張彩虹，樊淑珍

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

血液感染是威脅患者生命的嚴(yán)重感染性疾病，近20多年來，伴隨著侵入性醫(yī)療器械操作技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是血管內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)在臨床上的大量使用，血液感染的發(fā)生率也逐漸的在增加。筆者對2019-01～2020-11臨床送檢的血液培養(yǎng)中分離到的致病菌菌株及其耐藥性進(jìn)行了回顧性的統(tǒng)計(jì)分析，可以提供給臨床，在預(yù)防和治療血液感染時(shí)有一個(gè)可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 菌株

使用2019-01～2020-11臨床血液培養(yǎng)中所培養(yǎng)出來的致病菌。

1.2 致病菌的鑒定和藥物藥敏試驗(yàn)

致病菌鑒定儀器，法國梅里埃VITEK2-COMPACT高智能全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)細(xì)菌鑒定分析設(shè)備，藥物敏感性試驗(yàn)同上設(shè)備；結(jié)果判讀依據(jù)CLSI2019年版抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的折點(diǎn)進(jìn)行?？咕幬锇?頭孢唑林、復(fù)達(dá)欣、頭孢呋辛、氨曲南、苯唑青霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢替坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢西丁、紅霉素、亞胺培南、丁胺卡那、替考拉寧、環(huán)丙沙星、慶大霉素等。

1.3 室內(nèi)質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)量控制使用國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心購買的標(biāo)準(zhǔn)菌株：鉛黃腸球菌ATCC700327、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323、金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對所有致病菌進(jìn)行耐藥性分析，采用每個(gè)患者第一次培養(yǎng)得到的菌株，運(yùn)用WHONET5.6對致病菌的耐藥情況和分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布構(gòu)成

自2019-01～2020-11止，培養(yǎng)出血液來源的致病菌共956株，包括革蘭陽性菌418株（43.7%）、革蘭陰性桿菌514株（53.8%）以及酵母樣真菌24株（2.5%）。致病菌菌株中比例多的是大腸埃希菌，共286株（30.0%）；人葡萄球菌148株（15.5%）；肺炎克雷伯菌93株（9.7%）等（見表1）。

表1 續(xù)表

表1 956株血培養(yǎng)病原菌的分布構(gòu)成比(%)

2.2 致病菌的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬，未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素耐藥或中介。金葡菌對奎奴普丁的耐藥率為2.1%（見表2）。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2 腸球菌屬，腸球菌屬主要包括糞腸球菌與屎腸球菌，其耐藥率見表3。

表3 續(xù)表

表3 糞腸球菌與屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對一代和二代頭孢類抗菌藥物表現(xiàn)為較高的耐藥率，特別是大腸埃希菌對氨曲南、頭孢吡肟、頭孢曲松、復(fù)達(dá)欣的耐藥率顯著大于肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對亞胺培南和米洛培南的耐藥率分別是0.6%、0.4%（見表4）。

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討論

自2019-01～2020-11血液培養(yǎng)出致病菌956株，在這些收集到的菌株中，革蘭陰性桿菌有514株（53.8%）、革蘭陽性菌有418株（43.7%）、酵母樣真菌的菌株有24株（2.5%）。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌的分離率（43.8%）相對于革蘭陰性細(xì)菌的分離率（53.8%）低一些，這一點(diǎn)與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道很接近[1，2]。對所有分離到的致病菌菌株數(shù)進(jìn)行分析，大腸埃希菌的分離率位居第一，其次是人葡萄球菌人亞種，再次是肺炎克雷伯菌，以及數(shù)量不多的酵母菌。此次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的致病菌主要是酵母菌屬菌株和革蘭陰性桿菌?？梢钥吹狡咸亚蚓鷮俚姆蛛x率也較高[3]，表皮葡萄球菌86株（9.0%）、人葡萄球菌148株（15.5%）。引起患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是常見的致病原因，與患者免疫功能低下等各種因素有著一定的聯(lián)系[4，5]；凝固酶陰性葡萄球菌出現(xiàn)在血培養(yǎng)中，很大一部分因素是在血培養(yǎng)采集過程中由于護(hù)士在穿刺部位消毒不夠嚴(yán)格而污染所造成的。

耐苯唑青霉素金黃色葡萄球菌的分離率是42.4%，耐苯唑青霉素凝固酶陰性葡萄球菌的分離率是74.2%；對利奈唑胺和萬古霉素中介及耐藥的葡萄球菌在此次統(tǒng)計(jì)沒有發(fā)現(xiàn)[6，7]，與國內(nèi)報(bào)道一致。對頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、慶大霉素抗菌藥物的耐藥率都小于28.0%。耐苯唑青霉素的凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對紅霉素類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率超過了苯唑青霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌和苯唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌，針對葡萄球菌用藥時(shí)應(yīng)該值得注意。糞腸球菌對氨基芐西林的敏感率高于86.1%，而屎腸球菌對氨基芐西林的敏感率是13.3%，差別比較明顯。屎腸球菌對糖肽類的萬古霉素有1.6%耐藥率，糞腸球菌對糖肽類的萬古霉素有2.8%[8～10]，差別不大。糞腸球菌對左氧及環(huán)丙沙星的敏感率高于55.0%，超過了屎腸球菌的敏感率。除萬古霉素、四環(huán)素、利奈唑胺外，屎腸球菌對其余抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌對其余抗菌藥物的耐藥率[11，18]。血液細(xì)菌培養(yǎng)中比較多的革蘭陰性菌是大腸埃希菌和克雷伯菌，它們對頭孢唑林和頭孢呋辛鈉的耐藥率都比較高[12，13，20]。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均發(fā)現(xiàn)有1.2%和0.6%的菌株對亞胺培南耐藥，其耐藥機(jī)制中，常見的是產(chǎn)生了能夠水解耐碳青霉烯類抗菌藥物的碳青霉烯酶，耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科的細(xì)菌（CRE）在全球都有傳播，這樣的情況是對臨床治療感染的一個(gè)重要挑戰(zhàn)[16]。大腸桿菌對丁胺卡那的耐藥率均較低，僅有5.1%；大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率超過了65.0%。

目前，血培養(yǎng)中病原菌的分離率雖然不是非常理想，但是隨著檢驗(yàn)方法的不斷改進(jìn)，臨床醫(yī)師對臨床檢驗(yàn)及血培養(yǎng)認(rèn)可程度在不斷提高，分離率比過去有明顯增加[17，19]。我們需要逐步建立合理使用抗菌藥物的行為規(guī)范，使應(yīng)用抗菌藥物逐步合理化[14，15，21]，堅(jiān)決遏制耐藥菌株，特別是多重耐藥菌株的不斷產(chǎn)生與傳播趨勢。建議盡量減少經(jīng)驗(yàn)用藥，用藥時(shí)積極做藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理選用藥物，檢驗(yàn)科應(yīng)該定期向臨床提供致病菌的耐藥狀況，避免抗菌藥物的不規(guī)范使用，減緩致病菌耐藥率的逐年攀升。