朱榮光，朱小俊

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003； 2.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 南通 226600)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以損害關(guān)節(jié)軟骨為主的中老年慢性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化為特征，關(guān)節(jié)滑膜肥厚、邊緣形成骨刺，甚至整個關(guān)節(jié)面損害為主要變化[1]，以膝關(guān)節(jié)疼痛、肥大變形及僵硬、活動受限為主要表現(xiàn)[2]。隨著我國社會人口老齡化的加快，該病患病率也越來越高[3]，嚴(yán)重危害患者的身心健康[4]，導(dǎo)致勞動能力及生活質(zhì)量的下降。2018年5月—2019年12月，筆者采用揉髕法聯(lián)合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎23例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院針傷科門診收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者46例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組23例，男10例，女13例;年齡平均(61.2±4.8)歲；病程平均(11.3±1.5)月。對照組23例，男11例，女12例;年齡平均(61.5±3.6)歲；病程平均(10.2±1.6)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻[1]和[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①膝關(guān)節(jié)疼痛、酸脹、不適，早期多在活動后發(fā)生，休息可緩解；隨病情進展，可出現(xiàn)休息時疼痛，負(fù)重加重，夜間甚至痛醒。②年齡多在50歲以上。③晨僵較短，時間不超過30 min，有關(guān)節(jié)膠化。④膝關(guān)節(jié)活動時可觸及粗糙的摩擦感。⑤膝關(guān)節(jié)局部有壓痛，伴有滑膜滲出時壓痛更明顯。⑥膝關(guān)節(jié)局部骨性腫脹肥大及畸形。⑦膝關(guān)節(jié)觸之不熱，活動受限，可出現(xiàn)“絞鎖現(xiàn)象”。

具有①并具備②～⑦項中至少3項可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

3 治療方法

對照組給予溫針灸治療，主穴：梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、 足三里。操作方法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然彎曲并在膝下加墊，局部進行常規(guī)皮膚消毒，用直徑為0.4 mm、長度為50 mm的一次性針灸針(承臻牌，由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，批號171101)刺入穴位，針刺得氣并施行適當(dāng)?shù)难a瀉手法后，根據(jù)穴位不同將針留在適當(dāng)深度，再將2～3 cm長短的艾條段套在針柄上端點燃施灸；艾條段燃盡后去除灰燼，易艾條段再灸。為了防止艾火脫落灼傷皮膚，可用小紙片遮擋在穴位部位，每穴灸2壯，2壯燃盡后除去灰燼，將針取出，用干棉球按壓防止出血。

治療組給予揉髕法，操作方法：患者仰臥，患肢自然伸直腘窩墊軟枕，醫(yī)者立于患側(cè)，先拇指點按揉膝關(guān)節(jié)周圍穴位如阿是穴、膝眼、陽陵泉、鶴頂、梁丘、血海、足三里、太溪等3～5 min后；推按彈撥脛骨平臺附近筋膜，重點在膝內(nèi)外側(cè)副韌帶，以舒筋通絡(luò)、解除痙攣；拿患肢以放松下肢，然后滾膝關(guān)節(jié)周圍5 min以放松局部的肌肉；再用一手前臂近端托住患膝部，另一手握住小腿下段行拉伸動作，以解除關(guān)節(jié)內(nèi)的壓迫、粘連；放下患肢，雙手的拇指、示指在髕骨上下緣固定，朝各個方向推動髕骨2 min；最后用大魚際揉法，揉髕骨周圍。手法結(jié)束后給予溫針灸治療，方法同對照組。

兩組均隔天治療1次，治療10次為1個療程，療程間休息1～2 d，連續(xù)3個療程后判定療效。

4 觀測指標(biāo)及方法

按照參考文獻[6]的指標(biāo)。兩組在治療前、后根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)。從跛行、腫脹、支持、上樓、絞鎖、下蹲、不穩(wěn)定(打軟)、疼痛等8個方面對膝關(guān)節(jié)功能評分。判斷關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活質(zhì)量等情況，總分為100分，膝關(guān)節(jié)功能越好，分值越高。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]并結(jié)合Lysholm評分制定。痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀完全消失，活動正常，行走距離不受限制，上下樓梯無不適，能恢復(fù)工作及生活，Lysholm評分≥90分。顯效：膝痛、局部腫脹、酸楚不適等癥狀消失，活動稍久偶有疼痛，行走距離基本不受限制，不影響生活及工作，90分>Lysholm評分≥75分。有效：膝痛、局部腫脹、酸楚不適基本消除，活動輕度受限，行走稍久有疼痛，上下樓梯不便，75分>Lysholm評分≥50分。無效：膝痛、局部腫脹等癥狀無改善，行走距離及關(guān)節(jié)活動如上下樓梯明顯受到限制，Lysholm評分<50分。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總病例數(shù)×100%[8]。

