何珩 楊忠明 胡蝶

[摘要]目的針對食管癌患者在應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）方法進(jìn)行治療時(shí)，所產(chǎn)生的（主要針對放射治療）療效及其毒副反應(yīng)，以期為食管癌患者治療及預(yù)后等奠定理論基礎(chǔ)。方法以2016年12月至2019年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液病科治療的116例食管癌患者為研究對象，采取簡單隨機(jī)法分為對照組和研究組，每組各58例。對照組患者實(shí)行常規(guī)的化療方式，研究組采取 IMRT 療法。比較兩組患者的療效、毒副反應(yīng)（放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征以及食管狹窄或穿孔的）、T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及 SF-36評分。結(jié)果研究組治療的有效率為82.76%高于對照組的63.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;同時(shí)研究組治療的疾病控制率為86.21%高于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。兩組治療后放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、食管瘺以及食管狹窄或穿孔的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。治療前兩組的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4/CD8++比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;治療后，研究組 CD3、CD4、CD4/CD8水平高于對照++++組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。兩組患者不同時(shí)期的 SF-36評分比較，研究組治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月、治療后3個(gè)月的 SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論食管癌患者采用 IMRT 方法治療不但可有效提升療效，降低毒副反應(yīng)，還可以提升其生活質(zhì)量，可在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]食管癌; IMRT;毒副反應(yīng); T 淋巴細(xì)胞亞群

[中圖分類號] R735.1? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0205-05

Efficacy and toxicity of intensity modulated radiation therapy for esophageal cancer

HE? Heng??? YANG? Zhongming??? HU? Die

Department of Oncology and Hematology， the Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University， Sichuan， Luzhou 646100， China

[Abstract] Objective To study the efficacy and side effects of intensity modulated radiation therapy （IMRT） in patients with esophageal cancer （EC）， so as to lay a theoretical foundation for the treatment and prognosis of EC patients. Methods? A total of 116 EC patients treated in Department of Oncology and Hematology of the Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University from December 2016 to December 2019 were taken as examples and randomly divided into the control group and the study group， with 58 patients in each group. Patients in control group were treated with conventional chemotherapy， while patients in study group were treated with IMRT. The efficacy， toxicity （radiation esophagitis， radiation pneumonia， myelosuppression， gastrointestinal reaction， hand-foot syndrome and esophageal stenosis or perforation）， T lymphocyte subsets （CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+） and SF-36 scores of the two groups were compared. Results The effective rate of the study group was 82.76%， higher than that of the control group （63.79%）， with statistically significant difference （P <0.05）. At the same time， the disease control rate in the study group was 86.21%， higher than that in the control group （72.41%）， with statistically significant difference （P <0.05）. After treatment， the incidences of radiation esophagitis， radiation pneumonia， myelosuppression， gastrointestinal reaction， esophageal fistula and esophageal stenosis or perforation between the two groups showed no significant differences （P >0.05）. There were no significant differences in CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between the two groups before treatment （P >0.05）. After treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the study group were all higher than those in the control group， while the level of CD8+ was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The scores of SF-36 in different periods of the two groups showed that the scores of SF-36 in the study group after 1 month， 2 months and 3 months of treatment were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion IMRT can not onlyeffectively improve the curative effect， reduce toxic and side effects， but also improve the quality of life of EC patients， which can be widely used in clinic.

[Key words] Esophageal cancer; IMRT; Toxic and side effects; T lymphocyte subsets

食管癌（esophagus cancer）是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，通常多發(fā)于中老年群體。每年世界范圍內(nèi)有超過30萬人死于食管癌[1-2]。中國是食管癌發(fā)病率較高的國家，病死率占全世界食管癌病死率的一半左右[3-4]。由于患病后患者無法順利吞咽食物，且機(jī)體消耗很大，會導(dǎo)致患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能急速下降，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5-7]。放射治療是臨床主要的治療方式，但是單純的放射治療無法根據(jù)腫瘤大小和腫瘤的敏感性調(diào)整腫瘤照射的角度、劑量，療效較為單一[8]。而適行調(diào)強(qiáng)放射治療方式則有效改善了這一缺陷，能夠根據(jù)患者患病范圍確認(rèn)的輻照區(qū)域內(nèi)根據(jù)不同情況來調(diào)節(jié)強(qiáng)度、角度等。此方式下可以保證每個(gè)靶區(qū)輻射強(qiáng)度足夠的同時(shí)劑量分布均勻，這樣能夠更好地提高療效，減少出現(xiàn)副作用的概率[9]。本文選取了2016年12月至2019年12月來西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液病科治療的116例食管癌患者為研究對象，對此進(jìn)行了比較研究。

