李蘭鋒 梁旭霞

亞臨床甲減是妊娠期婦女常見(jiàn)并發(fā)癥,其是指血清TSH 水平超過(guò)正常值上限。本病是因各種原因引起甲狀腺激素代謝障礙造成全身代謝低下所致。研究表明,甲狀腺激素在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中擔(dān)任重要角色［1］。妊娠期婦女如果出現(xiàn)全身代謝異常、內(nèi)分泌障礙,且未得到及時(shí)有效的治療,則可能引起母親和圍生兒健康。因此,對(duì)妊娠期孕婦進(jìn)行甲狀腺功能監(jiān)測(cè)顯得格外重要。目前,已有研究表明,妊娠期亞臨床甲減會(huì)增加GDM、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。TPO-Ab 是甲狀腺自身抗體,是反映自身免疫性甲狀腺疾病的特異性指標(biāo)［2］。TPO-Ab陽(yáng)性孕婦更易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局［3］。本研究對(duì)205 例妊娠期亞臨床甲減孕婦進(jìn)行TPO-Ab 水平檢測(cè),對(duì)不同TPO-Ab 水平孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析,同時(shí)觀察經(jīng)治療后孕婦TPO-Ab 水平變化及妊娠結(jié)局情況,從而為妊娠期亞臨床甲減的有效干預(yù)提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年6 月～2019 年6 月于本院產(chǎn)科建檔并住院分娩的205 例亞臨床甲減孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；單胎妊娠；年齡≥20 歲；孕早期進(jìn)行FT4、TSH、TPO-Ab 篩查(初篩)；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠；伴有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；伴有全身性代謝疾病者；惡性腫瘤、結(jié)核病、原發(fā)性高血壓或糖尿病者；有自身免疫疾病或垂體、甲狀腺疾病、下丘腦疾病史者；重度子癇前期者；自行要求結(jié)束妊娠；入組前有使用左旋甲狀腺素替代治療者；臨床資料不完整者。

205 例亞臨床甲減孕婦根據(jù)TPO-Ab 水平不同分為A 組(TPO-Ab 陰性,109 例)、B 組(TPO-Ab 水平為1 倍正常值上限～2 倍正常值上限,57 例)、C 組(TPO-Ab水平>2 倍正常值上限,39 例)。另外選擇同期60 例甲狀腺功能正常孕婦作為對(duì)照組,均單胎妊娠,無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥,無(wú)肝、腎、心臟等重要臟器功能障礙。A 組年齡20～38 歲,平均年齡(28.0±4.9)歲；初篩時(shí)間孕11～16 周,平均初篩時(shí)間孕(14.0±2.1)周；初產(chǎn)婦64 例,經(jīng)產(chǎn)婦45 例；血紅蛋白(Hb)(114.5±13.9)g/L。B 組年齡21～37 歲,平均年齡(27.5±4.8)歲；初篩時(shí)間孕11～16 周,平均初篩時(shí)間孕(13.7±2.0)周；初產(chǎn)婦36 例,經(jīng)產(chǎn)婦21 例；Hb(114.8±14.2)g/L。C 組年齡20～36 歲,平均年齡(27.0±4.7)歲；初篩時(shí)間孕11～16 周,平均初篩時(shí)間孕(13.4±2.1)周；初產(chǎn)婦25 例,經(jīng)產(chǎn)婦14 例；Hb(110.0±12.6)g/L。對(duì)照組年齡20～38 歲,平均年齡(26.7±4.9)歲；初篩時(shí)間孕12～16 周,平均初篩時(shí)間孕(13.6±2.2)周；初產(chǎn)婦41 例,經(jīng)產(chǎn)婦19 例；Hb(108.0±14.0)g/L。各組年齡、初篩時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均于初篩時(shí)采集空腹肘部靜脈血3 ml,以3500 r/min 離心獲得上層血清,置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。TSH 水平采用免疫熒光法檢測(cè),FT3、FT4水平采用放射免疫分析法檢測(cè)；TPO-Ab水平采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法檢測(cè),試劑盒均由上海江萊生物技術(shù)有限公司提供,實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格根據(jù)試劑使用說(shuō)明完成。正常參考值范圍,TSH：0.25～4.00 mIU/L ；FT3：2.16～6.78 pmol/L ；FT4：11.5～22.8 pmol/L；TPO-Ab：0～15 IU/ml。亞臨床甲減孕婦均持續(xù)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素至分娩［5］。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比A 組、B 組、C 組與對(duì)照組的甲狀腺激素指標(biāo)水平、不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。甲狀腺激素指標(biāo)包括FT3、FT4、TSH、TPO-Ab。不良妊娠結(jié)局包括GDM、活躍期停滯、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、早產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同TPO-Ab 水平組與對(duì)照組的甲狀腺激素指標(biāo)對(duì)比 A 組、B 組、C 組、對(duì)照組FT3、FT4水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A 組、B 組、C 組、對(duì)照組TSH 水平對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C 組TSH 水平>B 組>A 組>對(duì)照組,兩兩對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同TPO-Ab 水平組與對(duì)照組的甲狀腺激素指標(biāo)對(duì)比()

