馬娜

(唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

乳腺癌作為發(fā)病率位居首位的女性惡性腫瘤，病因尚未明確，多認(rèn)為與遺傳、絕經(jīng)時間等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著乳腺癌的早期篩查，該病死亡率降低，但發(fā)病率呈年輕化趨勢發(fā)展〔1〕。乳腺癌根治術(shù)(RM)是早期乳腺癌的主要治療手段，可解除腫瘤占位效應(yīng)，遏制疾病進(jìn)展，延長患者生存時間〔2〕。術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是RM手術(shù)常見并發(fā)癥，該癥狀雖用藥后可緩解，但部分止吐藥物可能會帶來錐體外系不良反應(yīng)，加劇患者身心負(fù)擔(dān)，影響早期康復(fù)〔3〕。因此，找出可能導(dǎo)致老年RM術(shù)后PONV發(fā)生的影響因素，對指導(dǎo)早期干預(yù)、預(yù)防PONV發(fā)生意義重大。既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡、手術(shù)時間等可能是導(dǎo)致胃癌患者術(shù)后PONV發(fā)生的相關(guān)因素〔4〕。但更多的影響因素尚未明確，尤其是關(guān)于老年RM術(shù)后PONV發(fā)生的影響因素研究較少。本研究擬分析老年RM后患者PONV發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析，唐山市工人醫(yī)院2016年7月至2019年10月接受RM治療的60例老年乳腺癌患者資料，年齡63～75歲，平均(70.23±2.11)歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～24.9 kg/m2，平均(21.24±1.02)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級〔5〕：Ⅱ級42例，Ⅲ級18例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，糖尿病17例，高脂血癥13例。本研究的實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者手術(shù)資料、相關(guān)病例資料等均完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》〔6〕中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理確診；②年齡≥60歲；③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；④均未接受放、化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他心、肝、腎等重要臟器相關(guān)疾病者；②合并其他惡性腫瘤；③合并感染性疾病；④胃腸功能紊亂。

1.2PONV癥狀 統(tǒng)計患者RM術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況，惡心包括患者主訴上腹部不適、緊迫欲吐感覺等，同時伴有皮膚蒼白、心動過緩等迷走神經(jīng)癥狀。

1.3基線資料調(diào)查 設(shè)計基線資料填寫表，仔細(xì)閱讀老年乳腺癌患者相關(guān)資料并記錄研究所需基線資料情況，內(nèi)容包括：年齡、BMI、ASA分級(Ⅱ級、Ⅲ級)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓：收縮壓水平≥140 mmHg，舒張壓水平≥90 mmHg；糖尿?。嚎崭寡撬健?.0 mmol/L；高脂血癥：低密度脂蛋白水平≥130 mg/d)、術(shù)前焦慮〔術(shù)前1 d采用焦慮自評量表(SAS)〔7〕評估患者焦慮情況，各條目均采用4級評分法(根據(jù)沒有或很少時間至絕大部分或全部時間分別計1～4分)，量表總分80分，得分越高提示焦慮癥狀越嚴(yán)重；SAS得分≥50分為有焦慮癥狀，反之無焦慮癥狀〕、術(shù)前禁飲時間(術(shù)前8 h、術(shù)前2 h)、麻醉方式(硬膜外阻滯復(fù)合全麻、全麻)、手術(shù)用時、術(shù)后拔管時間、暈動病史(患者主訴有暈船、暈車等情況，如坐車或坐船時有惡心、唾液增多、嘔吐等表現(xiàn))等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1RM術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生PONV老年乳腺癌患者相關(guān)基線資料比較 60例老年乳腺癌RM術(shù)后24 h內(nèi)11例(18.33%)發(fā)生PONV。發(fā)生PONV老年乳腺癌患者術(shù)前焦慮、術(shù)前禁飲時間、麻醉方式、暈動病史與未發(fā)生患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 RM術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生PONV老年乳腺癌患者相關(guān)基線資料比較

2.2單因素分析 將2.2中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值，其中術(shù)前焦慮：是=1，否=0；術(shù)前禁飲時間：術(shù)前8 h=1，術(shù)前3 h=0；麻醉方式：全麻=1，硬膜外阻滯復(fù)合麻醉=0；暈動病史：有=1，無=0。將老年RM術(shù)后PONV發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮、術(shù)前8 h禁飲、單純?nèi)?、暈動病史均可能是老年RM術(shù)后PONV發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年RM術(shù)后PONV發(fā)生影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3多因素分析 將老年RM術(shù)后PONV發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將經(jīng)單因素分析檢驗得到的可能的影響因素作為協(xié)變量，同時納入年齡、BMI等其他經(jīng)初步比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的變量，建立多元Logistic回歸模型，在校正年齡、BMI等其他基線資料帶來的影響后，結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮、術(shù)前8 h禁飲、單純?nèi)?、暈動病史均是老年RM術(shù)后PONV發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年RM術(shù)后PONV發(fā)生影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討 論