6 結(jié) 果

6.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.16，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效對比 例

6.2 兩組治療前后Lysholm評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的Lysholm評分均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組Lysholm評分明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評分對比 分，

6.3 兩組治愈患者恢復(fù)時間對比

與對照組治療后對比，治療組治愈患者恢復(fù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治愈患者恢復(fù)時間對比

7 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是易感個體受外界多種因素如高齡、肥胖、遺傳、性激素、吸煙、運動過度、機械因素等刺激引發(fā)的以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，累及關(guān)節(jié)周圍組織[9]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性、糜爛潰瘍、撕裂、纖維化等，并影響所有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性疾病。重者軟骨硬化、邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)畸形是中老年人易患的一種慢性關(guān)節(jié)疾病[10]，也是中年以上人群喪失勞動能力、生活不能自理的主要原因。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由多個關(guān)節(jié)組成，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機制未完全清楚，由機械性、積累性損耗導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，引起本病發(fā)生的機制已達成共識。臨床上以關(guān)節(jié)腫脹變形、疼痛和活動受限為其特點，關(guān)節(jié)疼痛是患者的第一主訴，X線片可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化與囊性變、骨贅形成。研究[11]發(fā)現(xiàn)：患者大多有軟骨退變合并關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，關(guān)節(jié)囊、肌腱及韌帶、肌肉組織攣縮，組織的纖維蛋白和纖維滲出物沉積，產(chǎn)生纖維性粘連，造成關(guān)節(jié)活動功能障礙。治療方案是針對個體不同情況進行藥物和非藥物治療，以緩解酸楚疼痛癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動、改善生活質(zhì)量、阻止或延緩疾病的進一步發(fā)展為目的，但效果常不太理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為五體痹之一，屬“骨痹”[12]“歷節(jié)病”等[13]范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”本病發(fā)生是由于素體氣血虧虛，肝腎不足，風(fēng)寒濕侵襲膝部經(jīng)絡(luò)，局部氣血瘀滯，痹阻不通，致“不通則痛”“不榮則痛”?！稄埵厢t(yī)通》謂：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！笨梢娤リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病機以“本虛(肝腎虧虛)”為基礎(chǔ)[14]，屬本虛標(biāo)實證[15]；病位是筋骨同病[16]，以筋為主；治宜補肝腎益精血，祛風(fēng)散寒除濕，舒筋活血通絡(luò)[17]。

溫針灸可以起到針和灸兩方面效果。艾灸的作用特點一方面是溫通[18]，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“火氣已通，血脈乃行?！闭f明灸法能溫經(jīng)通脈、活血祛瘀，灸火的熱力能透達深層組織，溫?zé)岽碳た伸畛?，舒筋通絡(luò)；氣得溫則疾，氣行則血行，溫?zé)岽龠M氣血運行，起到活血行氣、散結(jié)消腫的作用，對感受風(fēng)寒濕之骨痹起到溫通之效。《素問·舉痛論篇》記載：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得灸則痛立止。”灸法能“通調(diào)”“通達”“通暢”達到“通則不痛”之效。艾灸作用的另一特點是溫補，《靈樞·經(jīng)脈》中“陷下則灸之”，艾灸能增強臟腑的功能，補氣益血，回陽固脫，骨痹通過灸法的溫?zé)岽碳?，以扶正祛邪起到治療作用；同時灸法能激發(fā)人體正氣以增強抗病能力，達到預(yù)防保健作用[19]。可見溫針灸治療功效與骨痹的病機特點非常吻合，不僅使患者疼痛緩解，而且可以使關(guān)節(jié)功能明顯改善，恢復(fù)日常生活[20]。但在以往治療過程中，觀察到部分患者用溫針灸治療1個療程后，臨床癥狀如膝痛、腫脹、活動受限等雖有明顯好轉(zhuǎn)，但酸楚不適、關(guān)節(jié)無力等癥狀不隨溫針灸治療次數(shù)增加而明顯改善。為提高療效，筆者在臨床常結(jié)合按摩療法，按摩治療能疏通經(jīng)絡(luò)，推動血行，消除肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀[21]。通過揉髕手法改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進新陳代謝，使無菌性炎癥吸收和加快疼痛物質(zhì)的代謝，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，使關(guān)節(jié)的張力與應(yīng)力平衡恢復(fù)[22]；松解關(guān)節(jié)粘連，促進關(guān)節(jié)功能修復(fù)，使膝周肌肉肌力增強，髕骨的活動能力恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，起到舒筋通絡(luò)、行氣活血、滑利關(guān)節(jié)、解痙止痛的目的[23]。

本研究結(jié)果顯示：治療組有效率為100.00%，對照組有效率為91.3%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娙囿x法與溫針灸聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果確切[24]、見效快，能夠有效促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，大大減輕患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。