陳若紅

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，海南 ?？?570100）

肺炎支原體肺炎是臨床上一種常見的肺炎類型，主要是由肺炎支原體感染而導(dǎo)致的肺炎，兒童為高發(fā)群體[1，2]。以往多認(rèn)為兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）屬于自限性呼吸系統(tǒng)病感染性變，預(yù)后良好[3，4]。但近年來隨著MPP發(fā)病率的上升，逐步發(fā)現(xiàn)MPP中一部分患兒可出現(xiàn)肺內(nèi)、外的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至并發(fā)血栓、呼吸功能障礙等危重并發(fā)癥，且經(jīng)常規(guī)治療后無明顯療效或病情進(jìn)展，這一部分MPP被稱為兒童難治性支原體肺炎（refractory pneumonia mycoplasma pneumonia,RMPP）[5～7]。RMPP可 對 患 兒 健康、生長發(fā)育甚至是生命安全構(gòu)成不良影響。RMPP通過糖皮質(zhì)激素、纖維支氣管鏡灌洗等治療多可獲得良好預(yù)后[8]。因此，盡早識別、預(yù)判RMPP對于提高臨床療效與預(yù)后均具有重要意義。生物標(biāo)志物的檢測具有操作便捷，結(jié)果量化性、時效性理想，重復(fù)性好等優(yōu)勢。研究RMPP預(yù)測的生物標(biāo)志物能夠?yàn)镽MPP的預(yù)判、盡早診斷以及后續(xù)治療方案的選擇提供必要支持。為了明確兒童RMPP預(yù)測的生物標(biāo)志物及其對兒童RMPP的預(yù)測閾值，本院特開展此項(xiàng)研究?，F(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017-01～2020-06間收治的支原體肺炎患兒的資料，從中選取37例兒童難治性支原體肺炎（RMPP）患兒納入RMPP組，選取37例兒童普通支原體肺炎（MPP）患兒納入MPP組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：2015年版兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～12歲；③本院首診；④在本院的相關(guān)臨床、檢查、化驗(yàn)等資料完整；⑤入院后經(jīng)本院應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72 h后無明顯療效的患兒納入RMPP組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性呼吸系統(tǒng)畸形、先天性心臟病、先天性免疫系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒋ㄆ椴?、肺結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥等需與肺炎甄別的疾病；③入組前接受過相關(guān)治療；④原有凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾?。虎菁?xì)菌性肺炎、混合性肺炎等其他類型的肺炎；⑥入組時處于其他感染性疾病急性期，手術(shù)或創(chuàng)傷后14 d內(nèi)；⑦合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或有器質(zhì)性病變；⑧對于研究用藥與治療方式有過敏史、禁忌癥。

1.2 治療方法

全部患兒入院后均給予常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72 h，經(jīng)評估患兒臨床癥狀、醫(yī)學(xué)影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等均有改善的維持治療。無明顯療效的改用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍治療，有必要的采用纖維支氣管鏡肺葉灌洗術(shù)治療。

1.3 研究指標(biāo)與方法

對比兩組患兒入院時的生物標(biāo)志物：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素18（IL-18）、乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白（SF）、D-二聚體（D-D）表達(dá)水平的差異性，以Logistic法分析具有差異性的標(biāo)志物是否為RMPP的預(yù)測因素；以受試者工作特征（ROC）曲線分析各項(xiàng)預(yù)測因素的預(yù)測閾值及對RMPP的預(yù)測價(jià)值。

采集全部患兒的靜脈空腹靜脈血樣3 mL，使用離心機(jī)按3000r/min轉(zhuǎn)速處理10 min后取得血清待檢。WBC與中性粒細(xì)胞百分比使用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測。以LDH釋放試驗(yàn)檢測乳酸脫氫酶水平，以熒光免疫層析法檢測SF水平，以免疫酶聯(lián)吸附法檢測血清CRP、IL-6、IL-18、PCT、D-D水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)對比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，按（±s）表述；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，按（n，%）表述；以ROC曲線參數(shù)曲線下面積（AUC）分析預(yù)測價(jià)值，預(yù)測價(jià)值結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：AUC＞0.9為較高；0.7＜AUC≤0.9為中等；0.5≤AUC≤0.7為較低；AUC＜0.5為基本無價(jià)值。預(yù)測因素以Logistic分析，以O(shè)R＞1為預(yù)測因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，均以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 一般資料對比[(x±s)（n，%）]

