診斷的，可以認(rèn)為分離物為污染[2, 5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，采用Mamn-WhitneyUtest非參數(shù)檢驗(yàn)，聯(lián)合ROC曲線下面積(AUC)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05提示統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性。

結(jié) 果

一、胸水培養(yǎng)結(jié)果及致病菌種類分布

本研究共納入510例患者，其中98.4%為滲出液(502/510)，1.6%為漏出液(8/510)。有92.0%(467/510)為單側(cè)胸腔積液，8.0%(41/510)為雙側(cè)胸腔積液。510例患者中有115例出現(xiàn)了陽性結(jié)果。其中16例胸水檢出污染物，只有99例患者檢出了105株真正的致病菌。致病菌種類方面，抗酸桿菌占68.6%(72/105)，革蘭陰性菌占15.2%(16/105)，革蘭陽性菌占11.4%(12/105)，真菌占4.8%(5/105)。病原學(xué)構(gòu)成以結(jié)核分枝桿菌最為常見，而在非結(jié)核性胸膜腔感染的患者，革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌占比4.8%(5/105)。革蘭氏陽性菌中，以鏈球菌所占比例最高，8.6%(9/105)(見表1)。

表1 胸水培養(yǎng)陽性結(jié)果(n=105)

二、胸水涂片陽性結(jié)果的頻率

不明原因胸水檢出致病菌的陽性率19.4%(99/510)，而胸水涂片，包括革蘭氏染色、真菌涂片和抗酸桿菌涂片的陽性率更低。在明確診斷為胸膜腔感染(即胸水病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性)的99例患者中，部分患者送檢多次胸水微生物涂片檢查，胸水革蘭氏染色、真菌涂片和抗酸桿菌涂片的陽性結(jié)果分別為：10.1%(10/99)、0%(0/99)、2.5%(2/99)(詳見表2)。

表2 胸水涂片陽性結(jié)果(n=99)

三 提高胸水微生物檢驗(yàn)送檢陽性率

與漏出液(非感染性積液)相比，滲出液(包括肺炎旁胸腔積液、膿胸和結(jié)核性胸腔積液等)的胸水微生物培養(yǎng)結(jié)果更可能是陽性[2, 6-7]。此次納入研究的510例胸水中有502例為滲出液(98.4%)，即使如此，胸水微生物培養(yǎng)及涂片結(jié)果真陽性率仍然低于20%，那么如何能夠更好的把胸膜腔感染的患者篩選出來，減少無意義的送檢，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？研究試圖確定與陽性培養(yǎng)結(jié)果正相關(guān)或負(fù)相關(guān)的影響因素(見表3)。

表3 胸水培養(yǎng)結(jié)果與相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

胸水特征與培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性提供了一些有價值的指導(dǎo)。胸水LDH水平在真陽性組和陰性(包括假陽性)組的結(jié)果之間有顯著差異(P<0.05)。胸水GLU及血清CRP在兩組患者中同樣有顯著性差異(P<0.05)。而胸水蛋白的差異無統(tǒng)計(jì)意義(P=0.482)。本研究試圖應(yīng)用胸水LDH、胸水GLU、血清CRP預(yù)測胸水培養(yǎng)陽性結(jié)果：根據(jù)上述不同指標(biāo)所對應(yīng)的微生物培養(yǎng)陽性率繪制受試者工作特征曲線(ROC)(見圖1)。

圖1 應(yīng)用胸水LDH、胸水GLU、血清CRP預(yù)測胸水培養(yǎng)真陽性結(jié)果的受試者工作特征曲線(ROC)

可以看出：(1)胸水LDH對應(yīng)的曲線下面積為0.701，95%CI為0.645～0.756。胸水LDH的最佳界值為375.5 u/L，以胸水LDH>375.5 u/L為折點(diǎn)預(yù)測胸水培養(yǎng)陽性結(jié)果的敏感度為78%，特異度為58%，預(yù)測價值中等。(2)血清CRP對應(yīng)的曲線下面積為0.678，95%CI為0.625～0.732。血清CRP的最佳界值為35.79 mg/L，以血清CRP>35.79 mg/L為折點(diǎn)預(yù)測胸水培養(yǎng)陽性結(jié)果的敏感度為76%，特異度為54%，預(yù)測價值較低。(3)胸水GLU的曲線下面積分別為0.343,無預(yù)測價值。

