易穎義，洪莉

女性盆底功能障礙性疾病( pelvic floor dysfunction，PFD)是一種常見且復(fù)雜的疾病，涉及廣泛的病癥如尿失禁(urinary incontinence，UI)、排尿困難、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、肛門失禁和慢性盆腔痛等。PFD的發(fā)生非常普遍，影響著大約一半的50歲以上女性[1]，目前全球的患病率在18%～50%之間[2]。隨著我國“二孩”政策的開放以及老齡化的趨勢，PFD的患病率正逐年增加，嚴(yán)重影響中老年婦女的生活質(zhì)量和身心健康。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，其損傷將引起盆底器官的位置和功能異常，是PFD的主要病因。對肛提肌損傷的早期診斷和病理生理研究對預(yù)防和治療PFD至關(guān)重要。

1 肛提肌的解剖學(xué)地位

盆底肌群(pelvic floor muscles,PFMs)的薄弱或損傷是發(fā)生PFD的重要解剖學(xué)機(jī)制，肛提肌作為一個(gè)整體，位于盆底的最內(nèi)層，是PFMs最主要最堅(jiān)韌的組成部分。按纖維起止和排列，肛提肌可分為三部分：恥尾肌、髂尾肌和恥骨直腸肌[3]。恥尾肌為肛提肌的主要構(gòu)成部分，起于恥骨的背部和閉孔筋膜的前部，延伸穿過骨盆形成水平部分的提肌板，左右聯(lián)合成漏斗狀。在膀胱頸和肛門直腸連接處，提肌板向下急劇彎曲形成垂直部分的吊帶，插入尾骨外側(cè)[4]。提肌板有兩個(gè)功能區(qū)：外側(cè)的“支撐區(qū)”和內(nèi)側(cè)的“擴(kuò)張區(qū)”。外側(cè)區(qū)肌肉收縮時(shí)與髂尾肌同時(shí)升高，起到支撐盆腔器官的作用。內(nèi)側(cè)區(qū)肌束沿尿道和陰道兩側(cè)走行，圍繞陰道形成“U”形袢，其中肌纖維止于陰道壁形成恥骨陰道肌，止于會(huì)陰體形成恥骨會(huì)陰肌，主要起控制排尿和分娩的作用[5-6]。恥骨直腸肌前部附著于恥骨下支后方，向后繞行，在肛直腸連接后方與對側(cè)肌纖維匯合形成一個(gè)“U”形袢[7]，起控制排便的作用。

肛提肌在靜息、收縮、腹壓增高各狀態(tài)轉(zhuǎn)換下對盆腔臟器的支持和功能發(fā)揮重要作用[8]。研究表明POP的發(fā)生與肛提肌的撕脫傷密切相關(guān)[9]，特別是肛提肌損傷造成的盆膈裂孔增大，是造成膀胱膨出和尿道脫垂的直接原因[10]。膀胱頸由肛提肌的吊帶和裂孔韌帶固定，同時(shí)，肛提肌通過與陰道前壁的盆腔內(nèi)筋膜連接支撐尿道，在咳嗽時(shí)收縮以防止尿液溢出[11]。若發(fā)生肛提肌損傷,其收縮力降低，造成膀胱頸位置降低,尿道傾斜度及膀胱尿道后角增大,尿液控制能力減弱，導(dǎo)致正常膀胱容量下和腹壓突然增高時(shí),膀胱內(nèi)壓超過尿道內(nèi)壓，膀胱內(nèi)的尿液不自主地從尿道排出，即發(fā)生壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[12]。

2 肛提肌損傷的高危因素

妊娠、陰道分娩、胎次、吸煙、肥胖，以及先天性或由于生活方式導(dǎo)致的腹壓增加是導(dǎo)致肛提肌損傷的主要危險(xiǎn)因素[13-15]。其中，妊娠和陰道分娩是導(dǎo)致骨盆底支持結(jié)構(gòu)受損并最終導(dǎo)致骨盆底組織結(jié)構(gòu)和功能障礙的獨(dú)立高危因素[16]。在懷孕和經(jīng)陰道分娩期間，骨盆底軟組織，尤其是提肛肌，會(huì)被極度拉伸和擴(kuò)張。據(jù)估計(jì)，陰道分娩需要>300%的肛提肌應(yīng)變[17]，對于大多數(shù)年輕的初產(chǎn)婦，提肌裂孔需要從15～25 cm2擴(kuò)張至60～80 cm2[18]。過度的機(jī)械拉伸超過了橫紋肌的生理極限，易造成肌肉損傷。因此，經(jīng)陰道分娩后6～8周初產(chǎn)婦的肛提肌收縮力明顯降低[19]，在腹壓升高時(shí)無法維持器官和組織的正常位置和功能穩(wěn)定。同時(shí)，肛提肌裂孔冠狀面的直徑和面積均顯著增大，增加了POP的風(fēng)險(xiǎn)。

