覃勤 凌蕓 胡艷寧

[摘 要] 基于探討翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合OSCE模式在“內(nèi)科護理學(xué)”中的應(yīng)用效果。選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)2018級護理學(xué)專業(yè)78名本科學(xué)生，采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合OSCE模式進行教學(xué)。與未實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法的2017級護理學(xué)專業(yè)76名本科學(xué)生進行對比。對實施翻轉(zhuǎn)課堂前后的兩組學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力問卷情況進行比較，實驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組學(xué)生的理論考試成績比較，實驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組學(xué)生對課程滿意的評分，實驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合OSCE模式具有提高教學(xué)效果，能夠培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和分析解決臨床問題的能力。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科護理學(xué);翻轉(zhuǎn)課堂;OSCE模式

“內(nèi)科護理學(xué)”是一門偏重于臨床實踐與應(yīng)用的學(xué)科，是護理學(xué)專業(yè)的一門核心主干課程。在教學(xué)過程中不僅需要學(xué)生熟練掌握內(nèi)科系統(tǒng)的專業(yè)知識和技能，而且還需在真實的臨床情境下熟練運用專業(yè)知識對患者實施整體護理，對護生的學(xué)習(xí)能力和實踐能力要求較高。然而既往傳統(tǒng)教學(xué)過程中，往往只是單純的傳授較為抽象的理論知識，對于沒有接觸過臨床護理工作的護生而言，很難產(chǎn)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，同時學(xué)生也很難運用所學(xué)的理論和方法去分析問題、解決問題，達不到啟發(fā)學(xué)生臨床思維的目的。

針對傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，翻轉(zhuǎn)課堂的實施在一定程度上改變了這種局勢，這種教學(xué)方式可以讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主角，提高理論與臨床實踐教學(xué)效果。雖然翻轉(zhuǎn)課堂在護理教學(xué)過程中有一定的積極作用，但仍存在一定的局限性，翻轉(zhuǎn)課堂課中環(huán)節(jié)涉及運用知識進行實踐的內(nèi)容較少，部分學(xué)生參與翻轉(zhuǎn)課堂活動時主動性不強，自主學(xué)習(xí)能力較弱，導(dǎo)致翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)效果欠佳等問題。為解決翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)中的不足，筆者利用信息化教學(xué)環(huán)境和理實一體化模式將翻轉(zhuǎn)課堂與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（OSCE）有效結(jié)合應(yīng)用于“內(nèi)科護理學(xué)”的教學(xué)，發(fā)揮其貼近臨床工作和評價反饋的作用，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和分析解決臨床問題的能力，取得較好的效果。

一、對象與方法

（一）研究對象

研究將2018級本科護理學(xué)專業(yè)4班78名學(xué)生設(shè)為實驗組，其中男生6名，女生72名，年齡19～22歲;2017級護理學(xué)專業(yè)本科4班76名學(xué)生設(shè)為對照組，其中男生5名，女生71名，年齡19～22歲。兩組學(xué)生均從大學(xué)二年級下學(xué)期開始學(xué)習(xí)“內(nèi)科護理學(xué)”課程，共156學(xué)時，一學(xué)年完成，且均為同一組教師授課，均使用尤黎明、吳瑛主編的第6版《內(nèi)科護理學(xué)》作為教材。在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)情況、年齡、性別及學(xué)習(xí)背景等一般資料方面，兩組學(xué)生之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（二）研究方法

