游嵚 陳倚倩 游家生 王廣輝

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,改良Evans 分型中Ⅲ～Ⅴ型均為不穩(wěn)定型骨折,患者年齡大多60～90 歲之間,75 歲左右的居多。中老年人由于骨質(zhì)疏松,骨折多為不穩(wěn)定型骨折。由于骨折的傳統(tǒng)療法效果不佳,目前迫切需要探索更科學(xué)的治療方式。其中股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)近年來被逐漸用于骨折手術(shù)中,其術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、用時(shí)短,其中心型固定手術(shù)的特點(diǎn)符合生物學(xué)特性,可有效降低骨折應(yīng)力,且良好的穩(wěn)定性有助于患者術(shù)后的愈合,促進(jìn)原松質(zhì)骨密度增加,最大程度避免松質(zhì)骨的減少［1］。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可有效提高不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的生存率,降低術(shù)后患者髖內(nèi)翻、繼發(fā)性骨折和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn),生活質(zhì)量得到提高,降低髓內(nèi)釘?shù)钠穆使潭梢钥朔敯褰Y(jié)構(gòu)固定的不足,克服了釘板結(jié)構(gòu)的偏心位固定不足,安全性高［2］。基于此,本研究選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的中老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為研究對象,探析閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理批準(zhǔn)。選擇2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例中老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為觀察組,選取2015 年1 月～2017 年12 月收治的30 例中老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為對照組。對照組男12 例,女18 例；平均年齡(70.64±1.98)歲；平均病程(22.16±11.87)h；左側(cè)13 例,右側(cè)17 例；Evans Ⅲ型骨折2 例,Ⅳ型25 例,Ⅴ型3 例。觀察組男11 例,女19 例；平均年齡(69.54±2.29)歲；平均病程(21.39±5.40)h；左側(cè)15例,右側(cè)15 例；Evans Ⅲ型骨折4 例,Ⅳ型22 例,Ⅴ型4 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者均符合手術(shù)適應(yīng)證,患者及家屬知情同意。排除病理性骨折、既往有髖周圍嚴(yán)重創(chuàng)傷史或合并嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉損傷的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者實(shí)施股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者全身麻醉下取仰臥位,消毒鋪巾,入路切口于患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)的外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向下延伸處,作7～10 cm 切口,切斷外旋肌附著點(diǎn),充分顯露大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間線、關(guān)節(jié)囊,肉眼直視下牽引復(fù)位,使用松質(zhì)骨螺釘和皮質(zhì)骨螺釘加固鎖定鋼板和骨折部位,在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下,于螺釘套筒引導(dǎo)下鉆孔,選擇長度適宜的鎖定鋼板,放置于大轉(zhuǎn)子下妥帖后采用鉗夾固定。確認(rèn)復(fù)位滿意后,放置引流管,關(guān)閉切口。術(shù)后患者使用頭孢呋辛24 h 預(yù)防切口感染,空氣壓力波物理預(yù)防及藥物預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后2 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉收縮訓(xùn)練,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀輔助髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后1 周下床不負(fù)重、術(shù)后4 周部分負(fù)重功能鍛煉。于術(shù)后第 1、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪,采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分觀察骨折愈合情況、有無內(nèi)固定失效及并發(fā)癥情況。

1.2.2 觀察組 患者實(shí)施閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：外側(cè)直切口做于股骨大粗隆骨上方3 cm處的股骨縱軸上方,約3～6 cm,逐層切開后暴露大粗隆頂點(diǎn),利用導(dǎo)針經(jīng)頂點(diǎn)進(jìn)入髓腔,實(shí)施擴(kuò)髓,置入股骨近端抗旋髓內(nèi)釘,待C 型臂X 線機(jī)透視結(jié)果滿意后,于瞄準(zhǔn)器置入導(dǎo)針,C 型臂X 線機(jī)透視確定位置后將螺旋刀片裝備完成,刀尖到達(dá)患者股骨頭的軟骨面下方約1 cm 處,根據(jù)患者具體情況選擇安裝遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定釘；逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后早期進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練及常規(guī)指導(dǎo)。于術(shù)后第1、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪,采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分觀察骨折愈合情況、有無內(nèi)固定失效及并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥(感染,假體松動(dòng),斷裂)發(fā)生情況、臨床療效。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分判定臨床療效：顯效：Harris 評分>90 分；有效：Harris 評分70～89 分；無效：Harris 評分<70 分?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間均短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對照組的33.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.7%(29/30)高于對照組的80.0%(24/30),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (n,%)

3 討論

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是新改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng),操縱簡便,減少了手術(shù)時(shí)間和出血量,并且在擊入螺釘時(shí),通過骨擠壓,能大大提高內(nèi)置物的結(jié)合力,加強(qiáng)穩(wěn)定性,提高抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力［3］。研究表明螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000 N 的應(yīng)力。臨床實(shí)踐表明,股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的理想方法,尤其適用于高齡骨質(zhì)疏松患者［4］。一些學(xué)者通過系統(tǒng)回顧經(jīng)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療的股骨粗隆間骨折,發(fā)現(xiàn)平均住院天數(shù)9.17 d,總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%：2 例發(fā)生切割現(xiàn)象,1 例穿岀股骨頭,4 例出現(xiàn)螺旋葉片的滑動(dòng),1 例遠(yuǎn)端鎖定操作失敗,2 例闊筋膜發(fā)生疼痛,1 例在置入遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)發(fā)生急性出血,骨折延遲愈合1 例,不愈合2 例,股骨頭缺血性壞死1 例。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與髓外固定系統(tǒng)［如動(dòng)力髖螺釘(DHS)、95°動(dòng)力髁螺釘(DCS),倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)］相比,手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率均具有明顯優(yōu)勢,而且臨床效果也更好［5-7］。而與其他髓內(nèi)固定物相比,如Gamma 釘、Inter Tan 系統(tǒng),則具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等明顯優(yōu)勢,在與人工股骨頭置換術(shù)對比中,亦是如此。可見,股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是目前高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折理想的內(nèi)置物［8-10］。

股骨粗隆間骨折是多發(fā)于中老年人的常見骨科創(chuàng)傷性疾病。目前臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折常用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和股骨近端鎖定鋼板固定［11,12］。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是對股骨近斷髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行改良的一種新型髓內(nèi)固定技術(shù)［13,14］,其特點(diǎn)更符合生物負(fù)重力線的要求。在本研究中對照組實(shí)施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù),但存在臨床切口大,骨膜破壞嚴(yán)重,骨折愈合時(shí)間明顯延長,導(dǎo)致骨折相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加。而股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)則可避免上述缺陷,具有用時(shí)短、出血少、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),患者在術(shù)后早期的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此,本研究成果可為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床治療提供簡單安全有效手術(shù)方式,有臨床推廣價(jià)值。

綜上所述,閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)臨床切口小,骨膜破壞輕微,骨折愈合時(shí)間較短,能降低骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,比股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)臨床療效顯著,值得臨床推廣。