陳 洋，李林坤，陳升陽

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經外科，河南 南陽 473000)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)為一種由動脈瘤破裂引起的出血性腦血管疾病，以手術治療為主，但術后部分患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，醫(yī)院感染則為aSAH患者術后最常見的并發(fā)癥之一，包括肺部感染、尿路感染、血流感染等，死亡率極高[1～3]。如何預防和控制aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染一直是臨床關注的熱點。本研究對我院2019年9月至2020年3月收治的180例aSAH患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素并建立預測模型，為減少aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年3月我院收治的180例aSAH患者為研究對象，納入標準：①符合動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷標準[4]；②年齡45～80歲；③均進行手術治療；④臨床資料真實、完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②入院時已發(fā)生感染；③合并全身性感染者；④僅為單純蛛網膜下腔出血非動脈瘤者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 資料收集方法收集aSAH患者資料，包括性別、年齡、術前BMI(體重指數(shù))、入住ICU、住院時間、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、冠心病史、肺部疾病史、吸煙史、Hunt和Hess分級、意識障礙、侵入性操作情況(留置胃管、留置尿管、靜脈置管、腰穿/腦室穿刺、氣管插管/氣管切開)、呼吸機使用情況、術后并發(fā)醫(yī)院感染、動脈瘤多發(fā)、動脈瘤大小、動脈瘤位置、手術時間、肢體偏癱、腦積水、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥情況。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析處理。計數(shù)資料進行卡方檢驗；等級資料進行秩和檢驗；計量資料進行獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素；采用ROC曲線分析模型的預測效果。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染組與未感染組臨床資料比較兩組患者的年齡、住院時間、合并基礎疾病、吸煙史、Hunt和Hess分級、侵入性操作、意識障礙、使用呼吸機、入住ICU、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較 [n(%)]

因素類型感染組(n=57)未感染組(n=123)統(tǒng)計量P無20(35.09)75(60.98)低蛋白血癥有31(54.39)43(34.96)χ2=6.0720.014無26(45.61)80(65.04)

2.2 aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的多因素分析多因素分析結果顯示年齡、糖尿病、侵入性操作、意識障礙、入住ICU、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥為aSAH術后并發(fā)醫(yī)院感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 aSAH術后并發(fā)醫(yī)院感染的多因素Logistic分析

2.3 aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染預測模型的構建根據表3中的危險因素構建aSAH術后并發(fā)醫(yī)院感染的預測模型為Logit(P)=15.348+1.406×年齡+0.964×糖尿病+1.654×侵入性操作+1.083×意識障礙+1.384×入住ICU+1.273×營養(yǎng)不良+1.535×低蛋白血癥。采用ROC曲線分析aSAH術后并發(fā)醫(yī)院感染預測模型的區(qū)分度，該模型對應的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.935(95%CI：0.872～0.999)，根據最大約登指數(shù)(0.716)得出該模型閾值為0.475，對應的靈敏度為86.50%，特異度為93.60%，表示模型有較高的預測價值(見圖1)。同時采用Hosmer-Leme-show Test評價該預測模型的校準度，得到χ2=5.562(P>0.05)，表示擬合方程與真實方程間差異無統(tǒng)計學意義，模型擬合度較好(見圖2)。

圖1 預測ASAH術后并發(fā)醫(yī)院感染預測模型的ROC曲線分析

圖2 aSAH術后并發(fā)醫(yī)院感染預測模型的擬合優(yōu)度檢驗

3 討論

aSAH患者術后發(fā)生醫(yī)院感染，可嚴重影響患者預后，因此尋找可預測患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的因素對于醫(yī)療方案的制定尤為關鍵。本研究中年齡、糖尿病、侵入性操作、意識障礙、入住ICU、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥為aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的獨立危險因素，據此構建的預測模型ROC曲線下面積為0.935，靈敏度為86.50%，特異度為93.60%；擬合優(yōu)度檢驗：χ2=5.562。提示該模型的區(qū)分度好、校準度高，預測效果佳。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲時，患者并發(fā)醫(yī)院感染的風險提高[5]。老年患者機體各項器官功能減退，多伴有基礎疾病，免疫功能較差，術后恢復緩慢；aSAH導致氣管纖毛保護運動和咳嗽反射能力減弱，體內定植菌增多，呼吸道感染風險高；全身麻醉后，麻醉藥在體內的代謝緩慢，神經肌肉阻滯效應增強，容易誤吸致肺部感染。

高血糖可抑制免疫系統(tǒng)，導致炎癥細胞因子釋放增多，細胞免疫的趨化功能、黏附功能、吞噬功能、殺菌功能減退，患者的抗感染能力下降，機體的易感性增強[6，7]。

大部分aSAH患者術后需要長期給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸或氣管切開，呼吸系統(tǒng)暴露，呼吸道黏膜屏障發(fā)生機械損傷，纖毛運動受損，口咽定植細菌大量移位，可促使感染?；颊弑俏腹芄┙o腸內營養(yǎng)，食管下段括約肌功能障礙，誤吸風險較大，胃腸功能障礙或胃潴留時，胃內容物反流而感染[8～10]。

aSAH術后，患者體內代謝增強，全身炎癥反應系統(tǒng)被激活，機體負氮平衡、營養(yǎng)不良，免疫應答受損，極易導致醫(yī)院感染。研究表明，aSAH術后7d內，患者的腸內營養(yǎng)攝入<20 kcal/(kg·d)，感染風險高[11]。而本研究顯示營養(yǎng)不良為aSAH術后醫(yī)院感染的獨立危險因素，這與上述研究結果一致[12]。

白蛋白有免疫調節(jié)的功能，循環(huán)白蛋白可與各種氨化介質相互作用，導致中性粒細胞脫顆粒，吞噬能力增強，故低白蛋白血癥會干擾免疫調節(jié)，使感染發(fā)生率提高[13]。低蛋白血癥可導致血漿膠體滲透壓降低，液體外滲，引發(fā)支氣管黏膜水腫和肺水腫，影響肺通氣和換氣功能，肺部抗感染能力下降，感染可能性高[14，15]。

多數(shù)意識障礙者顱內壓升高，吞咽、咳嗽功能衰退，消化道食物反流、呼吸道分泌物堆積，呼吸道感染率高[16]；患者長期臥床，機體無法及時清除代謝物，容易蓄積感染。意識障礙的患者，病情嚴重，多需要通過留置鼻胃管、呼吸機輔助等維持生命，外部環(huán)境或體表的微生物極易通過這類途徑侵入，且患者抵抗力低，殺滅和清除病原菌能力較弱[17]。

ICU入住患者，通常執(zhí)行侵入性操作，如留置胃管、靜脈置管、氣管插管/氣管切開等。定植菌可隨操作轉移至下呼吸道，引發(fā)內源性感染。外源微生物可通過這類途徑進入患者體內，導致外源性感染。ICU病房是危重患者聚集的地方，空氣不夠流通，病原菌較多，屬于易感環(huán)境，院內感染風險提高[18]。

綜上所述，年齡、糖尿病、侵入性操作、意識障礙、入住ICU、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥為aSAH患者術后并發(fā)醫(yī)院感染的獨立危險因素，據此構建的預測模型預測效果佳。