秦紅平，莫少康，閻一鑫，張斌，李亞麗，王玲

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四○醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，蘭州 730050)

精索靜脈曲張是男性不育癥常見的發(fā)病原因，約40%原發(fā)性不育癥和81%繼發(fā)性不育癥患者被診斷為精索靜脈曲張[1]。然而，精索靜脈曲張影響睪丸功能的機制仍有爭議。研究者提出了幾種理論來解釋這些機制，如腎和腎上腺代謝物反流、缺氧、睪丸血流量異常、內分泌失衡、氧化應激、精子DNA碎片增加、睪丸內細胞凋亡增加、精漿鎘積累和熱相關的睪丸內酶功能障礙等[2-3]。治療目前首選手術治療，手術方式目前主要包括腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈結扎術，其中顯微鏡下精索靜脈結扎術以其創(chuàng)傷小并發(fā)癥少等優(yōu)點被定為首選治療方案[4]。

精子生成的激素調節(jié)依賴于局部和全身的激素平衡，而局部的激素調控取決于血清睪酮(T)和雌二醇(E2)之間的平衡[5]。因此，精索靜脈曲張是否會影響睪丸間質細胞功能從而降低血清T水平仍然是一個爭議的問題。一些研究已經指出了T/E2比值在調節(jié)睪丸和勃起功能中的作用[6-7]，同時對于正常的精子發(fā)生也是必不可少的。不育男性精液[8]和血清[6]中低T和高E2水平的發(fā)現(xiàn)支持了這一觀點。因此，在評估男性生育能力時，計算T/E2比值似乎比僅測量血清T更可靠。由于缺乏關于精索靜脈曲張對血清T/E2影響的普遍數(shù)據(jù)，本文旨在評估精索靜脈曲張對血清T/E2比值的影響，并進一步研究精索靜脈結扎術對該比值的影響。

資料和方法

一、研究對象

這項前瞻性臨床對照研究納入了2018年6月至2020年6月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四○醫(yī)院泌尿生殖男科就診的精索靜脈曲張成年患者96人。本研究所需的樣本量確定是根據(jù)之前一項關于微創(chuàng)治療精索靜脈曲張對其相關血清激素指標影響的研究估算確定的[9]。

納入研究的患者接受臨床基線資料評估，包括詳細的病史、?？茩z查、既往史和生育史。精索靜脈曲張的診斷標準根據(jù)2014年泌尿外科診療指南進行：陰囊彩超檢查示擴張的精索靜脈直徑大于2 mm[4]。本院醫(yī)學倫理委員會審核并批準該項研究，并獲得了每位患者的知情同意書。

納入標準：(1)患者合并不育和/或陰囊墜脹疼痛癥狀；(2)年齡18～40歲；(3)超聲診斷精索靜脈直徑大于2 mm并查體Ⅰ度及以上者。

排除標準：(1)睪丸發(fā)育異常者；(2)合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；(3)長期服用激素類藥物者。

合并不育和/或陰囊脹痛的精索靜脈曲張同意近期手術的患者為手術治療組(51例)，合并上述癥狀要求推遲手術的患者為保守治療組(45例)。

二、治療策略

1.手術治療組：患者于術前完善血常規(guī)、凝血功能、感染病篩查、胸片、心電圖等常規(guī)術前評估檢查。評估能夠耐受手術者安排行手術治療。手術均由同一主任醫(yī)師執(zhí)行，蛛網膜下腔阻滯麻醉完成后患者取平臥位，取腹股溝外環(huán)口下方1～1.5 cm切口，打開淺筋膜，在腹股溝外環(huán)的出口處發(fā)現(xiàn)精索，用無損傷鉗夾住精索，直接從切口中剝離出來。將顯微鏡倍數(shù)調節(jié)擴大至8～10倍，而后在顯微鏡下打開精索內筋膜，盡量保護伴行淋巴管、動脈，逐一分支結扎所見的精索靜脈，最后縫合切口。術后給予止痛、制動對癥治療，于術后第3日出院。

2.保守治療組：患者給予口服勃銳精(每袋含左旋肉堿10 mg、乙酰左旋肉堿5 mg，Sigma-Tau，意大利)1袋/次，每日2次，服用6個月。患側陰囊疼痛時給予陰囊托帶局部冷敷，囑患者避免過度性生活造成會陰部充血。

三、評估指標及隨訪

精液分析根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年第5版《人類精液檢查和處理實驗室手冊》[10]進行，患者采用手淫法采集精液標本。血清激素評估包括FSH、LH、T和E2，采用電化學發(fā)光免疫分析法測定激素水平，采集患者血清標本進行檢測。

由專一彩超副主任醫(yī)師進行多普勒超聲檢查，以確認和記錄精索靜脈曲張指標。手術治療組精索靜脈曲張結扎術后6個月進行療效評估；保守治療組行保守治療6個月后進行療效評估，此組患者研究進程中隨時可以要求行手術治療，接受手術者退出統(tǒng)計分析。

四、統(tǒng)計分析

結 果

一、患者一般基線資料對比

從本院門診招募到符合標準的患者96例，按患者意愿分為手術治療組(51例)和保守治療組(45例)。手術治療組中的3例患者術后失訪，保守治療組中的2例患者在隨訪過程中個人要求進行了手術；最終納入分析的患者手術治療組48例、保守治療組43例。

兩組患者在年齡、職業(yè)、婚姻狀況、特殊嗜好、伴隨癥狀和精索靜脈曲張類別等方面比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 基線資料在兩組患者的比較