1.實驗組。選取學(xué)生較為熟悉，利于在課前進行自學(xué)的內(nèi)科系統(tǒng)常見疾?。郝宰枞苑螝饽[、心肌梗死、糖尿病、腦卒中作為開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的內(nèi)容。在翻轉(zhuǎn)課堂的課中環(huán)節(jié)，在學(xué)生講解疾病知識點和案例分析的基礎(chǔ)上，按照OSCE模式設(shè)計各種臨床情景的站點進行教學(xué)與實踐，并利用其進行評價反饋，了解學(xué)生掌握知識的情況，構(gòu)建一個“自學(xué)—課堂討論—模擬實踐—評價反饋—再學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式。（1）課前：教師對整體的教學(xué)內(nèi)容進行梳理，通過集體備課將COPD、心肌梗死、糖尿病、腦卒中分別于兩個學(xué)期實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)按照OSCE模式設(shè)計翻轉(zhuǎn)課堂的內(nèi)容及各站點任務(wù)。每個站點均模擬臨床情境編寫學(xué)生和病人對話劇本和標(biāo)準(zhǔn)化病歷，以確保標(biāo)準(zhǔn)病人的一致性、真實性及穩(wěn)定性，同時制定各站點的反饋評價表;學(xué)生根據(jù)教師提前一周布置課前自主學(xué)習(xí)要求，利用大學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程平臺通過教師上傳的視頻、課件等資源對該疾病進行自學(xué)。提前3天，全班學(xué)生按教師要求分為8個小組，每個小組抽簽分配任務(wù)，每小組針對該疾病的一個知識點，按分工進行查找相關(guān)資料并制作幻燈片。有疑問時，可以通過QQ群或網(wǎng)絡(luò)課堂討論區(qū)和教師進行交流和提問。（2）課中：根據(jù)學(xué)習(xí)金字塔的理論[1]，在課堂教學(xué)中設(shè)計講解知識點、案例討論、熱點分析、角色扮演、OSCE實訓(xùn)等環(huán)節(jié)，促使學(xué)生從“淺層學(xué)習(xí)”走向“深層學(xué)習(xí)”，培養(yǎng)其批判性思維和解決臨床問題的能力。理論課堂上按課前的學(xué)習(xí)小組，學(xué)生分別用7～8分鐘幻燈片進行知識點的講解。每組講解完畢，其他組學(xué)生對其內(nèi)容進行提問、討論，小組成員答疑。授課教師則根據(jù)學(xué)生課前學(xué)習(xí)任務(wù)單、課前測驗以及課堂講解等情況，有針對性地進行提問和補充解釋，并采用案例分析或結(jié)構(gòu)圖、思維導(dǎo)圖等方法幫助學(xué)生梳理及歸納相應(yīng)知識點;在學(xué)生講解疾病知識點和案例分析的基礎(chǔ)上，利用理實一體教室創(chuàng)設(shè)臨床情景，按照OSCE模式進行情景實訓(xùn)。學(xué)生按小組分工互相扮演病人、家屬、醫(yī)生、護士等角色，完成健康評估、護理診斷、實施護理、對并發(fā)癥等病情變化進行救治、健康教育等五個站點任務(wù)的模擬實訓(xùn)。教師通過各站點的反饋評價表進行打分，學(xué)生操作后相互點評，最后教師總評和反饋。教師通過課前學(xué)習(xí)任務(wù)完成情況、課中幻燈片講解及討論情況、OSCE各站點的反饋評價表、課后作業(yè)完成情況來綜合評價學(xué)生完成翻轉(zhuǎn)課堂各項學(xué)習(xí)任務(wù)的情況;在課堂教學(xué)時借助互聯(lián)網(wǎng)與移動技術(shù)，運用頭腦風(fēng)暴、分組討論、提煉主題詞等形式對案例開展討論;選取與疾病相關(guān)的社會熱點問題，引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)知識分析原因和提出方案，進行測試、投票問卷等了解學(xué)生掌握知識的情況。（3）課后。布置學(xué)生完成OSCE實訓(xùn)反思、在腦卒中章節(jié)查閱護理新進展、在循環(huán)系統(tǒng)章節(jié)制作健康海報、在內(nèi)分泌系統(tǒng)章節(jié)書寫糖尿病護理個案、在呼吸系統(tǒng)章節(jié)繪制思維導(dǎo)圖等各種形式的課后作業(yè)，培養(yǎng)學(xué)生運用知識的能力。

2.對照組。對照組選擇相同教材，教師采用傳統(tǒng)教學(xué)法進行教學(xué)。理論課，教師常規(guī)課堂講授，學(xué)生聽課、記筆記、回答問題、完成課堂練習(xí)題等;實訓(xùn)課，教師操作示范，學(xué)生觀看示范后進行單項操作練習(xí)。

（三）評價指標(biāo)

1.自主學(xué)習(xí)能力。參考張俐等[2]文獻的大學(xué)生自主學(xué)習(xí)評價指標(biāo)及測評量表設(shè)計自主學(xué)習(xí)能力問卷，經(jīng)3名資深護理教育者進行指導(dǎo)編寫，并經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查后修訂而成，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.825。問卷內(nèi)容主要包括自主學(xué)習(xí)態(tài)度及動機、學(xué)習(xí)規(guī)劃、學(xué)習(xí)資源利用和學(xué)習(xí)反思四個維度，共22個條目。分為“完全不認(rèn)可”至“非常認(rèn)可”5個等級，按選擇認(rèn)可或不認(rèn)可的人數(shù)構(gòu)成比進行評價。該問卷在課程結(jié)束時利用問卷星軟件，分別對兩組學(xué)生進行調(diào)查。共發(fā)放問卷154份，回收有效問卷154份，有效回收率100%。

