梁肖，趙冰，吳娟，胡孟彩，朱讓利，陳璐璐，孫青，徐鋒，張志磊

盆腔靜脈淤血綜合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是由于盆腔靜脈曲張而導(dǎo)致的慢性盆腔疼痛，PCS患者大多有多產(chǎn)史，在絕經(jīng)前常自覺(jué)慢性盆腔疼痛并伴有痛經(jīng)，并且在性交時(shí)、性交后或者長(zhǎng)時(shí)站立后疼痛癥狀加重[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PCS的確切病因仍不確定，可能由多因素引起，瓣膜功能不全、靜脈阻塞和激素改變等都可能導(dǎo)致盆腔靜脈充血的發(fā)生、發(fā)展[2]，目前臨床治療PCS的技術(shù)方法雖較多，但療效欠佳或治療的費(fèi)用昂貴。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是近些年開(kāi)展的療法，通過(guò)將特定的低頻脈沖電流輸入人體，興奮粗纖維后關(guān)閉疼痛傳入的閘門(mén)，從而緩解疼痛。WHOQOL-BREF作為廣泛使用的量表，是評(píng)估患者生存質(zhì)量的有效量表，通過(guò)生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)能力4個(gè)維度對(duì)近兩周的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和比較，分值越高表示生存質(zhì)量越高[3]。本研究擬評(píng)價(jià)TENS對(duì)PCS患者的治療效果及生存質(zhì)量的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2020年1月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院門(mén)診確診的80例PCS患者隨機(jī)納入對(duì)照組(40例)與TENS組(40例)，治療前患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 意識(shí)模糊，不能準(zhǔn)確評(píng)估自己疼痛程度者。② 拒絕簽訂知情同意書(shū)者。③ 患者依從性差者，未堅(jiān)持完成療程者。④ 就診前一周之內(nèi)接受過(guò)電刺激治療者。⑤ 心、腎功能異常者。

1.2 盆腔淤血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)以下幾個(gè)方面診斷PCS[4]：① 臨床癥狀：具有下腹盆腔墜痛、低位腰背痛及深部性交痛，月經(jīng)量多、白帶增多，經(jīng)期疼痛等相關(guān)癥狀。② 婦科檢查情況：宮旁或子宮附件區(qū)存在明顯壓痛感。③ 陰道超聲彩色多普勒檢查：患者排空膀胱后，采用Voluson E8超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)頻率5～9 MHz的陰道探頭，以患者截石位對(duì)子宮、卵巢、盆腔靜脈進(jìn)行多切面探查，顯像為增粗的蛇行彩色束或紅藍(lán)相間的彩色團(tuán)塊，提示盆腔內(nèi)具有環(huán)狀或線(xiàn)性的擴(kuò)張靜脈，并且靜脈內(nèi)徑大于4 mm，即說(shuō)明盆腔內(nèi)存在不同程度的靜脈曲張。

1.3 治療方法

對(duì)照組：治療期間避免長(zhǎng)期站立，改用側(cè)俯臥位休息。每日2次，每次15 min采用胸膝臥位，持續(xù)30天，用于緩解盆腔淤血癥狀，囑其出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)可服用適量非甾體類(lèi)消炎藥。

TENS組：在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，每3日采用PHENIX USB 8神經(jīng)肌肉刺激治療儀對(duì)患者進(jìn)行一次治療，每次持續(xù)30 min，以10次為一療程，避開(kāi)月經(jīng)期。治療方法參考課題組前期方法：將儀器A1/A2頻率設(shè)置為80～120 Hz，脈寬80～120 μs；B1/B2頻率設(shè)置為1～4 Hz，脈寬為230～270 μs；A/B通道電流強(qiáng)度設(shè)置為患者能夠承受的最大值，以引起肌肉震顫，并不引起疼痛為標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo)

① 治療一個(gè)療程后，通過(guò)陰道彩超觀察患者治療前后，盆腔宮旁及宮壁靜脈迂曲最為嚴(yán)重的血管靜脈內(nèi)徑、血流速度。

② 通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，得分越高表明其疼痛程度越強(qiáng)，其中0分為無(wú)痛，10分為劇痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[6]。

