王向東，李林娜，吳瑋，羅香云，曾瑞盈

臀位是臨床最常見異常胎位之一，孕37周后臀位發(fā)生率高達3%～4%，分娩風險和難度升高，是目前臨床剖宮產(chǎn)重要原因之一；有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國臀位妊娠剖宮產(chǎn)率高達80%～90%[1-2]。研究表明，剖宮產(chǎn)使孕婦再次妊娠及分娩時面臨瘢痕子宮風險，增加社會醫(yī)療負擔[3],因此糾正臀位，降低剖宮產(chǎn)率任重而道遠。截至目前，臨床常用糾正臀位的無創(chuàng)方式包括艾灸治療和胸膝臥位等，但效果并不顯著，且常伴發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)用受限[4]。外倒轉(zhuǎn)術(shù)(external cephalic version，ECV)是臨床一項傳統(tǒng)技術(shù)，但由于存在一定操作風險及以往國內(nèi)對剖宮產(chǎn)術(shù)的推崇使ECV逐漸淡出“舞臺”；但近年隨著我國“二孩”政策開放及臨床對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的嚴格把控，ECV再次進入臨床，且通常由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生在超聲監(jiān)測下實施[5]。目前胎兒宮內(nèi)窘迫仍是造成圍產(chǎn)期胎兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因[6]。但關(guān)于ECV是否會增加胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的概率尚無定論。有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生與胎兒臍動脈(umbilical artery，UA)和大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)等血流動力學(xué)指標變化密切相關(guān)[7]。但關(guān)于其在胎兒宮內(nèi)窘迫中的具體臨床價值及與出生結(jié)局的關(guān)系尚不十分清楚。為此，本研究分別選取100例于超聲監(jiān)測下成功完成臀位ECV單胎臀位孕晚期(≥36周)孕婦和100例單胎頭位孕婦作為研究對象，探討UA和MCA相關(guān)血流指標對臀位ECV宮內(nèi)窘迫及出生結(jié)局的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年9月深圳市第七人民醫(yī)院收治的100例單胎臀位孕晚期婦女作為研究組，納入標準：① 經(jīng)超聲確診為單胎臀位者；② 孕期≥36周者；③ 超聲監(jiān)測下成功完成臀位ECV者。排除標準：① 存在前置胎盤、胎盤早剝和瘢痕子宮等剖宮產(chǎn)絕對指征者；② 臍帶繞頸>1周者；③ 存在嚴重子宮或胎兒畸形者；④ 合并妊娠期特殊疾?。虎?存在嚴重肝腎功能不全者。年齡20～45歲，平均(31.95±5.62)歲，平均孕周(38.22±1.36)周；選取同期100例單胎頭位孕晚期健康婦女作為對照組，年齡20～45歲，平均(31.61±5.44)歲，平均孕周(37.89±1.42)周；兩組年齡和孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲監(jiān)測下外倒轉(zhuǎn)術(shù) 術(shù)前合理宣教，詳細向孕婦及家屬交代具體操作、注意事項及風險；術(shù)前要求孕婦空腹，排空膀胱，超聲再次確定胎位、胎盤位置、發(fā)育狀態(tài)及脊柱位置等并行胎心監(jiān)測、孕婦心電圖等，建立靜脈通道；由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生于超聲引導(dǎo)下完成ECV，術(shù)后行超聲檢查提示胎位為頭位即視為成功。