二、治療前后精液分析對比

治療前，手術治療組與保守治療組間的精液參數(shù)(精液體積、精子濃度、前向運動精子率、精子總活力)比較均無顯著性差異(P>0.05)；手術治療組治療后6個月與治療前相比，精液參數(shù)均有顯著改善(P<0.001)，而保守治療組治療前后精液參數(shù)對比均無顯著性差異(P>0.05)；治療后6個月，手術治療組的精液參數(shù)均顯著優(yōu)于保守治療組(P<0.001)(表2)。

表2 兩組患者治療前后精液參數(shù)比較

三、治療前后激素水平對比

與治療前比較，手術治療組治療后6個月血清T顯著升高(P<0.001)，E2、FSH顯著降低(分別為P<0.001，P<0.05)，且T/E2顯著升高(P<0.001)；而保守治療組治療前后血清激素水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

治療后6個月，手術治療組與保守治療組相比血清T顯著升高(P<0.05)，E2和FSH顯著降低(P<0.05)，且T/E2顯著升高(P<0.001)；但兩組患者的血清LH水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后激素水平比較

討 論

血清T/E2在精子發(fā)生過程中起重要作用。本研究旨在探討精索靜脈曲張對血清T/E2的影響，以及精索靜脈結扎術對血清T/E2的影響。本研究結果證實精索靜脈曲張患者血清T和T/E2在精索靜脈結扎術后可以得到顯著改善。本研究中我們使用顯微鏡下精索靜脈結扎術為治療方案，考慮到影響血清T/E2和睪丸功能的因素多種多樣，我們設置了一個保守治療對照組，以適當?shù)貦z測精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張患者的精液分析和激素參數(shù)的影響。

精索靜脈曲張對生育能力的有害影響已被廣泛報道。廖黎黎等[11]在局麻下行顯微手術治療精索靜脈曲張合并不育患者，術后顯示可明顯改善患者的精子質量；但未就精索靜脈曲張對血清激素水平的影響進行探討。雖然睪酮是調節(jié)精子發(fā)生的公認因素[12]，但許多研究人員最近提出T/E2在調節(jié)男性生育能力方面比睪酮水平更重要[13]。然而，精索靜脈曲張與T/E2之間的關系至今仍不清楚。先前的一些研究已經報道了精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平降低[14]。關于精索靜脈曲張結扎術后血清睪酮的變化，本研究顯示平均血清睪酮水平有統(tǒng)計學意義的上升[(18.4±2.1)vs.(17.2±2.0)nmol/L，P<0.001]；而在未接受手術治療的保守治療組中，隨訪患者的激素水平與基線水平并無顯著變化。這一發(fā)現(xiàn)可能反映了精索靜脈曲張修復可以改善睪丸間質細胞功能從而促進睪酮的產生，但也有研究報告了不同的結果，未發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張結扎術后血清睪酮水平得到顯著升高[15-16]。既往研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張結扎術后血清睪酮的改善與時間相關。其中Hsiao等[17]回顧分析了272名接受顯微外科腹股溝下精索靜脈曲張結扎術的精索靜脈曲張患者的記錄，他們將患者分為3個年齡組，以研究精索靜脈曲張切除術后血清睪酮水平改善狀況；術后血清睪酮的測定時間為1個月至3年，睪酮水平顯著提高，平均增加4.5 nmol/L。最終的結論是精索靜脈曲張切除術顯著改善了所有年齡組的血清睪酮水平。國內聶歡等[18]研究發(fā)現(xiàn)腹股溝下精索靜脈曲張切除術后半年患者睪酮較前平均增加0.15 nmol/L，治療前后無統(tǒng)計學差異。上述兩項研究說明精索靜脈曲張結扎術后睪酮水平的改善可能與時間成正相關，從側面也反映出睪丸回流靜脈的建立和功能的恢復需要一定的時間周期。至于完全恢復至最佳生理功能需要的時間需要今后更多的研究去驗證。

此外，近年來人們對T/E2在男性生育能力中的作用越來越感興趣，但有關精索靜脈曲張或精索靜脈曲張結扎術對血清T/E2影響的現(xiàn)有信息仍然很缺乏。Castro-Magana等[19]研究了6名患有雙側男性乳房發(fā)育癥和臨床上可觸到的精索靜脈曲張患者，分別在精索靜脈曲張結扎術前和術后3個月檢測了血清激素水平，他們發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張切除術后血清睪酮水平顯著升高，同時雌二醇水平顯著降低。還有一項研究調查了精索靜脈曲張對精漿激素濃度的影響，通過對比少弱畸精子癥伴精索靜脈曲張、少弱畸精子癥無精索靜脈曲張、健康男性3組人群的精漿激素濃度，發(fā)現(xiàn)與對照組(健康男性組及無精索靜脈曲張組)相比，少弱畸精子癥伴精索靜脈曲張患者的精液睪酮水平明顯較低，E2水平明顯較高[20]。目前的研究主要集中在血清T/E2而非精漿激素比較，因為血清T/E2比精液T/E2能更好地反映生育狀況[21]。

本研究表明：精索靜脈曲張與精液參數(shù)顯著降低及血清T和T/E2降低有關；精液參數(shù)以及血清T水平和T/E2在顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術后有顯著改善。然而，本研究仍然存在一定的局限性：一方面是研究人群相對較小，隨訪時間較短；另一方面是由于客觀原因未能納入正常人作為陰性對照組。我們爭取在今后的研究中盡可能去補充這部分資料。

綜上所述，本研究中發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張與患者的精液參數(shù)及T/E2比值顯著降低有關，在精索靜脈結扎術后，精液參數(shù)和血清激素均有顯著改善。研究結果支持精索靜脈結扎術在改善精液質量及激素水平發(fā)揮著重要作用。