1資料與方法

1.1一般資料

以2016年12月至2019年12月來西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液病科治療的116例食管癌患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組與研究組，每組各58例。其中對照組男38例，女20例，年齡45～79歲，平均（56.32±3.56）歲，病程6個(gè)月至2年，平均（1.47±0.75）年;研究組男37例，女21例，年齡46～78歲，平均（55.93±2.58）歲，病程6個(gè)月～2.5年，平均（1.51±0.75）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版《中國食管癌診療規(guī)范》[10]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并順利完成手術(shù)的患者;②所有患者在術(shù)前及術(shù)后均未行放療及化療等相關(guān)的治療;③患者及家屬知情同意并簽署治療方案知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重器官疾病，如心臟、肝臟等疾病;②存在較為嚴(yán)重的免疫功能障礙、代謝系統(tǒng)障礙者;③患者為精神疾病或認(rèn)知功能障礙患者，無法有效配合研究。

本研究已在倫理研究會備案并通過審核批準(zhǔn)。

1.3方法

1.3.1對照組對照組患者根據(jù)其病情進(jìn)展采取單純的放療方式[11]。采用三維適行放療，根據(jù)腫瘤的形狀、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形狀，合理避開脊髓?；颊咛芍挥脛?dòng)，做面膜固定后，將加速器圍繞患者旋轉(zhuǎn)，注意根據(jù)患者情況調(diào)整放療劑量。

1.3.2研究組研究組患者采取 IMRT 放射治療[12]：①首次掃描確立靶向范圍：患者行仰臥位，使用熱塑膜進(jìn)行體位固定后采用 CT 增強(qiáng)掃描（使患者盡量平穩(wěn)呼吸），層距3～5 mm，做好相應(yīng)體表標(biāo)記;②勾畫靶區(qū)：根據(jù)掃描結(jié)果及患者腫瘤類型勾畫靶區(qū)，食管原發(fā)病灶（GTV）標(biāo)記其上下3 cm、前后左右外放7 mm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）外放3 mm;計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為 CTV 外放5 mm;③處方劑量設(shè)定：95% PTV 為60 Gy/30 f;④正常組織劑量：雙肺 V5≤55%，雙肺 V20≤28%，雙肺 V30≤18%，肺平均劑量≤15 Gy，脊髓最大劑量≤40 Gy，脊髓平均劑量≤10 Gy，心臟 V30≤30%;⑤治療：采用直線加速器（美國 Varian trilogy）調(diào)整6MVX 線進(jìn)行治療。為保證治療進(jìn)度，以上過程每周需進(jìn)行一次。兩組患者皆治療4周。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄患者治療前、后如下指標(biāo)。①療效[13]：按照 WHO 實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤完全消失且維持超過4周為完全緩解;腫瘤體積縮小>50%且維持超過4周為部分緩解;腫瘤整體的體積縮小≤50%或增大<25%;病情進(jìn)展為腫瘤的體積增大≥25%或者是在原有的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了新的病灶，控制無效。疾病治療有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%;疾病控制有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。②治療后毒副反應(yīng)：觀察患者發(fā)生放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征以及食管狹窄或穿孔的情況。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③ T 淋巴細(xì)胞亞群檢測：使用流式細(xì)胞術(shù)方法進(jìn)行檢測，首先抽取外周靜脈血后制備抗凝血，處理后使用熒光染色標(biāo)記出淋巴細(xì)胞表面的 CD3+、CD4+、CD8+等分子，使用流式細(xì)胞儀檢測計(jì)數(shù)。識別出 CD3+以及 CD4+和 CD8+T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量，并計(jì)算比值;④比較兩組的健康狀況調(diào)查簡表[7]（SF-36）評分。使用SF-36進(jìn)行評價(jià)，從生理功能、軀體疼痛、社會功能、總體健康等方面評估對比兩組生活質(zhì)量，總分越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用 SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料用（x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，多組間兩兩間的比較采用 q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的有效率和疾病控制率比較

研究組患者治療的有效率和疾病控制率（82.76%、86.21%）均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2兩組患者的毒副反應(yīng)比較

兩組治療后放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征、食管狹窄或穿孔及總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.3兩組患者的T細(xì)胞亞群水平比較

治療前兩組的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;治療后，研究組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;對照組治療前、后的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;研究組治療前、后的 CD3+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），而研究組治療前、后的 CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4兩組患者SF-36評分比較

研究組患者治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月及治療后3個(gè)月的 SF-36評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3討論

