張祿璐 ，史光偉 ，張李香 ，盧文娟，劉夢雅，梁永林

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

《傷寒論》的問世標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)從理論到實踐的一次質(zhì)的飛躍，辨證論治理論的提出也更加明確所辨之證在中醫(yī)臨床診斷中的重要作用。筆者從“方對證”對疾病的整體掌控和“藥對癥”對疾病的細節(jié)調(diào)控來研究學(xué)習(xí)辨證論治體系。方對證即方證辨證，方證相應(yīng)是辨證論治理論的核心內(nèi)容，縱觀《傷寒論》中的百余經(jīng)方，綜合分析辨證論治的特點，學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家對于方證關(guān)系的闡釋得出方證辨證是通過辨析疾病整體癥狀而得出疾病本質(zhì)，針對病證特點選用適當(dāng)?shù)姆絼┻M行治療的一種思維方法。藥對癥則是針對眾多癥狀中的某一點來探討，如對于某一癥狀藥物的選擇和加減，或者藥量及炮制方法的改變等。雖然方對證、藥對癥各有側(cè)重，但仍然是以辨證論治為核心。筆者認為兩者相結(jié)合才能更好地體現(xiàn)出辨證論治的原則性和應(yīng)變性。

1 “方對證”論

《傷寒論》創(chuàng)立的辨證論治理論成為歷代醫(yī)家遣方用藥的準(zhǔn)繩，“方證觀”則成為歷代醫(yī)家研究辨證論治體系的一個重要方向。典型醫(yī)家和其著作、觀點見表1。

表1 “方對證”典型醫(yī)家著作及觀點

李國臣等[6]在論述“方證辨證的價值”時，引用現(xiàn)代經(jīng)方大家劉渡舟先生“認識疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵”之語，以及當(dāng)代經(jīng)方名師黃煌教授“方證識別、藥證識別，它樸實而具體，是中醫(yī)辨證論治的基本單位”之感慨?？梢?，后世醫(yī)家?guī)熡诠哦痪杏诠牛凇秱摗贰胺綄ψC”基礎(chǔ)上進一步深入研究，使之聯(lián)系更加清晰、緊密，最終使之足以上升至學(xué)說的高度，即“方證觀”?！胺阶C觀”在理論上有鮮明的特色，在臨床上也有較大的實用價值，是中醫(yī)基礎(chǔ)研究的重要內(nèi)容。

1.1 方從法出，法隨證立

《傷寒論》首先從辨病開始，條文即辨病的準(zhǔn)則，提出了診斷的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，而證則是對病的高度概括。條文雖然是以病-癥描述及法-方藥結(jié)合的方式呈現(xiàn)，實質(zhì)卻是含核心病機(證)，癥狀描述是為證的確立提供依據(jù)，而辨證則是診治疾病的關(guān)鍵，亦是選方用藥的關(guān)鍵，即方是隨著“證”的出現(xiàn)而產(chǎn)生。如同為太陽病，桂枝湯治療發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)為主的太陽中風(fēng)證，麻黃湯治療惡寒、無汗、身痛為主的太陽傷寒證，桂枝二越婢一湯治療“發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”的太陽表郁輕癥；再如同為少陰病，四逆湯治療“脈沉者，急溫之”的少陰寒化證，黃連阿膠湯治療“得之二三日以上，心中煩，不得臥”的少陰熱化證。方從法出，法隨證立，方對證是《傷寒論》條文及其主體內(nèi)容的第一大特征。正如此，六經(jīng)皆有其“提綱方證”，如太陽傷寒麻黃湯證，中風(fēng)桂枝湯證，少陽小柴胡湯證，陽明白虎湯證，陽明承氣湯證，太陰理中湯、人參湯、四逆湯證，少陰四逆湯寒化證、黃連阿膠湯熱化證等，可見仲景以六經(jīng)統(tǒng)御諸證而后以證立方之大手筆。

1.2 立法有方，應(yīng)變無窮

方藥總是隨著證的變化而變化，根據(jù)證之變化，方變化無窮。宋代朱肱《類證活人書》[3]曰：“仲景傷寒方一百一十三首，病與方相應(yīng)，乃用正方，稍有差別，即隨證加減?！币怨鹬悶槔鹬魈栔酗L(fēng)證，《傷寒論》第14條曰：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！笔且蕴栔酗L(fēng)證為主，又兼以太陽經(jīng)不舒的證治。第21條曰：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！笔且蕴柌≌`下后太陽表證未變，兼見胸陽不振的證治。第43條曰：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”是以太陽病下后不解，表證仍在，并兼喘癥的證治，因此仍以表證為主。雖然這些證的癥狀有所變化，但是其核心即“基礎(chǔ)證”尚未變，故仍然守其“基礎(chǔ)方”。