③ 對(duì)患者采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BRIEF)進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估，WHOQOL-BRIEF是由世界衛(wèi)生組織研制，用于測(cè)量患者總的健康狀況與生存質(zhì)量的國(guó)際性量表，目前已被廣泛應(yīng)用于慢性疾病的生存質(zhì)量的自我評(píng)估中，主要包括生理功測(cè)、心理健康、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)能力等4個(gè)維度領(lǐng)域的測(cè)量，其中每個(gè)維度領(lǐng)域包含相應(yīng)的問(wèn)題及目前感受等相關(guān)選項(xiàng)供患者選擇，共計(jì)25分，通過(guò)患者自我作答，對(duì)各個(gè)領(lǐng)域按正向記得分，即得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者分組情況

共納入80例患者，隨機(jī)分組到TENS組及對(duì)照組后，其中TENS組研究對(duì)象有3例未按時(shí)來(lái)院治療、2例治療結(jié)束后未行相關(guān)檢查、1例治療期間失去聯(lián)系，對(duì)照組有3例研究對(duì)象治療后未來(lái)院行相關(guān)檢查、1例失去聯(lián)系，總失訪率12.5%，總失訪率在可接受范圍內(nèi)[7]。對(duì)照組中年齡范圍為25～43歲，平均(34.19±4.79)歲，病程0.4～7年，平均(3.86±1.89)年。TENS組年齡為24～47歲，平均(35.06±5.11)歲，病程1～12年，平均(4.51±2.44)年，患者年齡、病程間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.14、1.69,P=0.69、0.15)。

2.2 兩組臨床療效比較

治療一個(gè)療程后，TENS組可見(jiàn)患者最粗的盆腔靜脈內(nèi)徑相比于治療前有所縮小，血流速度增加，且與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1及圖1。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

治療結(jié)束后，可見(jiàn)TENS組VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，生存質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

3 討論

PCS大多出現(xiàn)在未絕經(jīng)的婦女中，其臨床特點(diǎn)為典型的“三痛兩多一少”，即出現(xiàn)慢性下腹痛、低位腰痛、性生活痛，月經(jīng)多、白帶多，易疲勞、乏力，睡眠不好等癥狀[2]，彩超檢查操作方法便捷準(zhǔn)確，具有無(wú)創(chuàng)傷性，經(jīng)陰道超聲檢查可以準(zhǔn)確測(cè)量盆腔靜脈內(nèi)徑和血流速度，常作為診斷PCS的首選檢查方法。研究發(fā)現(xiàn)只要能導(dǎo)致慢性盆腔靜脈血液流出盆腔受阻的因素，如孕產(chǎn)次頻繁、后位子宮、近心端靜脈內(nèi)壓力升高、門(mén)脈高壓、盆腔或腸道腫瘤壓迫、雌孕激素分泌過(guò)多、長(zhǎng)期站立、長(zhǎng)期坐姿工作等因素均可導(dǎo)致PCS[8]。由于PCS病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，除了引起婦女身體疼痛和不適感之外，PCS會(huì)給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)焦慮、過(guò)大壓力和抑郁等一系列問(wèn)題[9]，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量。盆腔充血引起的疼痛原因尚不清楚，目前尚無(wú)明確治愈PCS的方法，大多治療方法為對(duì)癥治療，旨在緩解PCS疼痛等相關(guān)癥狀。

表1 兩組治療前后盆腔靜脈內(nèi)徑和血流速度比較

注：A為T(mén)ENS治療前盆腔血管內(nèi)徑彩超圖，B為治療后血管內(nèi)徑，C為治療前后靜脈內(nèi)徑變化統(tǒng)計(jì)值。*表示與對(duì)照組相比，P<0.05。#表示與治療前相比，P<0.05。圖1 TENS治療前后盆腔靜脈內(nèi)徑變化情況

