高志強(qiáng) 裴松 金麗霞 甄麗君 李琴英 夏家怡 陸宏晴 李放，

1 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海200431）

2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

3 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第二康復(fù)醫(yī)院（籌）康復(fù)治療部（上海200441）

腰痛是全球殘疾的頭號(hào)原因[1]，截至2015年，限制活動(dòng)的腰痛在全球患病率為7.3%，大約有5.4億人受到影響[2]。僅有占比較小的人具有持續(xù)性腰痛的確切原因，如腰椎間盤突出癥神經(jīng)根病、惡性腫瘤、椎骨骨折或感染性疾病等。對(duì)于其他大部分出現(xiàn)腰痛的人來說（通常占90%左右）[3]，暫時(shí)難以確定具體的傷害感受來源，此大多數(shù)腰痛被稱為非特異性腰痛（non-specific low back pain，NLBP）[4]。

目前，比較常用的腰痛分類系統(tǒng)包括基于力學(xué)和治療的McKenzie 分類系統(tǒng)，基于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷綜合征模型的Sahrmann 分類系統(tǒng)，基于力學(xué)的O’Sullivan 分類系統(tǒng)，以及基于治療的Delitto系統(tǒng)[5]。這些分類系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用到研究中，用來輔助腰痛的正確診斷和治療[6]。然而，這些分類系統(tǒng)為了涵蓋盡可能多的患者，其系統(tǒng)相對(duì)比較復(fù)雜，需要依次結(jié)合分析特定癥狀和體征的契合程度再進(jìn)行分類[7]。目前的分類系統(tǒng)過于復(fù)雜，主要是因?yàn)闆]有特異的癥狀、體征或影像學(xué)表現(xiàn)，可以準(zhǔn)確地反映分類標(biāo)準(zhǔn)，故上述分類系統(tǒng)的檢驗(yàn)效能也較低。

受試者于俯臥位吸氣時(shí)，膈肌下降擠壓腹腔內(nèi)容物，致使腹內(nèi)壓增高并將腰椎抬離床面，腰椎前凸角度變小、相鄰腰椎兩側(cè)的上下關(guān)節(jié)突互相分離（呼氣時(shí)正好相反），并使二者棘突產(chǎn)生相對(duì)位移，當(dāng)某側(cè)上或下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離發(fā)生障礙時(shí)則可能出現(xiàn)動(dòng)態(tài)下的棘突偏轉(zhuǎn)[8]?；诖藙?dòng)態(tài)的腰椎生物力學(xué)，我們通過觸摸相鄰兩節(jié)腰椎的棘突進(jìn)行動(dòng)態(tài)觸診，可以判斷腰椎是否存在異常活動(dòng)，并可區(qū)分不同類型的功能失常，此體格檢查即腰椎棘突呼吸移動(dòng)性測試（breathing mobility testing，BMT），它可能成為NLBP 的診斷依據(jù)。然而通過檢索Pubmed、EMBase、CNKI 等數(shù)據(jù)庫，我們未見關(guān)于BMT的相關(guān)研究。因此，我們對(duì)該測試的特異度、敏感度及信度進(jìn)行評(píng)估，以確定BMT的診斷價(jià)值，以期為NLBP的診療提供新視角。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

所有病例均為2017年至2019年期間上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院門診患者，觀察組（NLBP 患者）50 例，男性23例，女性27例，年齡36.44 ± 8.58歲；對(duì)照組（正常無腰痛者）50 例，男性25 例，女性25 例，年齡35.22 ±9.48 歲，觀察組和對(duì)照組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審核，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

觀察組（NLBP患者）：就診時(shí)有一側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛，急性或慢性發(fā)作，且無已知的病理解剖學(xué)原因（NLBP 尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，該定義基于排除了明確病因的腰痛[9]）；臨床不支持神經(jīng)根性痛及潛在的骨折、腫瘤等繼發(fā)性腰痛；無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；女性非妊娠/絕經(jīng)狀態(tài)。