證是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，而疾病總是處于動態(tài)變化發(fā)展的過程，外感病尤為顯著。仲景以一個動態(tài)的思維辨析疾病在不同階段證的變化，并隨之組方，使方與證始終契合，從而取得了顯著療效。病無固定之證，治無不變之法。把握其證，遵從其規(guī)則的同時更要靈活用方。蒲輔周先生曾云：“方是死的，人是活的，不能概以死方去治活人?！薄芭R床組方，切記浮泛。方不在多，藥不在雜，執(zhí)一可以馭萬，左右而可逢源。”《傷寒論》113方是為10病 (六經(jīng)病加霍亂，陰陽易，差后，勞復(fù))113證而設(shè)，確定了方劑辨證的“理”與“法”[7]，即“方證對應(yīng)”。隨著時代的發(fā)展，新的疾病也應(yīng)運而生，現(xiàn)代臨床上表現(xiàn)的證候已與《傷寒論》中描述的典型證候有所差異，關(guān)鍵在于臨床上對于“證”的認識，切記仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之垂訓(xùn)，綜合疾病的病因、病性、病位、病勢而辨其證，由博返約立證，由證選方用藥。

2 “藥對癥”論

癥包括癥狀和體征，是指患者主觀感受到的痛苦或不適，以及醫(yī)生檢查獲得的客觀表現(xiàn)。從目前可考的文獻來看，古代醫(yī)籍中沒有關(guān)于“藥癥相應(yīng)”的記錄，但這一思想由來已久，其最早應(yīng)濫觴于上古時代原始樸素的用藥經(jīng)驗[8]。且從歷代方書醫(yī)案來看，醫(yī)家對于藥癥的研究也尤為重視，見表2。

表2 “藥對癥”主要醫(yī)家著作及筆者評價

大量的醫(yī)學(xué)古籍論證了藥物對于不同癥狀療效的客觀存在，不斷加深對藥癥關(guān)系的研究，有利于中醫(yī)藥學(xué)理論的完善和臨床療效的提高。

2.1 對癥下藥

對癥下藥即根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)選擇用藥，是中藥運用于癥狀上的個性化體現(xiàn)。張仲景雖未明言這一觀念，但在《傷寒論》中藥與癥確是相互對應(yīng)的關(guān)系。如大承氣湯方有“大黃四兩，厚樸半斤，枳實五枚，芒硝三合”，而此般選藥都是針對陽明腑病痞、滿、燥、實、痛、便秘的癥狀，以大黃瀉熱通便、厚樸下氣除滿、枳實消痞散結(jié)、芒硝軟堅潤燥，可見仲景對癥用藥不但準(zhǔn)確，而且十分嚴謹。

證有輕重緩急，亦有大小區(qū)別，哪怕同一類證在癥狀上有細微改變，仲景也會相應(yīng)變法、變方(藥)，同樣以“承氣湯證”為例，大承氣湯(峻下法)專為六急下證而設(shè)，證急則方峻猛，芒硝、大黃、枳實、厚樸4藥同用以釜底抽薪、瀉熱存陰；而“腑實”不至于此，尚為痞、滿、實而不燥的“腑實”輕癥，則在此基礎(chǔ)上去芒硝并減枳實、厚樸之劑量，即以“小承氣湯，少少與，微和之”而成緩下之法；若僅有燥實而無痞滿，則直接去枳實、厚樸而加入甘草片同煎，后加入芒硝，構(gòu)成調(diào)味承氣湯之和下之法。然“基礎(chǔ)證”都是“腑實”，則守“基礎(chǔ)方”承氣湯不變，守四兩大黃之劑量不變。

2.2 藥隨癥變

張仲景在《傷寒論》中遣方用藥極具典范作用，針對癥狀的改變可以靈活加減用藥。在原文第40條小青龍湯證、第96條小柴胡湯證、第316條真武湯證、第317條通脈四逆湯證、第318條四逆散證及第386條理中丸證方后皆有“或然癥”體現(xiàn)藥隨癥變的思想。以第96條小柴胡湯證為例，其方后注有“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞仁；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”。再如第316條真武湯主少陰陽虛水泛證，其后注有“若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩；若小便不利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜”?！胺胶笞ⅰ敝写罅颗e例提示了“藥隨癥變”，告誡后世仲景之法乃活法。除此之外，條文之間對比亦有明顯的藥隨癥的加減變化，見表3。

表3 類證條文變化對癥加減用藥舉例

上文也已經(jīng)提到“類方”的特點，即在“基礎(chǔ)證”沒有改變的情況下，在“基礎(chǔ)方”的基礎(chǔ)上以癥的變化來加減藥物，說明“藥癥對應(yīng)”是《傷寒論》中所體現(xiàn)的又一個特征。

3 小 結(jié)

《傷寒論》在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展中具有重要意義，對疾病的各個階段進行辨脈、審證、論治、立方、用藥規(guī)律等論述，并以條文的形式做了較為全面的闡述。留于后世學(xué)者的不僅是辨證論治的思維方式，更是激發(fā)了仲景后人對于醫(yī)學(xué)的探索精神和藥對癥的啟發(fā)?！胺綄ψC”是對疾病的整體把握，而“藥對癥”則是從細節(jié)上對于具體癥狀的調(diào)控。筆者認為，《傷寒論》體現(xiàn)的正是“方對證”與“藥對癥”的結(jié)合，也正因為如此才能高度體現(xiàn)理、法、方、藥的統(tǒng)一性和靈活性。辨證立方、以癥用藥，提示醫(yī)者臨證時應(yīng)同樣重視證與癥、方與藥的有機結(jié)合，系統(tǒng)、靈活地處理疾患，方能獲得最佳療效。