表2 兩組治療后VAS和生存質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分

作為臨床上鎮(zhèn)痛的手段，TENS是將特定的低壓、低頻脈沖電流輸入機(jī)體相應(yīng)部位，通過(guò)給予溫和的電刺激，進(jìn)而達(dá)到止痛、鎮(zhèn)靜、緩解疾病癥狀的療效，由于該方法不會(huì)產(chǎn)生耐受性，具有無(wú)創(chuàng)、可不服用藥物、操作方便、療效顯著等特點(diǎn)，因此在臨床上經(jīng)常作為一些主要或輔助的方法治療某些疾病[10]。隨著醫(yī)學(xué)方式和人文社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)治療的目的不僅僅針對(duì)患者軀體疾病，而且更要關(guān)注患者的心理、社會(huì)、精神、環(huán)境等方面，保證人的生物屬性、社會(huì)屬性，滿(mǎn)足患者的心理、精神等需求。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)是一項(xiàng)全球通用的對(duì)于人體主觀感受的衡量標(biāo)準(zhǔn)，涉及了主要影響人類(lèi)生活的各個(gè)方面的評(píng)價(jià)，比人體健康狀況評(píng)估范圍更廣泛[11]，前期研究也表明個(gè)人對(duì)生理、環(huán)境、心理、社會(huì)領(lǐng)域關(guān)系的不滿(mǎn)足同樣會(huì)影響個(gè)體的身體健康和幸福感[12]。臨床實(shí)踐表明WHOQOL-BREF量表具有可信度和敏感度高的特點(diǎn)[13-14]，可以作為反映PCS患者生活質(zhì)量的指標(biāo)。

前期研究表明PCS患者盆腔靜脈曲張的血管內(nèi)徑常在4 mm以上，并且隨著血管曲張程度增加，血流速度降低，血液循環(huán)功能受阻，表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的臨床癥狀[15-16]。本研究中通過(guò)TENS對(duì)確診PCS的患者治療后，可見(jiàn)患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，靜脈內(nèi)徑縮小，血流速度加快，提示患者的血液淤積程度降低，主觀方面患者自覺(jué)疼痛感減弱。通過(guò)WHOQOL-BREF量表進(jìn)行患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，可見(jiàn)TENS組相關(guān)指標(biāo)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)低頻的脈沖電流，刺激患者的盆底內(nèi)肌群，在興奮交感神經(jīng)的同時(shí)，激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，抑制副交感神經(jīng)關(guān)閉疼痛閘門(mén)[10]，此外，TENS的電流刺激可以促進(jìn)中樞釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)等，作用于相關(guān)腦區(qū)μ受體和感覺(jué)加工區(qū)域δ受體，進(jìn)而緩解疼痛癥狀[17]。許多研究表明電刺激可以影響血管的收縮和舒張，然而到目前為止，關(guān)于電刺激引起血管收縮和舒張的作用機(jī)制還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，谷秋寒[18]認(rèn)為電刺激引起血管快速收縮的機(jī)理是交感神經(jīng)興奮后，釋放的兒茶酚胺增加，而兒茶酚胺的主要生理作用是興奮血管的α受體，可表現(xiàn)為促進(jìn)小動(dòng)脈和小靜脈的收縮，進(jìn)而增加血流速度。Di Filippo ES等[19]認(rèn)為電刺激引起血管快速收縮和舒張的機(jī)理與電流傳播引起的信號(hào)縱向傳播和間隙連接Ca2+濃度的改變有關(guān)，此外還有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞被電刺激活化后大大增加了去極化的發(fā)生，內(nèi)皮細(xì)胞去極化后能激活多條信號(hào)通路而活化內(nèi)皮細(xì)胞引起血管收縮和舒張[20]?？傊M管機(jī)制有待于進(jìn)一步深入研究，本研究表明通過(guò)使用電刺激可以進(jìn)一步調(diào)控血管生理功能，增快血流速度，改善血液循環(huán)。

研究表明經(jīng)過(guò)TENS治療后的患者生存質(zhì)量也有明顯提高，表明TENS對(duì)患者的治療不僅僅是生理上疼痛的緩解，更有心理健康、促進(jìn)愉悅精神的功效，當(dāng)患者心理健康狀況良好時(shí)，能進(jìn)一步提高患者的治療依從性，增加治療慢性疾病的信心，更有利于控制病情，改善生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況和精力，社會(huì)功能也因此更好，可提高一段時(shí)間內(nèi)健康狀況的總體評(píng)價(jià)?；颊咛弁闯潭鹊臏p輕也是提高幸福感的過(guò)程，隨著治療活動(dòng)的進(jìn)行，患者又重新感受到以前愉悅的身體狀態(tài)。

綜上所述，通過(guò)TENS方法治療PCS的療效顯著，可以有效改善盆腔靜脈內(nèi)血液循環(huán)情況，在緩解PCS患者的疼痛程度的同時(shí)，提高患者的生存質(zhì)量。