對(duì)照組（正常無腰痛者）：年齡、性別與觀察組匹配；體健，5年內(nèi)無腰痛史；無其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變可影響測試結(jié)果者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療時(shí)應(yīng)用可能影響結(jié)果判斷的藥物；②不愿意配合檢查或治療者；③既往影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出、腫瘤等特異性腰痛者；④此次因腰痛已進(jìn)行手法、牽引等力學(xué)治療者；⑤既往嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病史，可能干擾研究結(jié)果者；⑥絕經(jīng)期女性，可能存在骨質(zhì)疏松癥的患者。

1.2 研究方法

由一位經(jīng)過充分培訓(xùn)的、有6年以上整骨治療經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師和一位稍經(jīng)培訓(xùn)的康復(fù)科醫(yī)師（由治療師通過講解BMT力學(xué)原理、操作演示訓(xùn)練后所習(xí)得）分別對(duì)100例受試者進(jìn)行BMT評(píng)估。上述受試者均行病史詢問以及常規(guī)體格檢查（脊柱及下肢的運(yùn)動(dòng)學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查，包括脊柱活動(dòng)度、壓痛與叩擊痛等，直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、Slump試驗(yàn)等；下肢神經(jīng)檢查，如肌力、感覺和反射的改變等）。按BMT 陽性和陰性將其分組，分為BMT 陽性觀察組[BMT（+）]、BMT 陰性觀察組[BMT（－）]，BMT 陽性對(duì)照組[BMT（+）]以及BMT 陰性對(duì)照組[BMT（－）]。并將結(jié)果記錄為BMT 陰性（－）、BMT 輕度偏向旋轉(zhuǎn)陽性（+）（棘突偏轉(zhuǎn)范圍小于半橫指）和BMT 明顯偏向旋轉(zhuǎn)陽性（++）（棘突偏轉(zhuǎn)范圍大于半橫指）。另外，治療師和康復(fù)醫(yī)師在2h后，均進(jìn)行第2次BMT，由輔助人員記錄檢查結(jié)果，測試者不記錄，以避免兩次檢查之間的記憶效應(yīng)。BMT 是一項(xiàng)通過手法感知的體格檢查，操作者的手指感知經(jīng)驗(yàn)更高可能使其檢查結(jié)果更為可靠。因?yàn)橹委煄熅邆涑^6年的整骨治療經(jīng)驗(yàn)，手指感知可能更為準(zhǔn)確，所以選擇以治療師的評(píng)估結(jié)果來計(jì)算BMT的靈敏度和特異度。

BMT 是指在受試者俯臥位時(shí)，檢測受試者吸氣和呼氣時(shí)棘突在矢狀面上的移動(dòng)和冠狀面的旋轉(zhuǎn)，來區(qū)別不同的脊柱功能失常。該測試基于以下設(shè)定：在吸氣時(shí)，腰椎為屈曲位，腰椎椎骨間隙打開（假設(shè)下一椎體不活動(dòng)）；而呼氣時(shí)腰椎為伸展位，腰椎間隙閉合（假設(shè)下一椎體不活動(dòng)）。其原理如圖1所示：

若在吸氣或呼氣時(shí)出現(xiàn)棘突間隙異常，則存在伸展或屈曲的功能失常（dysfunction）。同時(shí)，在吸、呼氣時(shí)，可觀察棘突的偏轉(zhuǎn)，從而判斷椎體是否存在異常旋轉(zhuǎn)。根據(jù)Fryette第2法則[10]：當(dāng)且僅當(dāng)脊柱存在功能失常，脊柱處于屈曲或伸展的位置時(shí)，側(cè)屈到某一側(cè)會(huì)同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)到同一側(cè)。該法則只針對(duì)于一個(gè)椎骨的運(yùn)動(dòng)。如圖2所示。整骨學(xué)（osteopathy）中，治療師可通過BMT 來明確腰椎是否存在功能失常，并可區(qū)分不同類型的功能失常。

圖2 Fryette第2法則闡述的現(xiàn)象

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

研究結(jié)果采用SPSS 24 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡比較采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別運(yùn)用卡方檢驗(yàn)。以上檢驗(yàn)均為雙尾，顯著性水平為0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于在評(píng)定過程中，所得BMT 結(jié)果為二分類計(jì)數(shù)資料[BMT（－）和BMT（+）]，故采用Kap?pa 值計(jì)算組內(nèi)和組間信度[11]。Kappa 值≤0.40:輕度或差的一致性;0.41-0.6:中度一致性;0.61-0.8:高度一致性;0.81-1:非常高度一致性[12]。