2.2 生物標(biāo)志物對比

兩組患兒WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RMPP組患兒CRP、IL-6、IL-18、乳酸脫氫酶、SF、D-D水平均高于MPP組患兒（見表2）。

表2 兩組患兒生物標(biāo)志物表達(dá)水平對比(±s)

表2 兩組患兒生物標(biāo)志物表達(dá)水平對比(±s)

組別RMPP組MPP組χ2/t P n 37 37 WBC（×109/L）7.61±1.64 7.34±1.52 0.734 0.465中性粒細(xì)胞（%）58.62±14.31 57.95±13.62 0.206 0.837 PCT（ng/mL）0.12±0.04 0.11±0.03 1.217 0.228 CRP（mg/L）29.43±6.92 26.49±5.55 2.019 0.047組別RMPP組MPP組n 37 37 t P IL-6(pg/mL)9.5±1.55 6.14±1.35 9.953＜0.01 IL-18(ng/mL)181.38±30.31 143.72±22.09 6.107＜0.01乳酸脫氫酶(IU/L)58.86±162.86 351.82±125.41 3.167 0.002 SF(μg/L)234.37±75.82 106.18±41.76 9.007＜0.01 D-D(μg/L)1.16±0.59 0.72±0.32 4.013＜0.01

2.3 預(yù)測因素Logistic分析

IL-6、IL-18、乳酸脫氫酶、SF、D-D為兒童RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05）（見表3）。

表3 預(yù)測因素Logistic分析統(tǒng)計(jì)值明細(xì)

2.4 ROC曲線分析

患兒血清IL-6、SF對兒童RMPP具有較高預(yù)測價(jià)值（P＜0.05），IL-18、乳酸脫氫酶、D-D水平具有中等預(yù)測價(jià)值（P＜0.05）；IL-6預(yù)測閾值為7.105 pg/mL，IL-18為164.950 ng/mL，乳酸脫氫酶為358.300 IU/L，SF為166.860 μg/L，D-D為1.105 μg/L；（見表4），ROC曲線圖見圖1。

表4 兒童RMPP預(yù)測價(jià)值ROC曲線分析統(tǒng)計(jì)值明細(xì)

圖1 生物標(biāo)志物對RMPP預(yù)測價(jià)值ROC曲線圖

3 討論

RMPP為兒童階段一種較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染性病變，是由肺炎支原體感染而誘發(fā)的肺炎[11，12]。其病理變化主要為急性毛細(xì)支氣管炎與間質(zhì)性肺炎，其發(fā)病機(jī)制主要與MPP的直接毒性與免疫損傷相關(guān)[13]。RMPP可并發(fā)多種危重癥而危及患兒的健康發(fā)育與生命安全。與MPP不同，RMPP患兒對于常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類藥物多不敏感，因此盡早識別RMPP預(yù)防患兒病情進(jìn)展并及時給予有效治療是提高RMPP臨床療效的重要基礎(chǔ)。然而，在MPP疾病早期對于RMPP預(yù)測與識別具有一定難度。RMPP患兒在醫(yī)學(xué)影像學(xué)等方面多無特異性表現(xiàn)，臨床多依靠療效評估對RMPP進(jìn)行識別。因此研究RMPP的預(yù)測生物標(biāo)志物對于臨床療效、療效評估與預(yù)后分析等具有重要價(jià)值。

