楊 敏，周 利，徐派的，鄒 燃，李 悅

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科 430022)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的慢性功能性消化系統(tǒng)疾病，臨床以腹痛或不適，并伴大便形態(tài)及次數(shù)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，癥狀常反復(fù)發(fā)作，但無相關(guān)器質(zhì)性病變[1]。除了上述臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)外，發(fā)病誘因多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、身心同病，也是其特點(diǎn)。IBS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但目前多考慮與胃腸道動力、腸上皮通透性、腸道微生物群失調(diào)、腦腸軸功能、膽汁酸水平、基因表達(dá)、免疫反應(yīng)、情緒障礙等多個方面有關(guān)，性別(女性)、心理壓力、胃腸道感染史等都是該病的危險因素[2-4]。其中，腦腸軸的功能障礙對于IBS發(fā)病的影響逐步受到研究者們的重視，對本病的治療也由早期的僅針對胃腸道治療，逐漸發(fā)展為將精神心理治療聯(lián)合應(yīng)用以恢復(fù)腦腸軸功能狀態(tài)的綜合療法[5-6]，從而起到改善患者臨床癥狀及提高生活質(zhì)量的作用。

腹瀉型IBS(diarrhea type IBS，IBS-D)是IBS最常見的亞型[7]，根據(jù)臨床癥狀可將其隸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇，歷代醫(yī)家對“泄瀉”的研究頗為豐富。古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病無外于七情內(nèi)傷、外感六淫和脾胃虛弱等，將其病位責(zé)之于肝、脾胃及大腸，如若病程較長則易損及心腎，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其主要是脾胃功能失調(diào)，脾主升，胃主降，升降失去平衡，則可出現(xiàn)泄瀉，但究其本質(zhì)而言，則大多認(rèn)為歸根于肝氣失和，肝主木，喜調(diào)達(dá)，當(dāng)肝失于疏泄之時，肝木乘脾土，出現(xiàn)脾胃功能紊亂而生泄瀉；亦有不少醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)肝氣失于調(diào)達(dá)時，則出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，不通則痛，從而引起腹痛。由此可見，肝氣不舒，脾胃失調(diào)才是該病的主要病因病機(jī)。作者于2018年6月至2019年12月采用針刺配合神闕穴隔姜灸治療肝郁脾虛型IBS-D患者60例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共篩選72例本院針灸科、消化科門診及住院部就診的IBS-D患者，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的肝郁脾虛型IBS-D患者60例，依據(jù)就診順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，各30例，見圖1。觀察組男12例，女18例，平均年齡(52.0±5.3)歲，平均病程(3.0±3.8)年；對照組男11例，女19例，平均年齡(50.0±6.7)歲，平均病程(4.0±2.9)年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

圖1 患者招募流程圖

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年IBS羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]?；颊叻磸?fù)發(fā)作的腹痛，最近3個月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d，伴有以下2項(xiàng)及以上癥狀：(1)排便后癥狀減輕；(2)發(fā)作時伴有排便頻率改變；(3)發(fā)作時伴有糞便性狀改變，且至少25%的排便為稀便或水樣便，硬便或塊狀便的排便小于25%。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月持續(xù)存在。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制訂的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[9]。選取肝郁脾虛型，主癥：(1)自覺腹痛后排泄緊迫，排便后疼痛緩解，發(fā)病多與情緒相關(guān)；(2)情緒煩亂暴躁，自覺胸中憋悶，善嘆息。次癥：(1)胸脅部脹滿不適；(2)納呆，常伴嘔惡；(3)脈弦細(xì)；(4)舌淡胖，伴有齒痕。臨床癥狀符合主癥及兩項(xiàng)以上次癥即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中醫(yī)肝郁脾虛證型和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～75 歲，診斷為IBS；(3)或曾服用藥物治療，但已停藥2周及以上，仍符合IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃腸道器質(zhì)性病變者；(2)既往有腹部和(或)直腸手術(shù)史者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎損傷和凝血功能障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病及認(rèn)知障礙者；(4)妊娠期及哺乳期婦女；(5)對本研究中使用的藥物過敏者；(6)近2周來接受過胃腸道疾病相關(guān)治療，影響研究療效評價者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)試驗(yàn)過程中違背治療原則者；(2)在試驗(yàn)過程中存在明顯的干預(yù)因素影響療效或安全性者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)病情惡化或死亡，或因其他疾病必須采取緊急措施者；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)的受試者；(3)試驗(yàn)過程中拒絕繼續(xù)試驗(yàn)的受試者。