采用的靈敏度和特異度計(jì)算公式為：

靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%

特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%

其中，真陽性指BMT 陽性的NLBP 患者，真陰性指BMT 陰性的健康對(duì)照者，假陽性指BMT 陽性的健康對(duì)照者，假陰性指BMT陰性的NLBP患者。

2 結(jié)果

運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)治療師的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，見表2，得出卡方值，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2中，BMT（+）和BMT（++）均記錄為BMT（+）。NLBP 患者和健康對(duì)照之間，BMT 的測試結(jié)果顯著不同，NLBP患者會(huì)出現(xiàn)較明顯的BMT 陽性結(jié)果。同時(shí)，計(jì)算得出BMT的靈敏度為68%，特異度為90%。

表2 治療師對(duì)兩組患者評(píng)估的靈敏度和特異度

康復(fù)科醫(yī)師和治療師對(duì)觀察組患者的評(píng)估結(jié)果比較見表3，兩人檢查的結(jié)果組間信度P值為0.89，表示兩人之間測試不一致的可能性為0.89，表明不同評(píng)估者之間的結(jié)果存在顯著差異，且評(píng)價(jià)者之間的差異不是由抽樣誤差造成的，故無需計(jì)算Kappa 值。比較治療師和醫(yī)師各自前后兩次對(duì)觀察組患者的評(píng)估結(jié)果，見表4 和表5，組內(nèi)信度P<0.05，表示兩次測試不一致的可能性低于0.05，用Kappa 值計(jì)算組內(nèi)信度，得出Kappa值分別為0.76和0.58，表明一致性為中度一致到高度一致。

表3 康復(fù)科醫(yī)師和治療師對(duì)觀察組患者第一次評(píng)估的組間信度

表4 治療師兩次對(duì)觀察組患者評(píng)估的組內(nèi)信度

表5 康復(fù)科醫(yī)師兩次對(duì)觀察組患者評(píng)估的組內(nèi)信度

3 討論

本研究旨在驗(yàn)證對(duì)NLBP 診斷時(shí)，BMT 的靈敏度、特異度和可重復(fù)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)研究，信度研究樣本量應(yīng)為50 例或更多[13]，本研究樣本量符合要求。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過充分培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師在使用BMT時(shí)，其診斷靈敏度為68%，特異度為90%。但將該治療師結(jié)果與未經(jīng)充分培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師結(jié)果進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)果存在顯著差異。治療師的組內(nèi)信度為0.76，醫(yī)師的組內(nèi)信度為0.58，表明同一操作者的BMT測試重復(fù)性為中度一致到高度一致。本研究提示應(yīng)用體格檢查BMT最好由專人進(jìn)行。受過充分培訓(xùn)的治療師會(huì)在使用BMT 診斷時(shí)手部感知覺更敏銳，結(jié)果將更有參考意義。BMT 檢查較為快速，未來可繼續(xù)優(yōu)化BMT的操作流程，使之更加簡單易學(xué)、易推廣。本研究涉及BMT 的診斷價(jià)值，國內(nèi)外研究尚少。目前，NLBP的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，BMT 僅能作為一種輔助診斷和評(píng)價(jià)方法，但在臨床診斷及治療方面仍具有一定的指導(dǎo)意義。BMT 通過直接觸摸患者椎體棘突，感知其運(yùn)動(dòng)變化得出測試結(jié)果。BMT異常反映了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)，對(duì)于臨床判斷和治療具有高度的指導(dǎo)意義。

受試者腰腹部脂肪較厚及呼吸時(shí)腰椎屈伸幅度不足致使腰椎棘突的偏轉(zhuǎn)不易測出，這可能是靈敏度一般而特異度較高的原因。相較于醫(yī)師，治療師由于經(jīng)常進(jìn)行手法操作，感知更為敏銳，這可能是治療師相較于醫(yī)師的重測信度較高且存在明顯組間差異的原因。類似研究顯示，在研究Mckenzie分類的重測信度時(shí)，經(jīng)過系統(tǒng)認(rèn)證的評(píng)估者，其κ值可達(dá)0.6～1.0[14-16]，但如果只是普通治療師評(píng)估，則κ值僅為0.3[17]。

