劉元豪，蘆晨宇，王少雄，馬虹妃，李蘊潛

（吉林大學白求恩第一醫(yī)院 神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長春）

0 引言

垂體腺瘤（Pituitary Adenoma,PA）及Rathke囊腫（Rathke Cleft Cyst,RCC）均為鞍區(qū)常發(fā)占位性病變，但二者同時生長的病例較為少見，而且二者術前通過影像等手段區(qū)分開來比較困難。吉林大學白求恩第一院神經(jīng)腫瘤外科2019年6月至2019年7月收治的1例無功能性垂體腺瘤合并Rathke囊腫患者，現(xiàn)將診療經(jīng)驗總結如下。

1 病例摘要

患者49歲，中年男性，于2019年初體檢時發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變，偶有頭暈頭痛，無其他明顯不適癥狀，無視力下降及視野受損。入院鞍區(qū)核磁提示：蝶鞍稍大，鞍底略下陷，垂體偏右側并突向鞍上，見1.12 cm×1.18 cm×1.30 cm異常信號，T1WI呈稍低及高信號，T2WI為稍高、高及低信號，增強掃描為不均勻強化，其內(nèi)見不強化信號區(qū)，垂體柄偏左（見圖1～3）。術前患者激素指標僅0時皮質(zhì)醇略低，為101.42 nmol/L。術前結合患者鞍區(qū)核磁及患者激素水平考慮不排除無功能性垂體腺瘤或Rathke囊腫。

圖1 鞍區(qū)冠狀位增強核磁

圖2 鞍區(qū)矢狀位核磁

圖3 鞍區(qū)冠狀位核磁

在完善相關檢查后擇期行經(jīng)鼻蝶入路手術治療。術中在打開鞍底硬膜后可見灰白色囊液涌出，取部分囊液送檢病理后用吸引器全部吸出，可見腫瘤組織，腫瘤組織質(zhì)地較軟伴有少量出血，以刮圈將腫瘤全部刮出并送檢病理（見圖4），觀察未發(fā)生腦脊液漏后以明膠海綿填塞瘤腔，用明膠海綿及生物蛋白膠修補鞍底，鼻中隔軟骨及黏膜復位，再用膨脹止血海綿填塞患者鼻腔?；颊咝g后神清語明，四肢肌力V級，無尿崩等癥狀（見圖5）。

圖4 病理涂片

圖5 術后復查頭部CT

術后病理回報為：無功能性垂體腺瘤伴Rathke囊腫。免疫組化顯示：Ki-67（+1%），P53（-），Syn（+），CgA（+），GH（-），PRL（-），ACTH（-），LH（-），TSH(-)，F(xiàn)SH（-），GFAP（-）。

患者術后恢復良好，3個月（見圖6）及1年隨訪復查均未見復發(fā)。

圖6 術后3個月鞍區(qū)矢狀位核磁

2 討論

2.1 組織起源及流行病學

臨床上垂體腺瘤伴發(fā)Rathke囊腫的病例比較少見。二者的組織學起源有所不同。1919年Goldzieher首次報道Rathke囊腫[1]，雖然Rathke囊腫起源仍存在爭議，但大多數(shù)認為其發(fā)源于胚胎時期Rathke囊袋殘余，它出現(xiàn)在胚胎的3周左右，囊袋內(nèi)細胞發(fā)育成顱咽管，在第3～5個月，Rathke前壁的細胞迅速增殖，形成垂體前葉，后壁細胞分化為中間部分，漏斗部形成垂體后葉[2]。而在這一過程中，垂體前部和中部可能會留有一個小腔隙，有些人會因該腔隙封閉失敗而形成囊腔，當其中的囊液將囊腔擴張超過10 mm時，即為Rathke囊腫。垂體腺瘤一般被認為由垂體前葉發(fā)育而來，而Kepes認為垂體腺瘤為Rathke囊發(fā)育而來[3]。另有學者認為顱咽管瘤為Rathke囊腫的疾病進展。有研究發(fā)現(xiàn)Rathke囊腫約占鞍區(qū)病變的7%左右，多發(fā)生于中年女性[4]，而無功能型垂體腺瘤約占垂體瘤的30%左右[5]。從文獻上來看，二者并發(fā)的概率在垂體瘤中占0.51%～1.7%[6-7]。

