王新平，盧紅霞

(鄭州茗仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性痛經(jīng)是臨床常見的婦科疾病[1]，發(fā)病率高達(dá)28%～32%[2]，以至于很多患者認(rèn)為痛經(jīng)是月經(jīng)周期的正常表現(xiàn)。原發(fā)性痛經(jīng)主要表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛，疼痛程度多不同。疼痛程度高的患者可伴發(fā)惡心，嘔吐，頭暈，頭痛等。有的患者除了表現(xiàn)出上述癥狀外，還伴有面色蒼白、四肢發(fā)冷、冷汗淋漓、疲乏感、乳房脹痛等[3]，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)休克、昏厥。目前，西醫(yī)通過服用或者注射解痙止痛的藥物——非甾體抗炎藥和甾體避孕藥來(lái)達(dá)到緩解疼痛的目的[4-5]，雖然有一定療效，但只是對(duì)癥治標(biāo)，容易復(fù)發(fā)，甚至可能產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)是從整體觀出發(fā)，采用辨證論治、標(biāo)本兼治的方法，其目的是期望疾病得到根治。2019年1月—2020年1月，筆者采用芍胡湯加減治療原發(fā)性痛經(jīng)48例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州茗仁醫(yī)院門診原發(fā)性痛經(jīng)患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48例，年齡19～28歲，平均(23.8±4.4)歲；病程1.5～4.0年，平均(2.1±1.2)年。對(duì)照組48例，年齡18～29歲，平均(24.2±3.6)歲；病程1.2～3.8年，平均(2.2±1.3)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]進(jìn)行診斷。①在經(jīng)前1～2 d發(fā)生腹痛，行經(jīng)第1天疼痛達(dá)高峰;②呈陣發(fā)性、痙攣性，或脹痛伴下墜感，嚴(yán)重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè)，甚至出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等;③無(wú)腹膜刺激征表現(xiàn)，如腹肌緊張和反跳痛;④婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]標(biāo)準(zhǔn)。①青春期多見，常在初潮后1～2年內(nèi)疼痛；②疼痛最早出現(xiàn)在經(jīng)前12 h，以行經(jīng)第1天疼痛最劇烈，持續(xù)2～3 d后緩解，疼痛常呈痙攣性，通常位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)；③可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)面色發(fā)白、出冷汗;④婦科檢查排除生殖器官器質(zhì)性疾病。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②癥狀發(fā)作期疼痛評(píng)分>6分者；③思維正常，能自理，有自知力，同意參與本研究并簽署知情同意書者；④依從性良好，能按照醫(yī)生要求完成治療者；⑤年齡16～32歲的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有子宮腺肌病、盆腔感染、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠者；②婦科或盆腔惡性腫瘤等其他小腹部疾病者；③合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重全身疾病者；④精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑤對(duì)本研究所用藥物過敏或有禁忌證者。

4 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液(由新鄉(xiāng)市長(zhǎng)樂制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H41023771，1 mL∶5 mg)，10 mg/次，肌內(nèi)注射，經(jīng)期患者自覺疼痛可耐受停止給藥。治療組給予芍胡湯加減治療，藥物組成：生白芍30 g，醋延胡索10 g，當(dāng)歸10 g，炮姜10 g，炒小茴香10 g，炙甘草10 g。加減：小腹脹痛者，加制香附10 g；寒氣較重者，加烏藥10 g；經(jīng)血血塊較多者，加山楂炭15 g；疼痛較重者，加失笑散(五靈脂10 g、蒲黃10 g)；因痛經(jīng)引起嘔吐者，加清半夏10 g、陳皮10 g；便秘者，加大黃；小腹發(fā)涼者，加干姜。水煎，1 d 1劑，分2次口服。連服5劑湯藥為1個(gè)療程。每次月經(jīng)周期的前2天開始用芍胡湯，連服5 d。

兩組均治療3個(gè)月經(jīng)周期后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)[9]進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。對(duì)患者治療前后進(jìn)行2次疼痛程度評(píng)分，0表示無(wú)痛，10表示劇痛。疼痛分度：月經(jīng)時(shí)輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]標(biāo)準(zhǔn)。治愈：疼痛消失，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或消失，但不能維持3個(gè)月經(jīng)周期。無(wú)效：疼痛未見減輕。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.88，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組原發(fā)性痛經(jīng)患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后NRS疼痛程度對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的NRS疼痛程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組NRS疼痛程度下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后NRS疼痛程度對(duì)比 例

