安代紅 曾燕琴 陶銳 周曉宏 陳聰 張祥 張超超

肝膽管結(jié)石指一種在肝總管匯合部的上方肝內(nèi)膽管中出現(xiàn)膽結(jié)石的疾病,其發(fā)病率占所有結(jié)石類疾病的1/3 左右,在肝膽疾病中同樣占有很高的比例,是一種常見的臨床外科疾病,在中老年群體中的發(fā)病率尤其高［1,2］。研究顯示,東亞各國人群肝膽管結(jié)石的發(fā)病率顯著高于西方國家［3］。肝膽管結(jié)石具有病程長、復發(fā)率高以及發(fā)病機理復雜等特點,其主要的發(fā)病誘因包含細菌的感染與定植、膽汁的淤積以及膽道的狹窄等,這些因素在一定程度上增加了臨床上對該病的治療難度［4］。由于該病發(fā)展的核心在于結(jié)石,因此如何根除結(jié)石對于治療肝膽管結(jié)石至關重要。目前,臨床上針對肝膽管結(jié)石的治療主要采用手術切除的方法,但通常無法完全清除結(jié)石而造成殘留,患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率都比較高,一般需要多次手術治療才能達到完全治愈的程度［5］。隨著微創(chuàng)技術在手術領域應用的不斷進步與發(fā)展,近年來,在肝膽管結(jié)石的手術治療中腹腔鏡技術的應用逐漸增多［6］。該技術由于對患者造成的創(chuàng)傷小,患者對手術治療的適應性好,患者術后的恢復情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況理論上應該更好一些。對此,本研究以2014 年1 月～2019 年1 月期間在本院接受治療的92 例復發(fā)性肝膽管結(jié)石患者作為研究對象,分別采取不同的手術治療方法,以探究腹腔鏡肝切除術在臨床治療復發(fā)性肝膽管結(jié)石中的效果,旨在為該病的臨床手術治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2019 年1 月期間本院接收的92 例復發(fā)性肝膽管結(jié)石患者,經(jīng)隨機數(shù)字表法分為對照組和腹腔鏡組,每組46 例。對照組患者中,男25 例,女21 例；年齡40～70 歲,平均年齡(57.12±10.36)歲；左肝切除26 例、左肝外葉切除7 例、右肝切除8 例、右肝后葉切除4 例、其他1 例。腹腔鏡組患者中,男22 例,女24 例；年齡41～72 歲,平均年齡(58.01±9.58)歲；左肝切除28 例、左肝外葉切除5 例、右肝切除6 例、右肝后葉切除5 例、其他2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者及家屬對本課題研究均知情且簽署知情同意書,本院倫理委員會已對本研究進行審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①具有肝膽管結(jié)石發(fā)病史；②接受過肝、膽切除術(或總管探查術)；③心肺功能健全；④支持進行肝切除術；⑤自愿同意參加本課題研究。排除標準：①化膿性膽管炎患者；②肝膽管結(jié)石繼發(fā)癌變；③肝門靜脈曲張患者；④嚴重的膽汁性肝硬化患者；⑤全身麻醉不耐受者；⑥嚴重的門靜脈高壓癥患者；⑦糖尿病嚴重者；⑧無法進行手術者。

1.3 方法 為明確各個患者肝膽管結(jié)石的部位、分布以及肝硬化或肝萎縮的程度,更好的預判手術中可能存在的問題以及手術難度,術前對兩組患者均進行CT或核磁共振成像觀察。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹取石手術治療?；颊呓?jīng)過全身麻醉后在其右側(cè)肋部開口,將膽總管進行分離,然后將膽囊動脈進行結(jié)扎,使膽囊床分離并將膽囊管結(jié)扎后切除掉膽囊。膽總管的前壁被切開后,將結(jié)石在左右肝管內(nèi)取出。仔細觀察結(jié)石的清除情況以及膽總管的直徑等選擇T 管是否要放置,確認結(jié)石無殘留后對手術切口進行縫合,手術結(jié)束。