在胎頭著冠期間，易導(dǎo)致肛提肌撕脫傷，即恥骨直腸肌從恥骨支內(nèi)側(cè)緣插入點(diǎn)處撕脫。分娩相關(guān)創(chuàng)傷尤其是助產(chǎn)鉗導(dǎo)致的創(chuàng)傷是引起肛提肌撕脫的最重要原因[20]。大約一半的婦女在經(jīng)陰道分娩后，其恥骨直腸肌的功能結(jié)構(gòu)發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變[21]，嚴(yán)重的恥骨直腸肌撕脫傷常伴髂尾肌損傷[20]。研究發(fā)現(xiàn)，POP患者中有55%存在肛提肌撕脫傷[22]。經(jīng)陰道分娩使女性發(fā)生POP的概率增加了4～11倍，發(fā)生SUI的概率增加了2.7倍[23]。

3 肛提肌損傷的影像學(xué)研究

超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)常用于盆底檢查，是檢測和評估肛提肌損傷的主要影像學(xué)手段。超聲以其操作簡便、價(jià)格實(shí)惠、對盆底軟組織具有較高分辨率等特點(diǎn)，在盆底診斷方面具有優(yōu)勢。其中，經(jīng)會(huì)陰三維超聲(3-dimensional transperineal ultrasound,3D-TPUS)主要用于PFD的診斷。Notten KB等[24]對選定的PFD患者的3D-TPUS檢查結(jié)果行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，肛提肌缺陷和提肌裂孔增大均與POP和復(fù)發(fā)性POP相關(guān)。趙春桃等[25]選取144例初產(chǎn)婦行病例對照研究，采用3D-TPUS檢測發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，PFD組的產(chǎn)婦在靜息和Valsalva 狀態(tài)下其肛提肌裂孔面積、前后徑、橫徑以及肛提肌左右支夾角均顯著增大,而恥骨直腸肌和恥尾肌厚度減小(P均<0.05)。目前認(rèn)為，3D-TPUS是肛提肌損傷的首選檢測方法[26]，但在檢測肛提肌撕脫方面不及MRI敏感[27]。

MRI在盆底的研究起步早，對盆底軟組織的分辨率高，能清晰顯示肛提肌的各組成部分及其與盆底器官的三維解剖關(guān)系。MRI以其高敏感性、特異性和陽性預(yù)測率，被有效地用于評估PFD[4]。Li N等[28]對分娩后6個(gè)月的初產(chǎn)婦女進(jìn)行了病例對照研究，根據(jù)是否患有SUI進(jìn)行分組，MRI檢查發(fā)現(xiàn)SUI患者膀胱頸下降，尿道括約肌功能障礙，提肌裂孔增大，肛提肌單側(cè)或雙側(cè)缺陷，肌肉體積縮小，被大量纖維脂肪組織取代。Sammarco AG等[29]選取30例婦女行POP病例對照研究，MRI結(jié)果顯示POP患者肛提肌嚴(yán)重缺損(>50%)。動(dòng)態(tài)MRI是近期研究熱點(diǎn)之一，不僅能提供骨盆底支撐結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，還能全面動(dòng)態(tài)評估盆底筋膜、韌帶和肌肉的功能以及盆底三腔室間的相互作用。Abdelzaher DG等[2]選取了50例不同癥狀(盆腔疼痛、SUI、大便失禁、排便困難、直腸膨出，肛門內(nèi)脫垂等)PFD女性患者進(jìn)行了為期3年的前瞻性研究，評估了靜態(tài)和動(dòng)態(tài)MRI在PFD診療中的作用。結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)MRI在檢測盆底后腔室病征時(shí)具有更高的靈敏度和特異性，可以用來指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，改善預(yù)后，降低因病理上的漏診而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)率。

磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging ，DTI)是基于不同組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)差異的成像技術(shù)，是MRI的特殊形式，能夠無創(chuàng)地描述組織微觀結(jié)構(gòu)，有效反映受損肌肉病理生理的細(xì)微改變，彌補(bǔ)MRI的不足[30]。DTI纖維示蹤技術(shù)能三維可視化顯示肌纖維的排列特征、走行方向、濃密程度及完整性[31]。隨著臨床和科研需求的提高，DTI技術(shù)正逐步應(yīng)用于女性盆底肌肉的檢測，為評價(jià)肛提肌損傷提供了全新視角。2017年朱匯慈等[10]采用DTI技術(shù)對POP患者的肛提肌損傷進(jìn)行了評估，揭示了肛提肌水腫、撕裂等微觀結(jié)構(gòu)損傷，反映了肌纖維束走行的幾何特性，部分解釋了盆底功能障礙的病理生理機(jī)制。