1.5 方法

1.5.1觀察組治療方法

觀察組患者予以針刺配合隔姜灸治療?；颊呷⊙雠P位，充分暴露施術(shù)部位，操作者用75%乙醇棉球嚴(yán)格消毒雙手及針刺穴位后，用一次性針灸針(0.30 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，快速刺入內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、足三里、上巨虛、太沖、印堂，均施平補(bǔ)平瀉法使針下得氣。其中內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0寸，天樞、三陰交直刺 1.0～1.5寸，足三里、上巨虛直刺 1.0～2.0寸，太沖直刺 0.5～0.8寸，印堂提捏進(jìn)針，平刺0.3～0.5寸，定位參照第10版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]。針刺后配合神闕上施隔姜灸，將新鮮生姜切成厚約0.5 cm、直徑約2 cm的片狀，在姜片上穿出數(shù)個小孔，以利于艾灸熱量透達(dá)腹部，放置于神闕上。然后將艾絨捏成圓錐形，放置于姜片上，從頂部點(diǎn)燃艾絨，每次灸3壯，以局部潮紅為度。操作者均具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，具有2年臨床針灸治療經(jīng)驗(yàn)。每天治療1次，每次治療約30 min，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療2周。

1.5.2對照組治療方法

囑患者口服蒙脫石散(天津博福-益普生制藥有限公司，批號：H20000690)，每次1包，每天3次；氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，批號：H20139126)，每次1片，每天1次。均連服2周。

1.6 療效觀察

1.6.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療2周后進(jìn)行臨床療效評定，標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，療效指數(shù)(N)采用尼莫地平法計(jì)算，即N=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。(1)治愈：腹部疼痛或不適消失，排便頻次及糞便性狀等正常，N≥95%；(2)顯效：腹部疼痛或不適、排便頻次及糞便性狀等明顯改善，N 70%～<95%；(3)有效：腹部疼痛或不適、排便頻次及糞便性狀等明顯好轉(zhuǎn)，N 30%～<70%；(4)無效：腹部疼痛或不適、排便頻次及糞便性狀等無明顯好轉(zhuǎn)或加重，N<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/患者總例數(shù)×100%。

1.6.2生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用中文版美國波士頓健康研究所研制的健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)[12]，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度評價患者的生存質(zhì)量。在患者治療前后，根據(jù)不同條目進(jìn)行評價、記分，再根據(jù)公式進(jìn)行換算，以百分制進(jìn)行記分。換算公式：得分=[(實(shí)際得分-該方面可能的最低得分)/(該方面的最高得分-最低得分)]×100。如果患者未答全量表中的題目，則將未回答的條目視為缺失；如果患者回答了某一維度至少一半的條目，則計(jì)算該維度得分，缺失條目的得分用其所屬維度平均分代替。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療2個療程后，觀察組臨床總有效率為83.3%，與對照組(56.67%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n=30)

2.2 兩組治療前后SF-36得分比較

與治療前相比，觀察組及對照組治療后SF-36各維度得分均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組在治療后生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康、情感職能5個維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后SF-36得分比較分)

3 討 論

IBS是常見的消化系統(tǒng)疾病，屬于功能性腸病的一種，臨床以腹痛或腹部不適，并伴大便性狀及排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，癥狀常反復(fù)發(fā)作，但無相關(guān)器質(zhì)性病變。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球人群的IBS患病率估計(jì)值在7%～21%。美國和加拿大等西方國家其患病率為12%左右[14]，亞洲國家其患病率為5%～10%[15]。該病女性發(fā)病率高于男性，多見于中青年，隨著年齡的增長，IBS的患病率有逐漸下降的趨勢。IBS患者中焦慮、抑郁發(fā)生率較健康人群明顯升高[16]，隨著生活節(jié)奏的不斷加快，社會壓力的增加，該病的發(fā)病率也逐年上升[17]。據(jù)保守估計(jì)，在美國與IBS相關(guān)的直接成本超過10億美元[18]。我國普通人群IBS總體患病率達(dá)1.4%～11.5%，在各年齡階段均有發(fā)病，其中以中青年患病率最高[19]。因此，準(zhǔn)確地診斷IBS并使用有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法在降低疾病的社會和經(jīng)濟(jì)影響方面具有重要作用。