肌肉疼痛緊張可能是呼吸過程中棘突運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱的原因之一。由于俯臥位用力呼吸時(shí)，呼吸肌群、椎旁肌收縮變化及腹內(nèi)壓改變[18]，引起腰椎曲度變化，相鄰腰椎棘突因分離或靠攏產(chǎn)生位移，當(dāng)椎旁各種軟組織緊張度發(fā)生不對(duì)稱改變時(shí)，椎體在呼吸運(yùn)動(dòng)過程中所受分力不再均衡和對(duì)稱，從而致使發(fā)生相對(duì)偏轉(zhuǎn)的鄰近棘突更容易被操作者感知到。有研究認(rèn)為，NLBP患者的核心肌群有延遲激活的趨勢[19]，這可能影響脊柱的活動(dòng)范圍，其間參與或限制椎體運(yùn)動(dòng)的各種力學(xué)異常，可導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙，可能是腰椎動(dòng)態(tài)偏轉(zhuǎn)的另一個(gè)原因。目前，除腰神經(jīng)背支內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯外，尚無影像學(xué)方法來確定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)問題是否為痛源[20]，但是，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)確實(shí)可以引導(dǎo)和限制椎骨的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也能幫助各種負(fù)載傳輸并施加到脊柱[21]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中的本體感受和傷害感受性神經(jīng)末梢可以對(duì)過度負(fù)荷、本身損傷或傷害刺激做出反應(yīng)，改變肌肉的反饋和控制，并通過椎旁肌肉等組織改變椎骨的運(yùn)動(dòng)，有效抵消外部負(fù)荷，使作用在其上的力和力矩之和盡可能減小，從而幫助保持脊柱的穩(wěn)定性[22]，但穩(wěn)定的最終結(jié)局可能造成受力椎體的不對(duì)稱偏轉(zhuǎn)，甚至可能讓此種不對(duì)稱偏轉(zhuǎn)成為常態(tài)。需要注意的是，這里所提到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的障礙，只是指其在一個(gè)或一個(gè)以上運(yùn)動(dòng)平面上的活動(dòng)范圍和/或運(yùn)動(dòng)質(zhì)感的缺陷，并非指關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征。至于所測腰椎棘突的異常偏轉(zhuǎn)是否與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)有關(guān)，還需動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查進(jìn)一步加以證實(shí)。

本研究存在一些不足之處：①NLBP是基于排除了明確病因的腰痛，沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于BMT未能與其金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，因此存在具有真實(shí)的潛在病因卻因BMT被診斷為NLBP的可能性。②BMT對(duì)操作者手感的要求較高，且手感無法量化，測試時(shí)操作者站立的位置及優(yōu)勢手的差異，都可能會(huì)對(duì)操作者評(píng)估產(chǎn)生些許影響。③患者可能由于俯臥位時(shí)的骶骨偏轉(zhuǎn)和/或骨盆旋移等因素造成腰椎旋轉(zhuǎn)，而我們進(jìn)行BMT時(shí)，未對(duì)俯臥位骨結(jié)構(gòu)的詳細(xì)空間位置做定義。④我們未對(duì)俯臥位腰椎棘突不易觸及或其偏轉(zhuǎn)不易感知的人群做研究區(qū)分，如針對(duì)較為肥胖的人群、腹式呼吸較為困難的人群等，以上諸類因素可能對(duì)評(píng)估結(jié)果造成影響。⑤研究時(shí)未對(duì)檢查者進(jìn)行盲法設(shè)置，主觀意識(shí)可能在一定程度上影響測試結(jié)果。我們將在下一步的研究中嘗試細(xì)化和深入，如配合腰椎的動(dòng)態(tài)超聲影像，推測BMT的生物力學(xué)，進(jìn)一步驗(yàn)證BMT的診斷價(jià)值。

4 結(jié)論

BMT組內(nèi)信度較好，對(duì)NLBP的診斷可能有一定價(jià)值。但不同測試者間的測試結(jié)果存在顯著不同，提示操作者需充分受訓(xùn)，并最好由專人進(jìn)行。