4 肛提肌損傷的病理特征

肛提肌分為淺層的盆腔面(平滑肌為主)和深層的會(huì)陰面(橫紋肌為主)，且越靠近盆底器官平滑肌纖維越多，越靠近會(huì)陰部橫紋肌纖維越多。其肌纖維分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型為慢肌纖維，約占70%，維持靜息狀態(tài)下的支持功能；Ⅱ型為快肌纖維，約占30%，在腹壓突然升高等動(dòng)態(tài)條件下強(qiáng)烈收縮，維持盆底的穩(wěn)定。Zhu L等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，PFD患者的肛提?、瘛ⅱ蛐图±w維直徑均小于對照組，且Ⅰ型/Ⅱ型肌纖維比例與SUI的發(fā)生密切相關(guān)，SUI組Ⅰ型/Ⅱ型肌纖維比例顯著高于對照組，其肌力顯著降低,不利于腹壓突增時(shí)的肌肉收縮和控尿。劉曉芳等[33]的研究分析了肛提肌的表面肌電，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組的慢肌變異性、靜息肌電位值、快肌電位最大值和肌電評分方面均存在顯著差異。經(jīng)陰道分娩主要損傷肛提肌的Ⅱ型肌纖維，其快肌肌電最大值顯著小于剖宮產(chǎn)組，而肌電值與肌力正相關(guān)，導(dǎo)致肛提肌功能異常，PFD的發(fā)生率增加。其結(jié)果與宋蕾等[34]的盆底肌電評估結(jié)果一致。

5 肛提肌的神經(jīng)損傷

在經(jīng)陰道分娩過程中，胎頭著冠和胎兒娩出對肛提肌造成的機(jī)械力壓迫和過度牽拉擴(kuò)張可導(dǎo)致去神經(jīng)損傷，使肛提肌萎縮變薄，功能下降[35]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肛提肌主要由陰部神經(jīng)的下方分支支配，然而最近研究表明，肛提肌受陰部神經(jīng)和骶叢S3和/或S4直接分支的提肛神經(jīng)雙重支配[36]。提肛神經(jīng)從內(nèi)臟側(cè)進(jìn)入肛提肌，在坐骨棘附近與陰部神經(jīng)距離僅為6 mm。因此，提肛神經(jīng)與陰部神經(jīng)關(guān)系密切，且經(jīng)常同時(shí)發(fā)生損傷。在盆底損傷的研究中常以陰部神經(jīng)為研究對象，原因有二：一為陰部神經(jīng)肌肉分支支配著尿道外括約肌和肛門外括約肌，常被用于研究UI和糞失禁的發(fā)生機(jī)制；二為相較于骶叢神經(jīng)，分離及刺激陰部神經(jīng)以分析神經(jīng)末梢潛伏期及傳導(dǎo)模式肌電圖的特征更為容易。因此，陰部神經(jīng)已被用作神經(jīng)叢損傷的替代標(biāo)志物[37]。

Nyangoh TK等[38]應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助方案對女性盆底的神經(jīng)支配進(jìn)行了三維重建，提出了肛提肌的三個(gè)神經(jīng)通路：① 提肛神經(jīng)，上提肌通路，支配肛提肌上部和內(nèi)臟側(cè)、尾骨肌、恥骨陰道肌及恥骨直腸肌后部，屬于體神經(jīng)系統(tǒng)；② 下腹下神經(jīng)叢，內(nèi)提肌通路，支配恥骨直腸肌、恥骨陰道肌中間及內(nèi)部，屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)；③ 陰部神經(jīng)，下提肌通路，為恥骨直腸肌和髂尾肌提供部分分支，發(fā)起直腸支下群，支配直腸、肛周皮膚和恥骨直腸肌，同時(shí)屬于體神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)纖維的嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)導(dǎo)致肛提肌出現(xiàn)去神經(jīng)或失神經(jīng)支配現(xiàn)象，與其不同程度的肌源性病互為因果，加重了PFD的發(fā)生發(fā)展。

PFD是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，影響著中國數(shù)百萬成年女性的生活質(zhì)量和身心健康。隨著其患病率的增加，臨床和科研需求隨之增加。對肛提肌損傷的深入研究，有助于進(jìn)一步探索PFD的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，協(xié)助PFD的臨床診斷，為其預(yù)防與治療提供新思路。