2.2 臨床癥狀

Rathke囊腫的臨床癥狀與其體積大小有關，體積較小的囊腫一般不會引起癥狀，而當其體積增大對周圍組織有壓迫，可出現(xiàn)頭痛，視力下降視野缺損及垂體功能紊亂等癥狀，而其中以頭痛占大多數(shù)[8]，大部分頭痛患者可能與梗塞后出血或者囊液滲出的炎癥刺激有關。而無功能性垂體瘤一般不會引起內(nèi)分泌癥狀，其癥狀大多由占位效應而起，比如有一部分無功能性垂體大腺瘤會合并高泌乳素血癥，其原因就是大腺瘤壓迫垂體柄，引起垂體柄效應。在一份166例的無功能性垂體瘤臨床表現(xiàn)的報告中，體檢時發(fā)現(xiàn)的比例14.5%，本例中的患者即為體檢時發(fā)現(xiàn)，與其占位較小未形成壓迫有很大關系。

2.3 MRI鑒別診斷

Rathke囊腫與鞍區(qū)其他占位的術前鑒別診斷很大程度依靠MRI。Rathke囊腫一般在MRI上形態(tài)規(guī)則，為類圓形或橢圓形，囊腫邊緣光滑且邊界清晰，大多數(shù)MRI增強掃描無強化，少數(shù)邊緣強化或環(huán)形強化。Rathke囊腫的內(nèi)容物信號多種多樣，這與其內(nèi)容物的成分蛋白質(zhì)、膽固醇、含鐵血黃素及粘多糖等含量有關，囊內(nèi)容物粘稠的T1WI信號高，T2WI的信號低，囊內(nèi)容物稀薄的則T1WI信號低而T2WI信號高。Rathke囊腫的特異性MRI表現(xiàn)為Rathke囊腫結節(jié)或其底部出現(xiàn)沉淀物。本例Rathke囊腫表現(xiàn)為T1WI等信號，而T2WI為稍高信號，而國內(nèi)大部分報道的Rathke囊腫即為此表現(xiàn)。垂體腺瘤在MRI上典型表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描，腫瘤呈不均質(zhì)性顯著強化，囊變、壞死及出血區(qū)域則可能無強化。垂體瘤較典型MRI表現(xiàn)為“束腰征”，即垂體瘤向上生長突破鞍膈。本例中垂體瘤在強化后即為不均質(zhì)信號，與其內(nèi)部有少量出血有關。

2.4 治療及復發(fā)

目前神經(jīng)外科普遍認為，少數(shù)完全位于鞍上以及復發(fā)的病變需要開顱手術，經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術是治療其他類型Rathke囊腫患者最為推薦的手術方式，且該術式應用范圍最廣、效果最為確切，屬于微創(chuàng)手術且并發(fā)癥少。該術式的原則是通過引流囊腫的內(nèi)容物，切除囊壁，解除囊腫對正常周圍組織如垂體、視神經(jīng)及視交叉產(chǎn)生的壓迫及其引起的相關炎癥刺激。對于一些泌乳素型垂體瘤首選則是以溴隱亭等藥物為主。放射線治療在垂體腺瘤中主要是針對術后復發(fā)或不能耐受手術者。Trifanescu對Rathke囊腫患者術后隨訪，在長達兩年的時間里，患者復發(fā)率可高達48%，因此有的學者認為Rathke囊腫的囊壁鱗狀上皮化生是其復發(fā)的高危因素，當垂體腺瘤伴Rathke囊腫時，在切除垂體瘤的同時是否盡可能的切除囊腫的囊壁是目前爭論的焦點，有學者認為完整切除囊壁是減少術后炎癥感染及復發(fā)的關鍵，也有人認為全切囊壁反而會增加復發(fā)的概率。一般患者復發(fā)時間在術后5年左右，所以建議患者有條件的話要跟蹤隨訪10年。

無功能性垂體腺瘤伴Rathke囊腫病例較為罕見，雖然二者影像學上較為相似，術后病理是明確診斷的金標準，但如何準確的在術前將二者鑒別，以及兩者是否有同種起源等問題也還有很多值得探討的地方。隨著病例的不斷增多，相信各方面的臨床數(shù)據(jù)將會更加完備，從而使患者得到更加完善的治療方案并獲得更好的效果。