1.2.2 胎兒臍動脈和大腦中動脈相關(guān)血流指標監(jiān)測 本研究使用美國通用電氣GE公司Voluson E 10彩色超聲診斷儀，凸陣探頭型號C5-1，頻率2～5 MHz，在行ECV時超聲監(jiān)測胎兒UA和MCA血流(分別在倒轉(zhuǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后胎兒無明顯胎動時各測量一次)。胎兒UA血流監(jiān)測：取漂浮于羊水中段進行測量，取樣容積2 mm，取樣線與血管夾角<20°，獲得5個以上連續(xù)穩(wěn)定標準波形即可停幀獲取圖像，使用儀器自帶軟件測量胎兒UA血流參數(shù)[搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)和收縮期峰值血流速度和舒張末期血流速度比值(systolic/diastolic ratio，S/D)]；MCA血流監(jiān)測：使用彩色多普勒功能顯示出等五邊形、尖端向前大腦動脈，于大腦中動脈中段取樣容積2 mm，取樣線和血管夾角<30°，獲得5個以上連續(xù)穩(wěn)定標準波形即可停幀獲取圖像，使用儀器自帶軟件測量MCA血流參數(shù)(PI、RI和S/D)。彩色多普勒超聲監(jiān)測血流參數(shù)要求：① 圖像采集要標準；② 取樣要規(guī)范；③ 測量要規(guī)范。

1.3 判斷標準

胎兒宮內(nèi)窘迫：① 胎心≥160次/min或≤120次/min持續(xù)10 min以上無明顯變化，胎兒心律不齊；② 胎動后胎心率基線加速持續(xù)時間<15 s或加速度<15 r/min。滿足以上任一標準者即可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

新生兒Apgar評分：0～10 分，其中重度窒息為0～3分；輕度窒息為4～7分；正常為8～10 分。

1.4 觀察指標

收集并對比研究組和對照組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和出生結(jié)局(新生兒死亡率、新生兒窒息率和1 min、5 min Apgar評分)；根據(jù)是否發(fā)生胎兒窘迫將研究組分為窘迫組和無窘迫組，收集并對比兩組胎兒UA和MCA血流參數(shù)(PI、RI和S/D)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)和出生結(jié)局比較

研究組和對照組中均無新生兒死亡和新生兒窒息出現(xiàn)。對照組和研究組宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 窘迫組和無窘迫組臍動脈和大腦中動脈血流參數(shù)指標比較

窘迫組和無窘迫組UA-RI、MCA-RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；窘迫組UA-PI和UA-S/D均高于無窘迫組，而窘迫組MCA-PI和MCA-S/D均低于無窘迫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 Spearman相關(guān)分析

經(jīng)Spearman相關(guān)分析，UA-RI、MCA-RI與1 min Apgar評分和5 min Apgar評分無明顯相關(guān)性(P>0.05)；UA-PI和UA-S/D與1 min Apgar評分和5 min Apgar評分呈負相關(guān)(P<0.05)；MCA-PI和MCA-S/D與1 min Apgar評分和5 min Apgar評分呈正相關(guān)(P<0.05)，詳見下頁表3。

2.4 受試者工作曲線分析

繪制ROC曲線分析(下頁圖1)，UA-PI和UA-S/D均可預(yù)測ECV術(shù)后宮內(nèi)窘迫(P<0.05)，尤以兩者聯(lián)合效果最佳；MCA-PI和MCA-S/D均可預(yù)測ECV術(shù)后宮內(nèi)窘迫(P<0.05)，尤以兩者聯(lián)合效果最佳；但UA-PI+UA-S/D和MCA-PI+MCA-S/D在預(yù)測ECV術(shù)后宮內(nèi)窘迫效能上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表4。