食管癌屬于病死率較高的癌癥，諸多因素都會影響其發(fā)病，如患者年齡，一般多發(fā)于中老年群體，男性發(fā)病率高于女性，部分地區(qū)食管癌高發(fā)與其生活習(xí)慣及飲食生活習(xí)慣密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)還與遺傳因素有很大關(guān)系[14]。且發(fā)病后初期癥狀常不明顯，只是在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，容易造成誤診。一旦發(fā)病就會處于中晚期，需進(jìn)行手術(shù)治療及放療化療的輔助。常規(guī)的放射治療副作用較大，且進(jìn)展緩慢。隨著放療化療技術(shù)的不斷精進(jìn)，調(diào)強(qiáng)放射治療的應(yīng)用日漸增多。調(diào)強(qiáng)放射治療中，輻射野會根據(jù)情況劃分為多個(gè)細(xì)小的野（線束）。當(dāng)初步掃描結(jié)束后需根據(jù)靶區(qū)的三維立體形狀制訂治療計(jì)劃，首先要考慮與危及的重要器官之間的關(guān)系來分配野的權(quán)重，確保一個(gè)射野內(nèi)的強(qiáng)度是根據(jù)器官的重要性等進(jìn)行分布，減少危及器官的束流通量，增加目標(biāo)器官區(qū)域的束流通量，達(dá)到增強(qiáng)治療效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)的目的。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療的有效率為82.76%，顯著優(yōu)于對照組的63.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;同時(shí)研究組治療的疾病控制率為86.21%，顯著優(yōu)于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），這說明使用 IMRT 方法治療不但提升了疾病控制率同時(shí)也提升了有效率。研究組在治療后放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征以及食管狹窄或穿孔的發(fā)生率均低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。毒副反應(yīng)是放療化療進(jìn)行不可避免的不良反應(yīng)，如何降低一直是難以攻克的難題，通過對調(diào)強(qiáng)的調(diào)整降低毒副反應(yīng)是 IMRT 的優(yōu)勢所在。治療前兩組的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05））;治療后，研究組 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。T 淋巴細(xì)胞是在細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用的淋巴細(xì)胞，所以 T 淋巴細(xì)胞亞群檢測可以用來評價(jià)細(xì)胞免疫功能，其中 CD3+是 T 淋巴細(xì)胞表面的標(biāo)志，CD8+是 B 淋巴細(xì)胞的標(biāo)志。由此說明進(jìn)行 IMRT 治療，患者免疫功能損傷較小。兩組患者不同時(shí)期的 SF-36評分可知，研究組治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月、治療后3個(gè)月的 SF-36評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）?；颊叩纳钯|(zhì)量與其心理狀態(tài)是相輔相成的，隨著患者治療療效的提升，其恐懼等心理降低，其增強(qiáng)了治療信心，無形中會提升治療效果，形成一個(gè)良性循環(huán)。張磊等[15]觀察了 IMRT 和單純放療治療食管癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床控制率、客觀緩解率、1年生存率、2年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），而 IMRT 組患者的放射性肺炎、骨髓抑制的發(fā)生率皆低于單純放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），與本研究的結(jié)果有一定差異，考慮原因可能是由于地區(qū)差異或者樣本量不同導(dǎo)致。筆者認(rèn)為 IMRT 作為一種治療食管癌比較先進(jìn)的治療手段，臨床應(yīng)用的前景比較良好，有望成為治療食管癌的主要方式。

綜上所述，食管癌患者采用 IMRT 方法治療不但可有效提升療效，降低毒副反應(yīng)，同時(shí)可以提升其生活質(zhì)量，可在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。但同時(shí)也應(yīng)注意本研究選取的例數(shù)較為有限，部分特殊情況沒有完全納入，后續(xù)還需進(jìn)一步地進(jìn)行驗(yàn)證和深入探索。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李金蔓.食管癌術(shù)后并發(fā)癥分級及其影響因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24（4）：17-22.

[2]王希文，趙俊剛.36例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（1）：78-80.

[3]國家消化內(nèi)鏡專業(yè)質(zhì)控中心，國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海），國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟，等.中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見（2019年，新鄉(xiāng)）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2019，36（11）：793-801.

[4]丁惠萍.淺談食管癌的藥物治療[J].中南藥學(xué)（用藥與健康），2017，5（5）：41.

[5]官廷華，姜建青，俞永康.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（4）：217-218.

[6]張黎黎.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)患者的觀察及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（28）：21-22.

[7]張隆盛，林耿彬，張順才，等.超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯對胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后急性疼痛的影響 [J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（13）：1815-1818.

[8] 李路路，陳劍，張鼎儒，等 . 尼妥珠單抗聯(lián)合 IMRT治療老年局部晚期食管癌患者的療效觀察 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2020，28（8）：1298-1300.

[9] 劉靜，闞慶生，付衛(wèi)爭 . 雷替曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療治療中晚期食管癌療效觀察 [J]. 海南醫(yī)學(xué)，2017，28（6）：975-977.

[10] 國家衛(wèi)生健康委員會 . 食管癌診療規(guī)范（2018 年版）[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2019，9（4）：158-192.

[11] 王軍，魏潔，項(xiàng)飛，等 . 食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)再程三維適形放療臨床分析 [J]. 國際腫瘤學(xué)雜志，2017，44（2）：99-103.

[12] 王瀾，梁健，韓春，等 . 同期整合加量調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)分割放射治療食管鱗癌的生存獲益分析 [J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2018，27（11）：965-970.

[13] 翟西菊 . 誘導(dǎo)化療加后程超分割放療治療潰瘍性食管癌的臨床療效分析 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（6）：65-70.

[14] 孟凡松，張楠，馬恒敏，等 . 濟(jì)南市部分區(qū)縣農(nóng)村居民食管癌危險(xiǎn)因素病例對照研究 [J]. 中華腫瘤防治雜志，2019，26（9）：609-612.

[15] 張磊，鞠永健，吳迪軍 . 調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌的療效和放射毒副反應(yīng)的研究 [J]. 河北醫(yī)藥，2018，40（14）：2111-2113，2118.

（收稿日期：2021-02-01）