吳芳，買麗克·伊明

新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆烏魯木齊830028

病案不僅客觀、真實、完整地記載了住院期間患者 診療活動的全部醫(yī)療信息，是醫(yī)療付費及出現(xiàn)糾紛時的重要法律依據(jù)，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平的客觀體現(xiàn)[1-3]。因此，臨床需要著重關(guān)注病案的管理工作。常規(guī)的病案管理模式下很容易因未及時提供病案或者提供的病案信息錄入不全面、錄入錯誤而影響患者后期診療及醫(yī)療付費，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生風(fēng)險[4-6]。隨著新醫(yī)改方案的實施以及醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，精細(xì)化質(zhì)量控制管理因管理規(guī)范性強、管理更為全面等優(yōu)勢逐漸用于醫(yī)院的臨床管理中[7-9]?；诖耍撗芯渴占橙揍t(yī)院2017年1月—2018年6月接受常規(guī)管理的1 500例患者病案資料以及2018年7月—2020年1月接受精細(xì)化質(zhì)量控制管理的1 500例患者病案資料，分析精細(xì)化質(zhì)量控制在某三甲醫(yī)院病案管理中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集某三甲醫(yī)院接受常規(guī)管理的1 500例患者病案資料，納入A組；回顧性收集某三甲醫(yī)院接受精細(xì)化質(zhì)量控制管理的1 500例患者病案資料，納入B組。A組病案中男800例，女700例；年齡3~75歲，平均(35.91±5.01）歲；住院時長7~15 d，平均（9.56±0.51）d。B組病案中男850例，女650例；年齡4~76歲，平均（35.92±5.02）歲；住院時長6~16 d，平均（9.59±0.53）d。 兩組病案資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組實施常規(guī)管理，在患者入院后，由主治醫(yī)師詢問并填寫患者的基本信息及每日病情情況，在患者出院后經(jīng)由科室自查質(zhì)控后由專人送交病案室予以保存。病案接收組人員按要求進(jìn)行篩查，將不合格病歷返回原科室進(jìn)行修改直至重新接收。B組在A組基礎(chǔ)上實施精細(xì)化質(zhì)量控制：①醫(yī)院組織病案管理專家集中對從事病案管理工作的工作人員以及主治醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，直至培訓(xùn)人員掌握病案首頁填寫要求，日常病案記錄原則與注意事項，培訓(xùn)后考核合格才可上崗[10-11]。②在患者入院時，要求患者提供有效身份證件辦理住院；急診患者可允許入院后1 d內(nèi)辦理入院手續(xù)并建立病案。要求患者在護(hù)理人員的監(jiān)督下在病案首頁準(zhǔn)確填寫工作單位、當(dāng)前住址、戶口地址等信息。并在病案首頁中添加疾病分類代碼項目，主治醫(yī)生要嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確填寫該項內(nèi)容。③要求主治醫(yī)師在病案的起始頁碼詳細(xì)審核相關(guān)化驗單數(shù)量，并確保各環(huán)節(jié)均有負(fù)責(zé)人簽字。要求主治醫(yī)師每日在病案上記錄患者病情的同時建立個人電子檔案，將患者單日病情信息錄入醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，以便日后核對查找。在患者出院后由主治醫(yī)師將科室審核無缺頁缺項的病案交到病案室，安排相關(guān)病案核查人員認(rèn)真核對病案形式及內(nèi)涵，查找缺陷并完善后將合格的病案整理裝訂后轉(zhuǎn)入編碼環(huán)節(jié)，經(jīng)過首頁編目、疾病編碼處理后予以保存[12-13]。④嚴(yán)格執(zhí)行病案管理標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用微信公眾號預(yù)約系統(tǒng)。當(dāng)患者需要借閱病案時可通過微信公眾號提前進(jìn)行預(yù)約，由后臺告知患者借閱所需證件，在患者證件齊全后可到病案管理處進(jìn)行借閱[14-15]。⑤由醫(yī)院組織院領(lǐng)導(dǎo)考核小組，隨機抽取當(dāng)前時段的病案資料進(jìn)行現(xiàn)場考核，考察內(nèi)容包括：病案提交速度、病案信息填寫規(guī)范性及全面性，并將考核結(jié)果和年末考核績效掛鉤[16-17]。⑥在對病案管理工作進(jìn)行考核及檢查后，定期開展工作會議，會上針對病案管理過程中存在的問題及漏洞予以集中討論，并給出相應(yīng)解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①病案管理情況：比較兩組病案首頁質(zhì)量合格率（病案首頁姓名、住址、單位及聯(lián)系方式等信息填寫無誤為病案首頁合格）、病案缺頁缺項率（病案裝訂后發(fā)現(xiàn)有漏頁，病案信息填寫不完整）以及醫(yī)療糾紛發(fā)生率（因病案調(diào)取不及時及病案信息出錯引起的醫(yī)療糾紛）。②病案管理質(zhì)量：采用該院自行制定的醫(yī)院病案管理質(zhì)量考核量表評定兩組管理結(jié)束后的醫(yī)院病案管理質(zhì)量水平，量表重測效能0.896，包括病案提交速度、病案信息填寫規(guī)范性及全面性、患者病案借閱方便度3個部分，總分0~30分，分?jǐn)?shù)越高，管理水平越好。③病案管理滿意度：自制調(diào)查問卷，信度0.943、效度0.877，調(diào)查兩組患者對病案管理的滿意情況，包括服務(wù)態(tài)度、日常病案記錄、病案借閱等項目，計100分。非常滿意＞90分，一般滿意為60~90分，不滿意為＜60分，滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案管理情況比較