2.學(xué)習(xí)成績。兩組學(xué)生期末理論考試中均含有涉及分析應(yīng)用知識的案例分析題。根據(jù)兩組學(xué)生期末理論中案例分析題得分來評價學(xué)生掌握知識和分析知識的能力。

3.學(xué)生對課程教學(xué)評分。利用學(xué)校教學(xué)平臺調(diào)查學(xué)生對課程教學(xué)的評價了解教學(xué)效果，內(nèi)容包括對課程教學(xué)的滿意度、對教師備課情況及授課的滿意度等。分別將兩組學(xué)生對本門課程滿意度的評分進行比較。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗進行兩樣本的比較。計數(shù)資料用構(gòu)成比等表示，兩樣本的比較用卡方檢驗。

二、結(jié)果

（一）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

結(jié)果顯示，對于學(xué)習(xí)規(guī)劃、學(xué)習(xí)資源利用和學(xué)習(xí)反思的認(rèn)可度，實驗組均高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。對于學(xué)習(xí)的態(tài)度及動機認(rèn)可度，兩組比較未有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

（二）學(xué)生期末考試成績

兩組學(xué)生考試，實驗組學(xué)生案例分析題平均得分（13.385±2.81）與對照組學(xué)生案例分析題平均得分（11.462±2.57）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.47，P<0.05）。

（三）學(xué)生對課程教學(xué)的評分

實驗組學(xué)生對課程教學(xué)滿意度的評分（96.87±1.44）與對照組學(xué)生對課程教學(xué)滿意度的評分（95.18±1.63）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 2.457，P<0.05）。

三、討論

（一）OSCE與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合能提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

由表1可見，將OSCE與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合進行理實一體化教學(xué)后，實驗組學(xué)生對學(xué)習(xí)規(guī)劃、學(xué)習(xí)資源利用和學(xué)習(xí)反思的能力均高于對照組，這與相關(guān)研究[3，4]結(jié)果一致。學(xué)習(xí)的態(tài)度和動機維度雖然未有統(tǒng)計學(xué)差異，但選擇符合的人數(shù)也較對照組略高。

這說明實施翻轉(zhuǎn)課堂，教師在課前提前展示學(xué)習(xí)目標(biāo)和布置學(xué)習(xí)任務(wù)，能促進學(xué)生自主制定學(xué)習(xí)計劃，并通過小組分工合作，能相互提醒和督促學(xué)習(xí)。在課中，學(xué)生帶著問題去探討、提問和答疑討論，能較好調(diào)動學(xué)習(xí)地積極性和促使學(xué)生自主尋找各種資源進行學(xué)習(xí)[3]。而且在課中環(huán)節(jié)結(jié)合OSCE模式進行情景實訓(xùn)則能讓學(xué)習(xí)更貼近臨床工作，并通過其客觀性考核的綜合評價，進一步加強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動性。課后設(shè)計學(xué)生完成總結(jié)反思和運用知識實踐的作業(yè)，使學(xué)生感受到知行合一的成就感，促使自我效能的提升，從而也能促進學(xué)生鞏固學(xué)習(xí)動機和提升反思、規(guī)劃等自我管理的能力。該教學(xué)模式以學(xué)習(xí)型組織理論及團隊動力學(xué)理論等建構(gòu)主義教育理論為基礎(chǔ)，能起到強調(diào)團隊的積極作用與個人潛力的激發(fā)[4]，較好地促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升。

（二）OSCE與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合能促進學(xué)生掌握知識和提升分析解決問題的能力

從期末考試成績來看，實驗組學(xué)生在涉及分析知識的案例分析能力平均得分高于對照組學(xué)生。說明將OSCE與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相結(jié)合能促進學(xué)生掌握和運用知識，幫助培養(yǎng)其分析解決問題的能力。