目前IBS的病因及其發(fā)病機(jī)制尚未完全確定，但研究人員對胃腸道動力、腦腸軸功能、食物耐受、基因、感染與炎癥、精神心理狀態(tài)等多個方面的潛在機(jī)制的認(rèn)識正在迅速提高。由于該病復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，故治療靶點(diǎn)不清，尚無可使用的特效藥物。目前臨床中西醫(yī)對于IBS的治療，多以解痙止痛、調(diào)理腸道菌群、止瀉、導(dǎo)瀉等對癥治療為主，配合適當(dāng)?shù)娘嬍尺\(yùn)動管理及精神調(diào)節(jié)等治療，但療效均不甚理想，且長期服用藥物會對患者產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)[20-22]。中醫(yī)療法以整體觀念為核心，在緩解脾胃不適的同時調(diào)理患者心神，有效改善患者生理及心情狀態(tài)，并且具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于IBS的治療中[23-25]。

西醫(yī)學(xué)的IBS-D歸屬于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇[26-27]。以肝郁克脾為該病發(fā)生的一個重要病機(jī)。肝五行屬木，主疏泄、生性條達(dá)、開揚(yáng)，喜條達(dá)惡抑郁，在志為怒，脾五行屬土，主運(yùn)化，喜燥惡濕，在志為思，肝氣條達(dá)則脾土健運(yùn)，若肝氣不暢則脾土不運(yùn)，就會出現(xiàn)運(yùn)化失常，水谷精微不得生化，出現(xiàn)腹脹、腹痛及腹瀉等[28-29]。情志因素是該病的重要因素，故本研究以肝脾論治，運(yùn)脾理氣，抑肝扶脾。采用針刺配合神闕穴隔姜灸治療肝郁脾虛型IBS-D患者，選天樞穴為足陽明經(jīng)要穴、大腸募穴，具有疏調(diào)腸腑、理氣行滯之功效，配合太沖，屬足厥陰肝經(jīng)原穴，疏肝理氣。上巨虛為足陽明胃經(jīng)穴，是大腸下合穴，可調(diào)和腸胃、通經(jīng)活絡(luò)。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會穴且通于陰維脈，有寬胸理氣、寧神調(diào)神、和胃止痛的作用，不僅可以治療神志疾病，還可緩解胃腸道癥狀。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴、胃之下合穴，可燥化脾濕，健脾和胃，扶正培元，通經(jīng)活絡(luò)。三陰交為足三陰脾肝腎三經(jīng)的交會穴，可調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、健脾和胃及消谷化食，改善腹脹、腹痛等癥狀，且三還可寧心安神，補(bǔ)陰除煩。印堂所屬督脈，主治神志病，為通達(dá)陽氣、治神要穴。神闕穴是任脈上的穴位，在肚臍中部，有培元固本，回陽救脫及和胃理腸的功效，經(jīng)脈走行上與脾相通，主治泄瀉之癥。生姜味辛性微溫，具有解表散寒溫中的作用；艾灸能散寒通絡(luò)、溫經(jīng)止痛，在神闕穴施以隔姜灸，能增強(qiáng)溫中健脾、理腸止瀉之功。現(xiàn)代研究也已證實(shí)，生姜中的姜辣素具有健脾和胃、護(hù)肝利膽、消炎等作用[30]，神闕穴處皮膚較薄，皮下分布有豐富的血管及神經(jīng)組織，在此處予以隔姜灸能使藥物由皮膚迅速彌散入血液從而快速發(fā)揮作用[31]。綜合而言，諸穴可使肝脾同調(diào)，肝氣條達(dá)，脾氣得運(yùn)，情志調(diào)暢，腹痛泄瀉得以改善[32]。

本研究以運(yùn)脾理氣，抑肝扶脾為治療原則，選穴疏肝健脾功效，使用針刺配合神闕穴隔姜灸治療。結(jié)果表明，采用針刺配合隔姜灸治療IBS-D臨床療效顯著，明顯優(yōu)于藥物治療，且對患者生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康、情感職能方面均有顯著改善，是診治功能性疾病的有益性探索，為后續(xù)進(jìn)一步肝脾同治腸易激綜合征提供一定的基礎(chǔ)。且本試驗(yàn)中尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。但研究樣本量偏小，需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究。