胡振坤，馬亞偉，徐睿，朱繼，張曉冬，孫曉川

顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較低，約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1%～9%，位于Wills環(huán)以遠(yuǎn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可被定義為顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤[1]。由于其主要位于血管遠(yuǎn)端、位置較深、手術(shù)空間較狹窄，使外科手術(shù)治療的難度大，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。而動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。為此，本研究對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月—2019年6月血管內(nèi)治療的42例顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的方式、效果及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男12例，女30例；年齡17～77歲，平均年齡52.9歲；動(dòng)脈瘤最大直徑的中位數(shù)為2.5 mm，25例患者(59.5%)為破裂動(dòng)脈瘤(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤并接受血管內(nèi)治療的患者，包括前交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)端A2～A5段，位于大腦中動(dòng)脈分叉處以遠(yuǎn)的M2～M5段，后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端的大腦后動(dòng)脈P2～P5段，或其他小分支或穿支動(dòng)脈，如小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CTA或DSA全腦血管造影診斷為Wills環(huán)近端顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)經(jīng)開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的患者。

表1 本組患者動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的效果(例)

1.2 方法

1.2.1 資料收集與整理 收集整理納入患者的一般資料和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、治療方式、療效、并發(fā)癥及預(yù)后，包括患者的性別、年齡、動(dòng)脈瘤部位及大小、是否為破裂動(dòng)脈瘤、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)方式、有無術(shù)中及術(shù)后出血及缺血相關(guān)并發(fā)癥、出院時(shí)意識狀況、肢體活動(dòng)及改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分，以及術(shù)后DSA全腦血管造影復(fù)查結(jié)果。

1.2.2 治療方法 所有患者均行血管內(nèi)治療。術(shù)前2 h負(fù)荷劑量口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，全麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并置入6F導(dǎo)管鞘，靜脈注射3 000 IU肝素實(shí)現(xiàn)全身肝素化，每小時(shí)追加1 000 IU肝素。手術(shù)開始前常規(guī)行DSA全腦血管造影，并對載瘤動(dòng)脈行3D重建選取合適的工作角度，精準(zhǔn)測量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈直徑。在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管塑形后超選入動(dòng)脈瘤內(nèi)，根據(jù)所測數(shù)據(jù)選擇合適的栓塞材料及顱內(nèi)支架。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，評估有無術(shù)中破裂及血栓栓塞等并發(fā)癥，栓塞完成后靜脈注射魚精蛋白中和肝素。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)，使用支架輔助栓塞的患者根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物用量。

1.2.3 療效評估及術(shù)后隨訪 術(shù)后立即行DSA全腦血管造影檢查，治療效果由手術(shù)醫(yī)師與2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師共同評估。于術(shù)后即刻和術(shù)后6～24個(gè)月再入院行腦血管造影檢查，采用Raymond分級[2]評判動(dòng)脈瘤栓塞的效果：(1)Ⅰ級，動(dòng)脈瘤完全閉塞；(2)Ⅱ級，瘤頸殘留；(3)Ⅲ級，動(dòng)脈瘤囊內(nèi)顯影。術(shù)后根據(jù)患者的意識、語言及肢體活動(dòng)狀況及影像學(xué)檢查評估手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀定義為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。出院時(shí)采用mRS評分對患者的預(yù)后進(jìn)行評估，mRS評分0～2分為預(yù)后良好，mRS評分3～6分為預(yù)后不佳。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，在術(shù)后6～24個(gè)月復(fù)查DSA全腦血管造影，觀察栓塞效果及有無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)一步評估患者的預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者的動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、治療效果、并發(fā)癥及預(yù)后 本組42例顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者中，位于前循環(huán)的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者有24例，其中11例位于大腦前動(dòng)脈A2段，5例位于大腦前動(dòng)脈A3段，6例位于大腦中動(dòng)脈M2段，2例患者位于M3段；動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)者18例，其中4例患者位于大腦后動(dòng)脈P2段，2例位于P3段，9例位于遠(yuǎn)端小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，3例位于遠(yuǎn)端小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)。17例患者為經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤，25例為破裂出血的動(dòng)脈瘤，8例患者入院時(shí)Hunt-Hess分級為Ⅰ級，13例患者分級為Ⅱ級，3例患者入院時(shí)Hunt-Hess分級為Ⅲ級，1例Ⅳ級。所有患者均通過血管內(nèi)治療，治療成功率為100%，術(shù)中及術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%(5/42)，無術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血及死亡病例。出院時(shí)mRS評分為0分的患者有23例，1分11例，2分5例，2例患者出院時(shí)mRS評分為3分，1例4分。