表1 研究組和對照組宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)和出生結(jié)局比較

表2 窘迫組和無窘迫組UA和MCA血流參數(shù)指標比較

表3 Spearman相關(guān)分析

表4 UA和MCA血流參數(shù)預(yù)測胎兒窘迫的臨床價值

圖1 ROC曲線分析圖

3 討論

臀位屬于高危妊娠，但通常在孕32周之前能完成臀位到頭位的自然轉(zhuǎn)位，故孕36周之前一般不予處理，但在孕36周之后仍存在5%左右胎兒處于臀位持續(xù)至分娩。研究表明，若孕婦采用經(jīng)陰道分娩，胎膜早破、臍帶脫垂、宮縮乏力及出頭困難等圍產(chǎn)期并發(fā)癥概率直線上升，直接威脅新生兒生命健康，故既往主張對臀位孕晚期產(chǎn)婦實施計劃性剖宮產(chǎn)，以達到改善母兒結(jié)局的目的[8]。與此同時，臀位計劃性剖宮產(chǎn)提高了臨床剖宮產(chǎn)率，并增加了孕婦因?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)所面臨的風險[9]。有研究指出，ECV可有效改變胎位，有效解決臀位經(jīng)陰道分娩及計劃性剖宮產(chǎn)所帶來的問題[10]。更有美國及英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會指南推薦所有接近足月且無陰道分娩禁忌證的臀位孕婦應(yīng)優(yōu)先嘗試采用ECV[11]。但在我國對此仍存在爭議，有學(xué)者認為ECV將增加臀位孕晚期產(chǎn)婦胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的概率，且其新生兒出生情況也相對較差；但也有學(xué)者持完全相反的意見[12-13]。為此，本研究對比了成功完成ECV單胎臀位孕晚期婦女(研究組)和單胎頭位孕晚期健康婦女(對照組)生產(chǎn)情況，兩組均未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡和窒息，說明ECV安全性良好，對單胎臀位孕晚期母兒生命并無明顯威脅，此外，本研究還對比了兩組胎兒宮內(nèi)窘迫率、剖宮產(chǎn)率和新生兒Apgar評分，兩組以上數(shù)據(jù)無明顯差異，再次突出了ECV實施安全可靠。

盡管如此，同健康孕產(chǎn)婦單胎臀位ECV術(shù)后也不可避免的存在胎兒宮內(nèi)窘迫，直接威脅胎兒及新生兒生命健康及后續(xù)生活質(zhì)量；研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)窘迫使胎兒處于缺氧及酸中毒狀態(tài)，為保證心腦血供，胎兒機體出現(xiàn)血流再分配，腦血管阻力降低，而外周血管阻力則相應(yīng)增高[14]。臍血管是連接胎兒和胎盤唯一通道，UA阻力可直接反映胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)，當胎兒出現(xiàn)缺氧時，UA流至胎盤換氧血液減少，血流阻力明顯升高；MCA是大腦半球主要供應(yīng)血管，亦可反映顱腦循環(huán)動態(tài)變化[15]。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)胎心監(jiān)護和胎動計數(shù)等方法均有其局限性，在此基礎(chǔ)上使用彩色多普勒超聲檢測胎兒UA和MCA血流與宮內(nèi)窘迫相關(guān)，但關(guān)于其預(yù)測ECV術(shù)后宮內(nèi)窘迫的具體價值尚不清楚[16]。在本研究中，ECV術(shù)后窘迫組和無窘迫組UA-RI、MCA-RI比較，差異不明顯；而窘迫組UA-PI和UA-S/D均高于無窘迫組，窘迫組MCA-PI和MCA-S/D均低于無窘迫組，提示UA-PI和UA-S/D、MCA-PI和MCA-S/D與ECV術(shù)后窘迫有關(guān)；繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，其均可預(yù)測ECV術(shù)后宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，且以兩者聯(lián)合效果最佳，但UA-PI+UA-S/D和MCA-PI+MCA-S/D在預(yù)測ECV術(shù)后宮內(nèi)窘迫效能上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示臨床工作者可通過UA或MCA任一相關(guān)血流指標預(yù)測宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，做到早預(yù)防，降低胎兒不良結(jié)局概率，這與熊常君等[17]學(xué)者部分結(jié)果有異曲同工之妙。此外，本研究經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，UA-RI、MCA-RI與Apgar評分無明顯相關(guān)性，而UA-PI和UA-S/D與Apgar評分呈負相關(guān)，MCA-PI和MCA-S/D與Apgar評分呈正相關(guān)，再次強調(diào)UA和MCA相關(guān)血流指標在胎兒及新生兒不良結(jié)局中的預(yù)測價值。

綜上認為，胎兒UA和MCA相關(guān)血流指標不僅可預(yù)測臀位ECV后宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，還與臀位ECV后新生兒Apgar評分密切相關(guān)，為保證臀位ECV臨床療效作出了一定貢獻，但本研究樣本量少使研究結(jié)論推廣受限，有待后續(xù)通過擴大樣本量完善結(jié)論。