根據(jù)學(xué)習(xí)金字塔的理論得知，以說為主的“討論”，知識留存率為50%;以作為主的“實踐”，知識留存率為75%;以邏輯要求更高的說為主的“教授給他人”的知識留存率達到90%。在翻轉(zhuǎn)課堂中設(shè)計的“傳授”和“操作”這兩個學(xué)習(xí)渠道，能促進學(xué)生積極思考和強化對知識的掌握[1]。學(xué)生通過課前自學(xué)、完成知識點的課件制作，到課中的匯報講解，師生間的討論交流，完成了知識從學(xué)習(xí)到傳授的過程;再通過結(jié)合OSCE模式設(shè)計各種臨床情景進行教學(xué)與模擬實訓(xùn)和課后的拓展練習(xí)，則能進一步完成知識內(nèi)化和運用實踐的過程;最后讓學(xué)生進行自評反思、小組互評和教師總結(jié)點評，能夠較好地幫助學(xué)生查漏補缺、取長補短，使其更清楚地認(rèn)識自身的學(xué)習(xí)水平，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，促使其不斷進步。而且在小組合作的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生可以接收到多方面、多角度的信息，在討論中活躍大腦、發(fā)散思維、激發(fā)靈感，達到頭腦風(fēng)暴的效果;在角色扮演及OSCE站點的情景實訓(xùn)中，通過親身實踐和體驗，可以提高學(xué)生溝通技巧，在交流表達中也能提高分析推理及歸納總結(jié)的思維能力[5]。

（三）翻轉(zhuǎn)課堂能有效提高學(xué)生對課程教學(xué)的滿意度

從兩個組學(xué)生對課程教學(xué)滿意度的評分比較中，發(fā)現(xiàn)實驗組學(xué)生滿意度顯著增加，此結(jié)果與相關(guān)的研究文獻一致[5，6]。在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中聯(lián)合OSCE模式，設(shè)計匯報講解、案例討論、情景演練、角色扮演等多樣化體驗式和團隊合作式的學(xué)習(xí)，使課堂氣氛較傳統(tǒng)教學(xué)更為活躍;運用信息化手段改變了教學(xué)互動方式，使教學(xué)和學(xué)習(xí)過程更加高效，過程考核更加完善。學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性普遍得到提高，對課程的滿意度也逐年提高。

（四）實施翻轉(zhuǎn)課堂后的思考

1.學(xué)生思維要轉(zhuǎn)變：大學(xué)階段的學(xué)生不能習(xí)慣于高中課堂的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式。學(xué)校和教師都要強調(diào)讓學(xué)生建立自己成為主動學(xué)習(xí)者的觀念，要自主制定學(xué)習(xí)計劃，把控學(xué)習(xí)時間和進度，對自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)。由于教學(xué)模式的改變，學(xué)生要在課下自主完成學(xué)習(xí)任務(wù)，對其會產(chǎn)生一定的壓力和需要花費更多的精力和時間。部分學(xué)生會有畏難情緒和懶惰思想，有些還會出現(xiàn)依賴其他學(xué)生的行為。所以在進行翻轉(zhuǎn)課堂時，一是需要根據(jù)學(xué)情布置適合的任務(wù);二是需要設(shè)計合理的形成性考核標(biāo)準(zhǔn)來約束和評價學(xué)生，這樣才能較好地保證翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)效果。

2.重點內(nèi)容要歸納梳理：翻轉(zhuǎn)教學(xué)的課中部分，大多是由學(xué)生完成，學(xué)生可能會欠缺深入、全面的理解和歸納知識點。因此教師還需在課堂最后進行補充講解和將知識點進行歸納梳理，保障教學(xué)內(nèi)容的完整性和教學(xué)目標(biāo)的達成。

3.合理安排OSCE站點和評價指標(biāo)：由于OSCE的設(shè)置和實施需要耗費較多的人力、物力。在翻轉(zhuǎn)課堂中實施OSCE實訓(xùn)時，需要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容設(shè)置合理考核的站點數(shù)及安排有側(cè)重的實訓(xùn)考核內(nèi)容。

四、結(jié)語

通過“自學(xué)—課堂討論—模擬實踐—評價反饋—再學(xué)習(xí)”，將OSCE模式與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合，融教、學(xué)、做、評為一體，實現(xiàn)了知識內(nèi)化和實踐轉(zhuǎn)化，使學(xué)生具有一定的自主學(xué)習(xí)能力和運用專業(yè)知識解決問題的臨床綜合能力。

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