甘婷 湯富友 李靜 余雨楓

[摘要]目的系統(tǒng)評價(jià)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練改善腦卒中患者認(rèn)知功能的效果。方法檢索中英文數(shù)據(jù)庫從建庫至2021年2月有關(guān)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中患者認(rèn)知功能影響的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)。對文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)和數(shù)據(jù)提取后，采用RevMan 5.3軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果共納入14篇文獻(xiàn)，869例患者。結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可提高腦卒中患者認(rèn)知水平，MMSE 評分（MD=3.18，95%CI：1.00～5.35，d=0.004）、MoCA 評分（MD=3.68，95%CI：2.38～4.98，d <0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可改善腦卒中患者認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞]計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練;腦卒中;認(rèn)知功能; meta 分析

[中圖分類號] R743.3? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0061-05

Meta -analysis? of the? effect? of computer -assisted? cognitive training on cognitive function of stroke patients

GAN? Ting??? TANG? Fuyou??? LI? Jing??? YU? Yufeng

Nursing College， Chengdu University ofTraditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 610075， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of computer-assisted cognitive training on improving cognitive function of stroke patients. Methods The literature on the effect of computer-assisted cognitive training on cognitive function of stroke patients from the establishment of Chinese and English databases to February 2021 was searched in the databases for randomized controlled studies. After screening and quality evaluation of the literature and data extraction from it， RevMan5.3 software was used for meta-analysis of the included literature. Results A total of 14 papers were included， covering 869 patients. According to the results， computer-assisted cognitive training can improve the cognitive level of stroke patients， the MMSE scores （MD=3.18， 95%CI：1.00-5.35， d=0.004） and the MoCA scores （MD=3.68， 95%CI：2.38-4.98， d <0.00001）， and the differences were statistically significant. Conclusion Computer-assisted cognitive training can improve the cognitive function of stroke patients.

[Key words] Computer-assisted cognitive training; Stroke; Cognitive function; Meta-analysis

腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment， PSCI）是指腦卒中后6個(gè)月以內(nèi)，經(jīng)臨床診斷為認(rèn)知障礙的一系列綜合征[1]。在國外，腦卒中后3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知障礙的發(fā)生率為69.80%，而我國發(fā)生率高達(dá)80.97%[2-3]。PSCI 嚴(yán)重影響患者日常生活能力，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程，增加殘疾率[4-5]。腦卒中后認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練基于健存腦組織的可塑性，對受損較輕的神經(jīng)進(jìn)行細(xì)胞修復(fù)和皮質(zhì)重建[6]。近年來，計(jì)算機(jī)與認(rèn)知康復(fù)領(lǐng)域研究的結(jié)合發(fā)展較為成熟。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、癡呆、多發(fā)性硬化癥等患者，并且能在一定程度上改善患者的認(rèn)知功能[7-9]。但其對 PSCI 患者的真實(shí)干預(yù)效果存在爭議。因此，本研究針對計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練改善腦卒中患者認(rèn)知功能進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)效果，為臨床決策提供證據(jù)支持。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為經(jīng)臨床診斷為腦卒中患者，年齡≥18歲;②試驗(yàn)組為常規(guī)治療輔以計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練，對照組為常規(guī)治療或常規(guī)治療輔以常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練;③結(jié)局指標(biāo)為蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）和（或）簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）;④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn);⑤語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn);②未提供完整、可轉(zhuǎn)化的指標(biāo)。

1.2文獻(xiàn)檢索

1.2.1數(shù)據(jù)庫中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)（CBM）、萬方、維普;英文數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、 Web ofScience、Embase、The Cochrane Library。

1.2.2檢索策略中文檢索詞包括：腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦血管意外、計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)、認(rèn)知功能障礙、認(rèn)知障礙、認(rèn)知失調(diào)、隨機(jī)對照試驗(yàn);英文檢索詞包括：Stroke， Apoplexy， cerebral infarction， cerebral? hemorrhage，cerebrovascular accident，computer-based training，computer assisted training，computer，computer? training，cognition impairment，cognitive dissonance， cognitive disorder，cognitive dysfunction，randomized controlled trial。檢索時(shí)限均從建庫至2021年2月。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，同時(shí)檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充獲取其他文獻(xiàn)，提高查全率。

1.3文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價(jià)

兩名研究者獨(dú)立檢索且嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊[10]對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Revman 5.3軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用相同測量工具的連續(xù)型變量以 MD 及95%CI 為指標(biāo)，反之以 SMD 及95%CI 為指標(biāo)。對納入研究結(jié)果采用 I2或 Q 檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析。若各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性（ I2≤50%，d ≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型;若各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性（I2>50%，d <0.1），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型;若異質(zhì)性較大則進(jìn)行敏感性分析。若文獻(xiàn)≥10篇，則對文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖來評價(jià)發(fā)表偏倚。 d <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)500篇，對已知文獻(xiàn)溯源1篇。使用 EndNote 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到308篇。初篩文獻(xiàn)題目和摘要后得到43篇，閱讀全文后納入14篇文獻(xiàn)，共869例腦卒中患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估及基本特征