討 論

目前國內(nèi)關(guān)于胸腔積液的基礎(chǔ)和臨床研究相對薄弱[8]。對不明原因胸腔積液的診治流程仍推薦送檢傳統(tǒng)的胸水微生物涂片及培養(yǎng)，是目前常規(guī)檢驗(yàn)方法。胸水病原學(xué)檢測陽性無疑是確診胸膜腔感染的金標(biāo)準(zhǔn)，此檢測雖方便、經(jīng)濟(jì)，但陽性率低，判定胸水性質(zhì)價值有限[9]。

在本研究中，根據(jù)患者病史排除了幾乎全部的漏出液送檢，可即便如此，胸水培養(yǎng)的真陽性率也只有19.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率有較大差異[3-4, 9-10]。為了優(yōu)化資源，提高胸水標(biāo)本中微生物的分離率，Terrance等人[3]認(rèn)為胸水真陽性的最大預(yù)測因子是胸水是否包裹。Marshall等人[4]認(rèn)為在癌癥人群中，胸水分離出微生物的陽性率非常低(0.37%)，除非懷疑感染，否則應(yīng)選擇性的進(jìn)行微生物分析。近年來，一些新的病原學(xué)診斷技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，包括基于核酸擴(kuò)增測序的16S rRNA技術(shù)和基于高通量測序的宏基因組二代測序(mNGS)等。通過新型病原學(xué)診斷技術(shù)可以提高厭氧菌、苛養(yǎng)細(xì)菌及常規(guī)檢測手段不能覆蓋的微生物(如病毒、寄生蟲及未知病原體等)檢出率，較傳統(tǒng)方法顯著提高敏感性與特異性[11]。在全面覆蓋病原菌的同時，也造成了無法區(qū)分感染、定植和污染的困惑，加上檢測成本偏高，尚未常規(guī)應(yīng)用于臨床。

規(guī)范的抗感染在治療胸膜腔感染中尤為關(guān)鍵，通常初始的抗感染治療為經(jīng)驗(yàn)性治療。本地區(qū)病原體及藥敏譜可以對經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案有指導(dǎo)價值。本研究中胸水培養(yǎng)病原學(xué)構(gòu)成由高到低依次為：結(jié)核分枝桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌(以肺炎克雷伯菌為主)、腸球菌、厭氧菌、金葡菌。與目前國內(nèi)外報(bào)道的胸膜腔感染病原學(xué)構(gòu)成略有差異[10, 12-13]。我國一項(xiàng)以非結(jié)核性胸膜腔感染患者為主的回顧性研究指出，159例非結(jié)核性胸膜炎和膿胸患者中，病原學(xué)構(gòu)成為：革蘭陽性菌占47.1%，其中凝固酶陰性葡萄球菌比例最高(23.0%)，屎腸球菌其次(11.8%)；革蘭氏陰性菌占37.4%，以銅綠假單胞菌為主(13.9%)，腸桿菌科細(xì)菌其次(11.8%)；真菌占12.1%[10]。病原菌的構(gòu)成與本研究相仿，構(gòu)成比略有差異。目前國內(nèi)胸膜腔感染的病原學(xué)分布未見大規(guī)模以及更細(xì)化的研究，今后有待更多的研究數(shù)據(jù)以規(guī)范臨床診治及指導(dǎo)合理用藥[14]。

本研究作為一項(xiàng)回顧性研究有一定的局限性，部分臨床資料缺失，比如胸穿前接受抗生素治療可能會降低培養(yǎng)陽性率。可研究發(fā)現(xiàn)血清CRP、胸水LDH在預(yù)測胸水培養(yǎng)真陽性結(jié)果方面具有一定的價值。為了提高胸水送檢的真陽性率，減少無意義的送檢，臨床仍需找到敏感度、特異度更高的生物標(biāo)記物以更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

我國胸腔積液的病因以感染、惡性腫瘤和結(jié)核為主，國內(nèi)研究報(bào)道的胸水微生物學(xué)陽性率高于發(fā)達(dá)國家[15]。不同地區(qū)所報(bào)道的微生物培養(yǎng)陽性率及病原學(xué)構(gòu)成有很大差異。我院作為省結(jié)核病?？漆t(yī)院，結(jié)核患病率高，胸水分枝桿菌分離率明顯高于綜合性醫(yī)院。應(yīng)結(jié)合本院實(shí)際，選擇性的進(jìn)行微生物學(xué)分析，包括常規(guī)微生物鏡檢及培養(yǎng)、病理組織學(xué)檢測如內(nèi)外科胸腔鏡穿刺活檢及新型病原學(xué)診斷技術(shù)以提高胸膜腔感染診斷的效率。