9 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)是由多種原因引起的，外感六淫和七情內(nèi)傷是主要原因。其病機(jī)為沖任氣血失調(diào)，運(yùn)行不暢，經(jīng)血流通受阻，以致“不通則痛”；或沖任子宮失于濡養(yǎng)而“不榮而痛”[10]。平時(shí)子宮藏精氣而不瀉，血海由空虛到滿盈，變化緩慢，致病因素對(duì)沖任、子宮影響表現(xiàn)不明顯；而經(jīng)前、經(jīng)期血海由滿盈到溢瀉，應(yīng)以通為順。若受致病因素影響，沖任子宮阻滯，不通則痛[11]；經(jīng)血下瀉必耗氣傷血，沖任子宮失養(yǎng)則不榮而痛。痛經(jīng)病位在沖任、子宮，變化在氣血，表現(xiàn)為痛證。如氣滯血瘀：素體抑郁，或情志不舒，肝郁氣滯，血行不暢，沖任經(jīng)脈受阻，胞中經(jīng)血壅滯，不通則痛。寒濕凝滯：多因經(jīng)期冒雨涉水感寒，嗜食寒涼，寒濕傷于下焦，客于胞中，經(jīng)血為寒濕凝滯，溢瀉不暢而致疼痛。濕熱瘀阻：素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或經(jīng)期產(chǎn)后不慎感受濕熱之邪，與血相搏，留注沖任，蘊(yùn)結(jié)宮中，氣血不暢，經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，氣機(jī)壅滯，不通則痛。氣血虛弱：素體氣血不足，或大病久病之后，氣血虧虛，經(jīng)行之后，血海愈空，胞脈失養(yǎng)，而致疼痛。肝腎虧虛：素體虛弱，肝腎不足，或多產(chǎn)房勞，以致精虧血少，沖任不盛，經(jīng)行之后，血?？仗?，胞脈失養(yǎng)，不榮而痛[12]。總之，臨床分類有虛實(shí)之別，治療時(shí)要仔細(xì)辨證。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)是指在初次月經(jīng)后2年內(nèi)發(fā)生的月經(jīng)期疼痛，明確沒有其他各類婦科疾病及生殖器官臟器的器質(zhì)性改變。經(jīng)期子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高，血管升壓素、內(nèi)源性縮宮素及β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)增加[13-14]，精神和神經(jīng)因素影響是原發(fā)性痛經(jīng)最主要病因；社會(huì)心理因素(心理壓力大、經(jīng)期情緒狀態(tài))、生活習(xí)慣(經(jīng)期吃生冷食物、飲食不規(guī)律、失眠)等可誘發(fā)或加重痛經(jīng)[15]。近年來(lái)，該病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[16]。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)主要包括解痙止痛，服用非甾體抗炎藥[4]止痛和口服避孕藥[5]來(lái)治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的月經(jīng)疼痛。非甾體抗炎藥治療原發(fā)性痛經(jīng)能降低體內(nèi)的前列腺素，緩解疼痛，抑制月經(jīng)期的子宮收縮，緩解患者的疼痛感；避孕藥也可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平來(lái)達(dá)到治療效果。

芍胡湯是張磊教授研創(chuàng)的治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)方，組方嚴(yán)謹(jǐn)，遵守了中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論。方中以生芍藥為君藥，味苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)[17]，主要用于治療血虛面色萎黃，月經(jīng)不調(diào)，自汗，盜汗，脅痛，腹痛，四肢攣痛，頭痛眩暈。醋延胡索為臣藥，性溫，味辛、苦，歸肝經(jīng)，活血，利氣，止痛，主要用于治療胸脅、脘腹疼痛，經(jīng)閉痛經(jīng)，產(chǎn)后瘀阻，跌撲腫痛[18]。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，入肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)燥滑腸，主要用于治療血虛諸證，如月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、痛經(jīng)、癓瘕、積聚、崩漏等；炮姜、炒小茴香性味辛、熱，歸脾、胃、腎經(jīng)，溫經(jīng)止血，溫中止痛，主治陽(yáng)虛失血、吐衄崩漏、脾胃虛寒、腹痛吐瀉。以上均為佐藥。炙甘草為使藥，既能引方中諸藥以達(dá)病所，又能調(diào)和諸藥。

芍胡湯是在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上演變而來(lái)。有關(guān)芍藥甘草湯治療原發(fā)性痛經(jīng)的文獻(xiàn)很多，并取得了良好效果[19]。本研究治療組經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期治療后，其痛經(jīng)的程度明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，因此，芍胡湯治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果值得肯定，且可避免西藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮和沖任是原發(fā)性痛經(jīng)的主要部位，子宮氣血不暢臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)不暢通[20]。子宮失養(yǎng)是因?yàn)槟I氣虧損、氣血虛弱、不榮則痛[21]。邵蘭蓀認(rèn)為，治療痛經(jīng)的關(guān)鍵是調(diào)整氣血，從血辨治，且分虛實(shí)[22]，進(jìn)而可取得良好效果。

目前，關(guān)于中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的案例很多，但大多數(shù)缺乏現(xiàn)代生化、生理、病理學(xué)研究數(shù)據(jù)。對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制，還應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)調(diào)節(jié)等方面的研究，以探討芍胡湯的藥理作用機(jī)制，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療疑難雜癥的作用，提高中醫(yī)藥在醫(yī)療保健中地位。