表1 不同TPO-Ab 水平組與對(duì)照組的甲狀腺激素指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05；與A 組對(duì)比,bP<0.05；與B 組對(duì)比,cP<0.05

2.2 不同TPO-Ab 水平組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況對(duì)比 A 組、B 組、C 組、對(duì)照組GDM、早產(chǎn)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B 組、C 組活躍期停滯、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于對(duì)照組、A 組,C 組高于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A 組、對(duì)照組活躍期停滯、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同TPO-Ab 水平組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

亞臨床甲減在妊娠期婦女中的發(fā)生率約為2%～3%［6］,本病可致多種母嬰并發(fā)癥如流產(chǎn)、GDM、早產(chǎn)、胎盤早剝等,因此需重視妊娠期甲狀腺激素的篩查工作。

亞臨床甲減的發(fā)生與甲狀腺自身抗體密切相關(guān)［7］。甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)是甲狀腺激素合成的重要催化酶,其由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成,可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生高親和力的免疫球蛋白G(IgG)抗體,即TPO-Ab,TPO-Ab在甲狀腺浸潤(rùn)和破壞中發(fā)揮著重要作用［8］。已有研究證實(shí),甲減會(huì)增加孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［9］。TPO-Ab 陽(yáng)性亞臨床甲減孕婦的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較TPO-Ab 陰性亞臨床甲減孕婦明顯升高［10］。這些研究表明,亞臨床甲減孕婦機(jī)體TPO-Ab 水平與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。為此本研究根據(jù)TPO-Ab 水平對(duì)亞臨床甲減孕婦進(jìn)行分層研究,以了解TPO-Ab 水平對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響,結(jié)果顯示,隨著TPO-Ab 水平的升高,TSH 水平也隨著升高,而FT3、FT4正常,這符合妊娠期亞臨床甲減的特征：孕期隨著胎盤發(fā)育,孕婦血雌二醇(E2)濃度增加,持續(xù)刺激肝臟使其釋放大量甲狀腺結(jié)核球蛋白,并發(fā)生糖基化反應(yīng)而蓄積于肝臟,最終引起甲狀腺激素水平升高,特別是孕婦碘攝入不足時(shí)更易誘發(fā)亞臨床甲減。

TPO-Ab 是一種高親和力的IgG 抗體,很容易透過(guò)胎盤屏障影響胎兒甲狀腺功能,生理?xiàng)l件下孕婦甲狀腺與胎兒甲狀腺是相互獨(dú)立的,互不影響,但當(dāng)孕婦存在自身免疫性甲狀腺疾病時(shí)TPO-Ab 會(huì)透過(guò)胎盤憑證進(jìn)入胎兒體內(nèi),對(duì)胎兒TPO 活性產(chǎn)生抑制作用,造成甲狀腺激素合成減少而引起甲狀腺功能減退,影響妊娠結(jié)局［11］。目前,孕婦甲狀腺功能正常,但甲狀腺抗體陽(yáng)性是否對(duì)妊娠產(chǎn)生不良影響還存在較大分歧,但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn),妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與胎盤早剝、早產(chǎn)等有關(guān)［12］。本研究重點(diǎn)觀察亞臨床甲減合并TPOAb 陽(yáng)性孕婦的妊娠結(jié)局,結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPOAb 陽(yáng)性孕婦較甲狀腺功能正常及TPOAb 陰性的亞臨床甲減孕婦有更高的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),且TPO-Ab 越高,這種風(fēng)險(xiǎn)就越大,其原因可能是TPO-Ab 抑制TPO 活性,阻礙甲狀腺激素的生成；TPO-Ab與TPO結(jié)合后激活補(bǔ)體,引起甲狀腺細(xì)胞損傷。

綜上所述,妊娠期亞臨床甲減孕婦血清TPO-Ab水平高低與不良妊娠結(jié)局有關(guān),其越高發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高,故應(yīng)該通過(guò)規(guī)范或治療或飲食干預(yù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TPO-Ab 水平變化以改善其妊娠結(jié)局。