2.2 不同栓塞方式的效果及并發(fā)癥

2.2.1 單純彈簧圈栓塞 9例患者采用單純彈簧圈栓塞治療。其中動(dòng)脈瘤位于A2段2例、M2段3例、P2段1例、AICA 3例。術(shù)后腦血管造影示Raymond Ⅰ級4例(44.4%)、Ⅱ級3例(33.3%)、Ⅲ級2例(22.2%)，其中1例位于M2段動(dòng)脈瘤的患者復(fù)發(fā)。出院時(shí)mRS評分小于3分者8例(88.9%)，mRS評分3分1例(11.1%)。

2.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞 22例患者采用支架輔助彈簧圈栓塞治療。其中11例患者使用Solitaire AB支架(Medtronic,Minneapolis,Minnesota)輔助栓塞，動(dòng)脈瘤位于A2段7例、M2段3例、P2段1例；術(shù)后腦血管造影示RaymondⅠ級8例(72.7%)、Ⅱ級2例(18.2%)、Ⅲ級1例(9%)；1例患者術(shù)后頭顱CT示腦梗死，經(jīng)替羅非班抗凝治療后好轉(zhuǎn)，未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀；所有患者出院時(shí)的mRS評分均小于3分。11例患者使用小口徑支架輔助栓塞治療，其中用LEO baby支架(Balt,Montmorency,France)者5例，LVIS支架(MicroVention,Tustin,California)者6例；術(shù)后腦血管造影示Raymond Ⅰ級9例(81.8%)、Ⅱ級2例(18.2%)；2例患者術(shù)后發(fā)生缺血相關(guān)并發(fā)癥；出院時(shí)mRS評分小于2分10例(90.9%)，mRS評分4分1例(9%)。

2.2.3 液體栓塞劑栓塞 11例患者采用Onyx液體栓塞劑(Medtronic,Minneapolis,Minn)栓塞治療。其中PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤9例、P3動(dòng)脈瘤2例；術(shù)后腦血管造影示Raymond Ⅰ級9例(81.8%)、Ⅱ級2例(18.2%)；2例患者術(shù)后發(fā)生腦梗死。出院mRS評分小于2分10例，mRS評分3分1例。

2.3 隨訪結(jié)果 有30例患者得到了完整的術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月。其中達(dá)到RaymondⅠ級栓塞的患者為20例(66.7%)、Ⅱ級栓塞者為7例(23.3%)、Ⅲ級栓塞者為3例(10%)(表1)。到臨床隨訪結(jié)束時(shí)，mRS評分為0和1分的患者24例(80%)、2分的患者3例(10%)、3分的患者2例(6.7%)、4分的患者1例(3.3%)。

2.4 典型病例 患者男，23歲，因“突發(fā)頭痛2天多，加重半天”于2018年11月入院。頭顱CT檢查示右側(cè)枕葉腦出血破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血。Hunt-Hess分級Ⅱ級，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分11分，改良Fisher評分3分。既往無高血壓、糖尿病史，其母親患有高血壓病10余年。術(shù)前DSA全腦血管造影檢查示，右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤(大小約3.5 mm×2.1 mm)。遂將Chaperon 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(MicroVention.Terumo Inc.US)置入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，選取合適的工作角度，路圖下將Headway 17微導(dǎo)管(MicroVention-Terumo,Aliso Viejo,CA)在Traxcess-14微導(dǎo)絲(MicroVention,Inc.,Tustin,CA,USA)輔助下經(jīng)后交通動(dòng)脈超選入右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端；使用另一根Headway 17微導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，通過該導(dǎo)管置入Axium 2/6彈簧圈(eV3 Endovascular, Inc.)栓塞動(dòng)脈瘤；再通過第一根Headway導(dǎo)管釋放Leo Baby支架(2.5 mm×12 mm)。成功后血管造影示動(dòng)脈瘤未顯影，右側(cè)大腦后動(dòng)脈通暢(圖1)?；颊咭蛴覀?cè)枕葉腦出血破入腦室，術(shù)后行右側(cè)側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，引流血性腦脊液以減輕腦積水。患者于術(shù)后32 d出院，出院時(shí)mRS評分2分。