1.3.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡肝切除術進行治療。對患者進行全身麻醉并將術野范圍內(nèi)進行充分消毒后,在患者的肚臍下10 cm 處作切口,將腹腔鏡插入,然后在患者左側(cè)鎖骨和劍突下中線肋緣進行切口處理,切斷肝圓韌帶和左三角韌帶,切除左肝外葉段的動靜脈。對膽管進行斷離處理后,再完成肝左靜脈分支和主干的分離,然后夾緊閉合并對肝組織進行超聲刀切除處理。左肝膽內(nèi)管行開放處理后,縱切膽總管,插入膽道鏡后將膽囊切除并將結(jié)石取出。引流T 管的放置要取決于患者結(jié)石的清理情況,采用電灼的方法對肝斷面進行止血處理并縫合,手術結(jié)束。

1.4 觀察指標 ①手術結(jié)束后觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、膽紅素恢復時間以及住院時間。②手術治療結(jié)束后比較兩組患者的結(jié)石清除率,持續(xù)跟蹤觀察患者6 個月,統(tǒng)計患者的并發(fā)癥發(fā)生情況以及病情復發(fā)情況。③統(tǒng)計并比較兩組患者手術前后的肝膽管直徑。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、膽紅素恢復時間以及住院時間比較 腹腔鏡組患者的手術時間、膽紅素恢復時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、手術出血量、膽紅素恢復時間及住院時間比較()

表1 兩組患者手術時間、手術出血量、膽紅素恢復時間及住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率比較 兩組患者結(jié)石清除率均為100.00%,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.52%低于對照組的28.26%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后6 個月,腹腔鏡組患者復發(fā)率為2.17%低于對照組的13.04%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率比較［n(%)］

2.3 兩組患者治療前后肝膽管直徑比較 治療前,兩組患者的肝膽管直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,腹腔鏡組患者肝膽管直徑為(7.2±0.1)mm 小于對照組的(9.5±0.3)mm,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝膽管直徑比較(,mm)

表3 兩組患者治療前后肝膽管直徑比較(,mm)

注：與對照組治療后比較,aP<0.05

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床上極為常見的一種肝膽疾病,嚴重危害著東亞地區(qū)各國的中老年人群。肝膽管結(jié)石能夠引起患者發(fā)生膽管炎,呈現(xiàn)出腹痛、黃疸和發(fā)熱等典型癥狀,若不及時治療,病情會發(fā)展從而引起皮膚瘙癢和黃疸等為典型表現(xiàn)癥狀的肝內(nèi)膽汁淤積癥,甚至可進一步引起繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化或者肝膿腫,更有少部分患者最終會發(fā)生膽管癌變等具有嚴重后果的并發(fā)癥［7］。復發(fā)率高是肝膽管結(jié)石的典型特點,因此在臨床上治愈具有很大的難度。

傳統(tǒng)的肝膽管結(jié)石治療方法為開腹肝切除術,但該手術造成的創(chuàng)傷較大,極易引起患者發(fā)生并發(fā)癥并容易破壞肝臟的正常結(jié)構以及腹腔的粘連性,給患者造成不必要的風險,此外,研究顯示肝膽管結(jié)石患者行開腹切除術后,病情極易復發(fā),是該治療方法的局限性［8］,因此亟需找到一種對患者更為友好的治療方法。隨著腹腔鏡肝切除術的發(fā)展,研究者們開展了大量關于該方法應用于治療復發(fā)性肝膽管結(jié)石癥的研究。與傳統(tǒng)的治療方法相比,腹腔鏡肝切除術給患者造成的創(chuàng)傷小、結(jié)石的清除率更高、患者術中的出血量少、術后的恢復時間短,患者更容易接受［9,10］。

本研究為驗證腹腔鏡肝切除術在復發(fā)性肝膽管結(jié)石治療中的臨床效果進行了該實驗,結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者的手術時間、膽紅素恢復時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,腹腔鏡組患者肝膽管直徑小于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之,腹腔鏡肝切除術治療復發(fā)性肝膽管結(jié)石具有很好的臨床效果,可在臨床中推廣應用。