B組病案首頁質(zhì)量合格率高于A組，病案缺頁缺項發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組病案管理情況比較[n（%）]

2.2 兩組病案管理質(zhì)量比較

管理后，B組病案管理質(zhì)量得分（25.06±1.13）分高于A組病案管理質(zhì)量得分為（20.79±1.15）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37.455，P＜0.001）。

2.3 兩組患者病案管理滿意度比較

管理后，B組患者對病案管理的滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者對病案管理的滿意度對比[n（%）]

3 討論

病案是醫(yī)療信息的主要來源，若因管理不當(dāng)造成病案丟失、損壞后，會給個人及醫(yī)院均會造成損失[18]。因此，實施精細(xì)化質(zhì)量控制管理來提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量至關(guān)重要[19-21]。有研究指出，只有重視病案管理，加強病案人才建設(shè)，借助現(xiàn)代化管理工具，才能有力推動病案精細(xì)化、科學(xué)化及規(guī)范化管理[22-23]。

該研究結(jié)果顯示，B組病案首頁質(zhì)量合格率高于A組，病案缺頁缺項率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于A組；B組患者對病案管理的滿意度高于A組（P<0.05），表明將精細(xì)化質(zhì)量控制用于醫(yī)院病案管理中，能有效提升病案首頁質(zhì)量合格率，減少病案缺失缺項以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提升患者對病案管理的滿意度。分析其原因為，精細(xì)化質(zhì)量控制管理模式下通過專業(yè)性培訓(xùn)可提高相關(guān)工作人員、主治醫(yī)師對精細(xì)化管理病案的意識，提高其實踐操作能力，利于提升患者對病案管理的滿意度[24-26]。同時，精細(xì)化質(zhì)量控制管理模式下注重對患者的管理，在患者辦理入院手續(xù)并建立病案后要求其按要求準(zhǔn)確填寫病案首頁相關(guān)信息，并由主治醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)填寫好疾病分類代碼項目，以上均利于提升病案首頁質(zhì)量合格率[27-29]。主治醫(yī)師也要嚴(yán)格執(zhí)行各環(huán)節(jié)簽字負(fù)責(zé)制度、信息雙核對制度，且病案在經(jīng)過主治醫(yī)師自審、科室審核、病案管理室審核通過后才能予以保存，可有效減少病案缺頁缺項事件的發(fā)生，降低因病案信息錄入不全面或者錄入錯誤引發(fā)的醫(yī)療糾紛[30-32]。并且，精細(xì)化質(zhì)量控制管理模式下將病案管理與信息技術(shù)相結(jié)合，通過應(yīng)用微信自主預(yù)約系統(tǒng)大大降低患者借閱病案的難度，患者可及時借閱病案，可明顯提升患者對病案管理的滿意度[33-34]。該研究結(jié)果顯示，B組病案管理質(zhì)量得分為高于A組病案管理質(zhì)量得分（P<0.05）。表明，將精細(xì)化質(zhì)量控制能有效提升病案管理質(zhì)量水平。分析其原因為，該管理模式下通過實施隨機抽取現(xiàn)場考核，可及時發(fā)現(xiàn)病案管理中存在的不足；通過實施績效掛鉤制，可激發(fā)相關(guān)工作人員病案管理的積極性、增強管理責(zé)任心，并在考核結(jié)束后利用工作會議集中總結(jié)病案管理過程中存在的問題及漏洞，并給出相應(yīng)解決方案，以上均利于提升病案管理質(zhì)量[35]。

綜上所述，將精細(xì)化質(zhì)量控制用于醫(yī)院病案管理中，能有效提升病案首頁質(zhì)量合格率，降低病案缺失缺項率以及醫(yī)療糾紛發(fā)生率，且能有效提升病案管理質(zhì)量水平，提升患者對病案管理的滿意度。