朱明慧，陳 燁，王嬋妮

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511400)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)和亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyrodism，SCH)是妊娠期常見的疾病。妊娠期婦女常處于高糖和高代謝負荷狀態(tài)，可引起糖耐量異常，出現(xiàn)孕婦胰島素抵抗和甲功紊亂，導致孕婦SCH發(fā)生風險增加，主要是通過促進下丘腦促甲狀腺激素釋放激素的分泌，影響外周血中T4向T3轉(zhuǎn)化[1～3]。目前關于GDM合并SCH的臨床特點研究不少，而GDM合并SCH是否加重不良妊娠結(jié)局風險及影響因素尚不十分清晰。因此，本研究擬進一步探討GDM合并SCH的臨床特點及妊娠結(jié)局，以期為臨床治療該病提供有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月在我院定期產(chǎn)檢并分娩的單胎妊娠孕婦GDM患者200例，GDM診斷標準[4]：在孕24～28周及28周后首次行葡萄糖糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥5.1 mmol/L、餐后1 h血糖(1 hPBG)≥10.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPBG)≥8.5 mmol/L，其中任何一項或多項異常超過正常范圍；SCH的診斷標準，血清促甲狀腺激素(TSH)≥4 mU/L，游離甲狀腺素(FT4)正常范圍。入選標準：單胎妊娠，≥18歲，資料齊全配合檢查患者。排除標準：存在肝腎肺功能損害、感染性疾病、代謝性疾病史患者、多胎妊娠患者。根據(jù)甲狀腺功能水平將GDM患者分為單純GDM患者150例(GDM未合并SCH組)和GDM合并SCH患者50例(GDM合并SCH組)，同時選擇同期正常健康孕婦150例(NC組)。

1.2 方法及觀察指標收集所有孕婦的臨床資料，包括年齡、孕前體重指數(shù)(BMI)、分娩孕周，口服OGTT、入院即刻血糖、FPG、2 hPBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、血小板(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)，甲狀腺素水平，包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、FT4和TSH，妊娠結(jié)局 [新生兒情況、胎膜早破、早產(chǎn)(28周～37周)、死胎、產(chǎn)后出血、感染]。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量的資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用LSD法；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；采用Logistic回歸分析GDM合并SCH患者不良妊娠結(jié)局的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦臨床指標、生化指標及甲狀腺素比較

與NC組和GDM未合并SCH組比較，GDM合并SCH組患者分娩孕周明顯下降，即刻血糖、FBG、2 hPBG、HbA1c、TG、TSH明顯升高(P<0.05)；各組間在年齡、2 hPBG、WBC、RBC、Hb、PLT、ALT、AST、BUN、SCr、FT3、FT4方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組間臨床、生化指標及甲狀腺素比較

2.2 不良妊娠結(jié)局比較與NC組和GDM未合并SCH組比較，GDM合并SCH組患者胎膜早破、早產(chǎn)、總體不良妊娠結(jié)局患者明顯增高(P<0.05)；兩組在死胎、胎兒窘迫、低體重兒方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 GDM未合并SCH組和GDM合并SCH組不良妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

2.3 不良妊娠結(jié)局多因素Logistic回歸分析分娩孕周<35周、HbA1c>6.5%和TSH>5.0 mIU/L是GDM合并SCH患者不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 GDM合并SCH患者不良妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

3 討論

在全球及我國范圍內(nèi)，GDM的患病率分別為7%和13%左右，妊娠期SCH患病率分別為2%～3%和10%左右，GDM合并SCH在孕婦中患病率可達4.8%～31.4%[3，5]。研究表明，GDM孕婦較非GDM孕婦發(fā)生SCH風險明顯增加了30%[2，6]。在本研究中，與非GDM孕婦和GDM未合并SCH組比較，GDM患者分娩孕周明顯下降，血糖及甲功相關指標明顯升高，可能由于孕婦激素水平變化和高代謝狀態(tài)，更易出現(xiàn)糖耐量異常[7]。外周組織對葡萄糖的利用減少，糖原合成及糖氧化分解增加，同時胰島素抵抗明顯增加，可造成代謝紊亂，引起下丘腦瘦素、葡萄糖轉(zhuǎn)運體4及游離脂肪酸調(diào)節(jié)障礙有關，主要通過影響下丘腦-垂體-甲狀腺素通路而影響甲功能，引起TG和TSH水平升高[5，6]。

既往研究表明，GDM可導致羊水過多或過少、高血壓、流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、感染、早產(chǎn)及新生兒功能發(fā)育遲緩、巨大兒及畸形、血糖異常、呼吸窘迫等不良妊娠結(jié)局[7]。而GDM合并SCH患者可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒、胎兒發(fā)育遲緩及畸形、貧血及微血管病變等不良妊娠結(jié)局[5，6，9，10]。在本研究中，與GMD患者相比，合并SCH的GMD患者出現(xiàn)胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和感染等不良妊娠結(jié)局明顯增加，考慮可能是血糖異常能夠誘發(fā)異常氧化應激反應、活性氧水平及自噬功能增強，與滋養(yǎng)細胞的分化相關基因表達下降有關[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)分娩孕周<35周、HbA1c>6.5%和TSH>5.0 mIU/L是GDM合并SCH患者不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素，表明分娩孕周越早，影響胎兒成熟度，血糖水平的增高更易體內(nèi)代謝紊亂，會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破和產(chǎn)后感染等發(fā)生率明顯增加[11，12]。另外，甲狀腺激素的功能主要與調(diào)節(jié)新陳代謝、胎盤的發(fā)育和成熟功能、胎兒的生長、發(fā)育及分娩相關的神經(jīng)肽表達有關[1，6]。甲狀腺激素在糖脂代謝中亦發(fā)揮了重要作用，主要是通過影響血糖代謝及胰島素的分泌，更易產(chǎn)生胰島素抵抗。因此，SCH水平易影響胎兒的智力等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，進一步增加甚至加重孕婦的血糖異常，通過影響下丘腦TSH的釋放促進外周組織T4轉(zhuǎn)為T3，進而觸發(fā)一系列不良妊娠結(jié)局的發(fā)生?？傊狙芯窟M一步探討了GDM合并SCH患者是否更易產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局及相關危險因素的分析，對于這類患者應嚴格控制血糖及L-T4替代治療，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

綜上，GDM合并SCH患者的血糖水平明顯升高，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增多，且孕周、HbA1c和TSH水平是GDM合并SCH患者不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素。在臨床上，有效管理糖尿病及甲減患者，可減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此，需對GDM患者進行持續(xù)血糖和甲功監(jiān)測，以期篩選、預防和延緩此類疾病的發(fā)生發(fā)展。另外，今后需進一步擴大樣本量研究及亞組分析，GDM合并SCH患者發(fā)生妊娠不良風險結(jié)局是否隨著血糖異常程度增加而增多，以及探討GDM合并SCH的不良妊娠結(jié)局的具體發(fā)病機制。