A：術(shù)前血管造影示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤(約3.5 mm×2.1 mm)； B：術(shù)中使用Headway 17導(dǎo)管配合超選到動(dòng)脈瘤瘤體，成功填塞一枚彈簧圈后釋放Leo Baby小口徑支架(箭頭所指)，成功后側(cè)位造影可見動(dòng)脈瘤內(nèi)致密的彈簧圈，載瘤血管顯影良好； C：正位造影示彈簧圈在位； D、E：術(shù)后正側(cè)位血管造影示，動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤血管通暢； F：于2019年6月返院復(fù)查血管造影示，動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤血管通暢圖1 術(shù)前、術(shù)后血管造影檢查及術(shù)中栓塞

3 討 論

顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是指位于Wills環(huán)以遠(yuǎn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的1%～9%。顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤可分為前循環(huán)動(dòng)脈瘤及后循環(huán)動(dòng)脈瘤。前循環(huán)動(dòng)脈瘤主要指大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支小動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤[3]，后循環(huán)動(dòng)脈瘤主要指位于大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤[4]。遠(yuǎn)端前循環(huán)動(dòng)脈瘤主要位于狹長迂曲的血管遠(yuǎn)端，其手術(shù)區(qū)域相對狹窄；而后循環(huán)動(dòng)脈瘤往往位于大腦深部，被胼胝體和扣帶回或小腦、腦橋所包圍，外科手術(shù)夾閉遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤有著相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率[5]。Suzuki等回顧性分析了68例破裂出血的遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，其中血管內(nèi)治療術(shù)中出血的發(fā)生率為7.7%，而夾閉手術(shù)治療的出血發(fā)生率為34.5%；結(jié)果表明由于大腦前動(dòng)脈變異、前交通動(dòng)脈復(fù)合體以及橋靜脈都可能干擾手術(shù)路徑，導(dǎo)致手術(shù)暴露過深和手術(shù)區(qū)過于狹窄，術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤較為困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。血管內(nèi)治療遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤也存在著困難，由于動(dòng)脈瘤位于迂曲的血管遠(yuǎn)端，超選路徑較長，微導(dǎo)管有時(shí)難以穩(wěn)定在動(dòng)脈瘤體內(nèi)，對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)都有著極高的要求[7]。

對于形態(tài)規(guī)則、具有明確瘤頸的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，應(yīng)優(yōu)先選用單純彈簧圈栓塞治療。本研究采用單純彈簧圈栓塞治療了9例遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者，其中實(shí)現(xiàn)Raymond Ⅰ級栓塞的患者為4例(44.4%)、Ⅱ級為3例(33.3%)、Ⅲ級為2例(22.2%)。但由于顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤往往為小動(dòng)脈瘤，難以致密填塞，且形態(tài)上多為非囊狀，單純彈簧圈栓塞有時(shí)難以取得滿意的治療效果[8]。支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸、梭形等較復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，同時(shí)可部署于遠(yuǎn)端細(xì)小動(dòng)脈的小口徑支架的出現(xiàn)，使遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的成功率得到進(jìn)一步提高。Solitaire AB支架是一種釋放后能夠完全回收的激光雕刻支架，這種設(shè)計(jì)為該支架提供了特殊的優(yōu)勢。首先，激光雕刻支架封閉式網(wǎng)眼設(shè)計(jì)增加了支架抗彎曲的徑向強(qiáng)度，能夠改變血管的角度更大，使支架更易貼服載瘤動(dòng)脈[9]。同時(shí)支架的釋放能夠很好地覆蓋動(dòng)脈瘤頸部的彈簧圈，增加動(dòng)脈瘤中彈簧圈的堆積密度，促進(jìn)動(dòng)脈瘤體內(nèi)血栓的形成，減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)[10]。然而，許多遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤位于直徑小于2.5 mm的小血管上，其載瘤血管路徑遙遠(yuǎn)、管腔直徑小、血管扭曲，使用Rebar 18導(dǎo)管引導(dǎo)Solitaire AB支架有時(shí)仍難以到達(dá)目標(biāo)血管。而LEO baby、LVIS JR等小口徑支架的應(yīng)用，為治療更遠(yuǎn)端及血管更扭曲的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供了便利。LVIS Jr、LEO Baby支架是由網(wǎng)狀鎳鈦合金絲制成的自膨式編織支架，這種支架可置入直徑在2.0～3.5 mm之間的動(dòng)脈中，并通過內(nèi)徑為0.4 mm的Headway 17或SL10微導(dǎo)管運(yùn)送[11-12]；這使得小口徑支架在遠(yuǎn)端小血管及小尺寸動(dòng)脈瘤中更容易超選及釋放，通過改變血流動(dòng)力學(xué)和刺激愈合反應(yīng)來降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率[13]。本研究22例使用支架輔助彈簧圈栓塞治療的患者，治療成功率為100%，動(dòng)脈瘤即刻完全閉塞率為77.3%，3例患者(13.6%)術(shù)后出現(xiàn)了缺血相關(guān)并發(fā)癥，1例患者因術(shù)前出血量過大出院時(shí)mRS評分為4分，其余患者均預(yù)后良好。支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是安全、有效的，Solitaire AB支架適用于載瘤動(dòng)脈管徑相對較粗、血管角度相對較大的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤；而那些載瘤血管直徑相對狹小的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，使用小口徑支架輔助彈簧圈栓塞可獲得良好的治療效果。