根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，見圖2。評估后對納入研究提取以下信息：作者、發(fā)表年份、樣本量、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練類型、干預(yù)頻率及時(shí)間、對照組類型、結(jié)局指標(biāo)。見表1。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中患者 MMSE 評分的影響有8項(xiàng)研究[11，14，16-18，22-24]研究計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中患者 MMSE評分的影響，其異質(zhì)性較高（ P <0.00001， I2=96%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練組 MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=3.18，95%CI：1.00～5.35，P=0.004）。見圖3。

2.3.2計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中患者 MoCA 評分的影響有10項(xiàng)研究[11-15，18-22]研究計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中患者 MoCA 評分的影響，其異質(zhì)性較高（P <0.00001，I2=88%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練組 MoCA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=3.68，95%CI：2.38～4.98， P <0.00001）。見圖4。其中，有3項(xiàng)研究[12，15，21]報(bào)道了 MoCA 評估量表7個(gè)維度得分，對每個(gè)維度進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果顯示，在命名、注意力、延遲記憶、定向力方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;而在視空間與執(zhí)行能力、語言、抽象思維方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.4偏倚分析

以 MoCA 為結(jié)局指標(biāo)，比較計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練與常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后認(rèn)知障礙患者的10項(xiàng)研究，繪制漏斗圖。圖形不完全對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。見圖5。

2.5異質(zhì)性和敏感性分析

由 meta 分析結(jié)果可知，在對結(jié)局指標(biāo)為 MMSE 和 MoCA 的研究分別進(jìn)行合并后均存在異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析逐一剔除產(chǎn)生異質(zhì)性的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，當(dāng)剔除呂春梅等[16]和Prokopenko等[22]兩篇文獻(xiàn)后，異質(zhì)性明顯降低，分別降至4%與9%。提示呂春梅等[16]、Prokopenko等[22]這兩篇文獻(xiàn)可能為異質(zhì)性的來源。再次進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除每篇文獻(xiàn)，對其余文獻(xiàn)研究后得到的結(jié)果與總合并估計(jì)值變化不明顯，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。

3討論

認(rèn)知功能障礙是腦血管病引起的常見高級腦機(jī)能障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前，除藥物干預(yù)以外，認(rèn)知訓(xùn)練是改善 PSCI 的有效方法之一[25]。作為一種新型的認(rèn)知康復(fù)模式，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練將康復(fù)與計(jì)算機(jī)科學(xué)相結(jié)合，以改善腦卒中后認(rèn)知障礙為目標(biāo)，包括注意力、記憶、語言、執(zhí)行力等認(rèn)知相關(guān)功能訓(xùn)練，旨在促進(jìn)大腦皮質(zhì)的重建，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和突起的再生，最終促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)[6]。與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練相比較，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練具有以下優(yōu)勢[15]：①形式多樣且娛樂性強(qiáng)，增加了趣味性;②自帶評估功能，可根據(jù)患者評估結(jié)果自動(dòng)化推送訓(xùn)練方案;③減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān);④訓(xùn)練過程操作簡便。但也存在不足之處：①重度認(rèn)知障礙、文化程度極低、視聽能力減退的患者無法訓(xùn)練;②早期臥床，坐位平衡差的患者無法訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，可認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練有助于 PSCI 患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。姜財(cái)?shù)萚13]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者靜息狀態(tài)下海馬功能連接性增強(qiáng)，且功能增強(qiáng)的腦區(qū)均與認(rèn)知功能存在密切相關(guān)性。推測海馬功能連接模式的改變可能是腦卒中患者認(rèn)知康復(fù)的機(jī)制之一。以 MoCA 為結(jié)局指標(biāo)的3項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在命名、注意力、延遲記憶和定向力方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;在視空間與執(zhí)行能力、語言和抽象思維方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。此結(jié)果可能與樣本量較少有關(guān)，納入的文獻(xiàn)中，僅有3項(xiàng)研究報(bào)道了 MoCA 中7個(gè)維度的得分情況。本研究結(jié)果異質(zhì)性偏高，分析異質(zhì)性來源可能為呂春梅等[16]、Prokopenko等[22]兩篇文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)可能與樣本量較小、未實(shí)施盲法等因素相關(guān)。

本研究的局限性：①由于試驗(yàn)組的認(rèn)知訓(xùn)練軟件、干預(yù)頻率和時(shí)間不一致，以及腦卒中后患者認(rèn)知障礙程度存在差異，其干預(yù)效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證;②最終納入的14篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)均為中等，可能存在偏倚;③納入的文獻(xiàn)有7項(xiàng)研究報(bào)道了隨機(jī)序列產(chǎn)生方式，僅有3項(xiàng)研究報(bào)道了分配隱藏實(shí)施情況，所有研究均未報(bào)道盲法，可能存在選擇偏倚，從而影響結(jié)果準(zhǔn)確性;④ PSCI 患者的恢復(fù)過程漫長且干預(yù)時(shí)間較長，需要長期隨訪，然而納入的研究均未進(jìn)行長期隨訪，故無法評價(jià)干預(yù)的長期效果。在今后的研究中，應(yīng)對患者進(jìn)行長期隨訪。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。但在視空間與執(zhí)行能力、語言、抽象思維方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議在該領(lǐng)域開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量且具有針對性認(rèn)知領(lǐng)域的隨機(jī)對照試驗(yàn)，全面評價(jià)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的臨床療效。

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（收稿日期：2021-07-09）