拜世英等研究表明，RMPP患兒可合并有血栓形成，說明RMPP可誘發(fā)患兒高凝狀態(tài)[14]。D-D為交朕纖維蛋白的一種特異性降解物，可提示凝血與纖溶系統(tǒng)的異常激活。顧海燕等研究認(rèn)為D-D的表達(dá)水平與MPP患兒病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[15]。本次研究結(jié)果與這一觀點(diǎn)相符。本次研究結(jié)果表明，RMPP患兒D-D水平高于MPP患兒，提示RMPP在炎性應(yīng)激反應(yīng)、免疫應(yīng)答等作用下出現(xiàn)凝血與纖溶系統(tǒng)的異常激活，這一點(diǎn)為D-D成為RMPP預(yù)測的標(biāo)志物提供了支持。本次研究結(jié)果表明，D-D為RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素，預(yù)測閾值為1.105 μg/L，提示MPP患兒入院后如檢測D-D水平高于1.105 μg/L則應(yīng)考慮為RMPP。SF為人體內(nèi)的主要血清鐵蛋白，同時也是一項(xiàng)重要的炎性標(biāo)志物。SF水平多與肝損傷及其知識性的炎性反應(yīng)相關(guān)。陳巧琳等研究認(rèn)為，SF與兒童MPP的病情嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。本次研究結(jié)果表明，RMPP患兒的SF水平高于MPP，提示RMPP患者或存在不同程度的肝損傷，可能對患兒的免疫功能造成不良影響，從而干擾了臨床療效。SF為兒童RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素，預(yù)測閾值為166.860 μg/L，提示MPP患兒如SF水平高于166.860 μg/L可考慮為RMPP可能，應(yīng)據(jù)此調(diào)整治療方案。乳酸脫氫酶廣泛存在于人體的各種組織細(xì)胞的胞質(zhì)之中，以心肌、骨骼肌和腎臟的含量較豐富[17]。鄭雪香等研究認(rèn)為，乳酸脫氫酶對于兒童RMPP具有重要預(yù)測價(jià)值，是RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素[18]。這一結(jié)果與本次研究相符。本次研究結(jié)果表明RMPP患兒乳酸脫氫酶水平高于MPP患兒，提示RMPP患兒多存在組織細(xì)胞損傷，特別是可能存在不同程度的腎損傷，其對于RMPP具有明確的預(yù)測價(jià)值，預(yù)測閾值為358.300 IU/L，當(dāng)MPP患兒乳酸脫氫酶水平高于預(yù)測閾值時可考慮為RMPP可能，應(yīng)給予關(guān)注。IL-6、IL-18均為白細(xì)胞介素家族成員，均為促炎因子，二者所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)在RMPP中發(fā)揮著重要作用。吳瓊等研究認(rèn)為，RMPP患兒可見IL-18的異常升高表達(dá)且可能與患兒的耐藥性相關(guān)[19]。本次研究結(jié)果表明，IL-6、IL-18均為RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素，預(yù)測閾值分別為7.105 pg/mL、164.950 ng/mL，提示臨床治療中MPP患兒如見IL-6、IL-18表達(dá)水平超過預(yù)測閾值，可提示RMPP的可能性，特別是IL-18高表達(dá)提示患兒可能存在對常規(guī)用藥的耐藥性。本次研究顯示，兩組患兒的CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)Logistic法分析并非RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素；主要是由于CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時即可升高，而MPP與RMPP具有相同的致病機(jī)制，且均為炎性反應(yīng)性疾病，因此其難以為RMPP的預(yù)測作為準(zhǔn)確判斷，但由于CRP對于炎性反應(yīng)的敏感度較高，對于臨床用藥后的反應(yīng)也較快，因此可為臨床療效的評估提供參考。

綜上所述，IL-6、IL-18、乳酸脫氫酶、SF、D-D為兒童RMPP的獨(dú)立預(yù)測因素，對于RMPP均具有預(yù)測價(jià)值，其中以IL-6、SF預(yù)測價(jià)值較高。臨床上可通過早期檢測上述各項(xiàng)生物標(biāo)志物水平提高RMPP的預(yù)測水平，為后續(xù)治療方案的制訂提供必要基礎(chǔ)。