后循環(huán)動(dòng)脈及其分支往往較前循環(huán)動(dòng)脈更加扭曲，顱內(nèi)支架難以支撐角度過大的載瘤血管。因此，對那些載瘤血管極度狹長、位于遠(yuǎn)端小分支血管、單純彈簧圈栓塞及支架輔助技術(shù)難以致密栓塞的后循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，使用Onyx栓塞動(dòng)脈瘤同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈通暢不失為一種好選擇。PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是一種較為常見的后循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.38%～1.7%不等[14]。一方面由于PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤與腦干及舌咽、迷走、副神經(jīng)位置聯(lián)系緊密，開顱夾閉術(shù)具有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率[15]；另一方面，由于遠(yuǎn)端PICA動(dòng)脈瘤瘤頸大多為寬頸，且遠(yuǎn)端管徑細(xì)小的PICA有時(shí)難以容納2根微導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)入，使用彈簧圈及支架技術(shù)很難栓塞動(dòng)脈瘤，甚至由于沒有明確瘤頸而致栓塞失敗[14]。故對于此類PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，本研究優(yōu)先選用Onyx栓塞治療。Bohnstedt等研究報(bào)道，遠(yuǎn)端PICA動(dòng)脈瘤外科手術(shù)治療組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，而血管內(nèi)治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.9%；兩組患者的總體治療成功率及預(yù)后基本一致[16]。Petr等的回顧性研究顯示，血管內(nèi)治療PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻造影Raymond Ⅰ級者為84.3%，復(fù)發(fā)率為8.1%(25/314)，術(shù)后再出血的發(fā)生率為2.2%(5/343)，相關(guān)缺血并發(fā)癥的發(fā)生率為12.9%(49/343)[17]。本研究使用Onyx栓塞治療了11例后循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者，其中PICA 9例、P3動(dòng)脈瘤2例，81.8%的患者實(shí)現(xiàn)了Raymond Ⅰ級栓塞，2例患者出現(xiàn)缺血相關(guān)并發(fā)癥(18.2%)；與上述文獻(xiàn)報(bào)道的相符。由此可見，Onyx在治療狹長扭曲的后循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤及分支血管動(dòng)脈瘤的治療成功率高，并發(fā)癥較少。值得注意的是，使用Onyx栓塞PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤時(shí)，Onyx液體栓塞劑可能從導(dǎo)管近端反流，導(dǎo)致PICA遠(yuǎn)端血管閉塞。因此，術(shù)中栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)采用“脈沖式”規(guī)律間斷的推注Onyx栓塞劑，并嚴(yán)密監(jiān)測導(dǎo)管頭端，以避免動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力急劇增加，在一定程度上減少反流。既往的研究表明，PICA的近端部分具有動(dòng)脈分支，可向缺乏側(cè)支循環(huán)的髓質(zhì)提供血液[18]，從而避免缺血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；因此術(shù)中栓塞時(shí)必須盡可能保留PICA近端血供，以減少腦干缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究表明血管內(nèi)治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是一種相對安全、行之有效的治療方式，小口徑支架的應(yīng)用使前循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤治療成功率得到提高；Onyx液體栓塞劑治療載瘤血管扭曲狹長的后循環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤及末梢動(dòng)脈動(dòng)脈瘤療效顯著，并發(fā)癥較少。