老年RM手術(shù)本身有較好的干預(yù)效果，但發(fā)生PONV可能會增加傷口壓力，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，且可能會引發(fā)誤吸、窒息等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果〔8〕。此外，RM老年患者本身便存在焦慮、擔(dān)心、害怕等負(fù)性情緒，術(shù)后一旦出現(xiàn)PONV將增加患者的焦慮、緊張等不良情緒程度，可能會延長康復(fù)時間〔9〕。因此，明確老年RM術(shù)后PONV發(fā)生情況并分析相關(guān)的影響因素，可能對預(yù)防PONV的發(fā)生有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，60例老年乳腺癌RM患者術(shù)后24 h內(nèi)有18.33%的患者發(fā)生PONV，顯著低于金鵬杰等〔10〕研究結(jié)果，可能與手術(shù)方式不同、術(shù)前預(yù)防性類固醇藥物應(yīng)用有關(guān)，但仍提示老年RM術(shù)后容易發(fā)生PONV，臨床應(yīng)高度重視。本研究經(jīng)單項Logistic回歸分析后建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮、術(shù)前8 h禁飲、單純?nèi)?、暈動病史均是老年RM術(shù)后PONV發(fā)生的影響因素。逐個分析原因，術(shù)前焦慮：老年乳腺癌患者因受疾病影響，加之對手術(shù)實施效果的不確定性，多伴不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響患者的治療信心及積極性〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)面情緒在PONV的發(fā)生中占主導(dǎo)地位，患者術(shù)前伴有焦慮、抑郁等情緒會促進(jìn)5-羥色胺、兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，刺激催吐中樞系統(tǒng)，抑制胃腸排空，繼而增加PONV發(fā)生率〔12〕。對此建議，醫(yī)護人員應(yīng)重視在RM術(shù)前評估老年患者的心理狀態(tài)，及時對心理情緒不良的患者積極采取心理行為措施、音樂療法等干預(yù)，以緩解患者負(fù)性情緒，預(yù)防PONV發(fā)生。術(shù)前8 h禁飲：術(shù)前禁飲是保障手術(shù)順利實施的必要條件，可預(yù)防胃容物反流誤吸，保障患者生命安全，常規(guī)手術(shù)禁飲方案于術(shù)前8 h開始，該方案雖可預(yù)防誤吸事件，但研究發(fā)現(xiàn)，禁飲、脫水時間較長會影響患者血容量，導(dǎo)致大腦、胃腸的灌注不足，繼而增加術(shù)后PONV發(fā)生風(fēng)險〔13〕。另有研究表明，縮短術(shù)前禁飲時間并予以患者一定碳水化合物口服，可補充機體血容量，改善組織灌注情況，且可抑制抗利尿激素分泌，繼而降低PONV發(fā)生率〔14〕。對此建議，老年RM手術(shù)應(yīng)盡量選擇術(shù)前2 h禁飲方案，以減少患者循環(huán)波動，預(yù)防PONV發(fā)生。單純?nèi)椋喝槭抢夏闞M最常用的麻醉方案，可阻滯大腦皮層邊緣系統(tǒng)，滿足手術(shù)需求，但研究發(fā)現(xiàn)，全麻無法阻斷手術(shù)操作區(qū)刺激引發(fā)的腦垂體反應(yīng)，抑制腎上腺素分泌，繼而機體應(yīng)激反應(yīng)顯著，PONV發(fā)生風(fēng)險較高〔15〕。相比單純?nèi)槭中g(shù)，硬膜外阻滯復(fù)合全麻不僅可阻止脊神經(jīng)水平交感神經(jīng)傳導(dǎo)，還可抑制皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等物質(zhì)釋放，繼而可減輕應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防PONV發(fā)生〔16〕。對此建議，老年RM術(shù)前應(yīng)對患者闡明硬膜外阻滯復(fù)合全麻麻醉優(yōu)勢，并盡量選擇該麻醉方案，以預(yù)防術(shù)后PONV發(fā)生。暈動病史：既往研究發(fā)現(xiàn)，有暈動病史的患者術(shù)后PONV發(fā)生率顯著高于無病史患者〔17〕。術(shù)畢醫(yī)護人員多需調(diào)整患者手術(shù)體位，便于將其送至麻醉蘇醒室，但體位突然變動可能會刺激患者腦囊斑及毛細(xì)胞，前庭功能，激活催吐中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，繼而誘發(fā)PONV〔18〕。對此建議，對于有暈動病史的老年乳腺癌患者，RM術(shù)后應(yīng)緩慢調(diào)整患者體位，避免引發(fā)眩暈癥狀，減少PONV發(fā)生。

綜上，老年RM術(shù)后容易發(fā)生PONV，可能與患者術(shù)前焦慮、術(shù)前8 h禁飲、單純?nèi)?、暈動病史等因素有關(guān)，據(jù)此臨床可提出術(shù)前心理疏導(dǎo)、合理選擇禁飲時間、合理選擇麻醉方案、重視暈動病等干預(yù)方案，以期降低術(shù)后PONV發(fā)生率。