操海寶

膽囊結(jié)石病是一種常見病、多發(fā)病，在我國的發(fā)病率約9.0%～10.1%，其中有10%～20%的膽囊結(jié)石的患者合并有膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)的方式是開放式膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)，病人的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。而一部分患者經(jīng)過十二指腸鏡取石存在術(shù)后胰腺炎、出血和十二指腸穿孔等并發(fā)癥。1991年P(guān)hllip完成了首例腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石手術(shù)，隨后此手術(shù)迅速在我國開展并得到推廣，讓膽總管結(jié)石患者得到了益處，同時不少醫(yī)院開展了腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)，讓患者除了感受到手術(shù)微創(chuàng)的同時，并避免了術(shù)后帶T管的麻煩。我院于2008年開始開展腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置T管，現(xiàn)將2019年我科開展的腹腔鏡膽總管探查+T管引流術(shù)共47例，術(shù)后6～8周經(jīng)T管竇道行造影提示肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留，予以拔除T管，有3例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保守治療無效，患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎體征行開放手術(shù)，匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月-12月我科收治的47例膽管結(jié)石的患者，均在腹腔鏡下行手術(shù)治療，其中男性19例，女性28例，二次膽道手術(shù)4例，合并有肝左外葉膽管結(jié)石4例，平均年齡58.6歲。所有患者術(shù)前均通過肝膽彩超以及MRCP（胰膽管水成像）檢查提示膽管結(jié)石，手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)39例，腹腔鏡下腹腔粘連松解+膽總管探查+T管引流術(shù)4例，腹腔鏡下左肝外葉切除+膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)4例。出院后T管帶管時間為手術(shù)后6～8周，拔管前均經(jīng)過T管行膽道造影，提示無結(jié)石殘留后后拔除T管，其中有3例患者出現(xiàn)拔除T管后膽漏致膽汁性腹膜炎，經(jīng)保守治療無效后，予以開放手術(shù)治療，2例再次留置T管，術(shù)后5周拔除T管，1例行T管竇道縫合術(shù)，未置T管，3例患者均康復(fù)。

1.2 方法 39例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均行四孔法腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)（LCBDE），術(shù)中經(jīng)過膽道鏡檢查提示膽總管下端通暢，膽總管出口未見明顯的狹窄，置T管引流。4例二次膽道手術(shù)患者先在臍孔下方置入腹腔鏡鏡頭，于左側(cè)鎖骨中線肋緣下置入5 mm Trocar直視下分離黏連，顯露膽總管后，行膽總管切開膽道鏡取石T管引流術(shù)。4例合并肝左外葉膽管結(jié)石，行腹腔鏡下肝左外葉切除+膽囊切除+膽總管切開取石T管引流，術(shù)中膽道鏡檢查無結(jié)石殘留后置入相應(yīng)T管后，用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管，T管自右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，并經(jīng)T管注水后未見滲漏。所有患者術(shù)后均置肝下引流管，4例合并肝左外葉切除的患者經(jīng)文氏孔置引流管于肝斷面，術(shù)后5～7天提示無明顯膽漏以及出血，復(fù)查上腹部CT無肝斷面積液，引流量少于20 mL后拔除肝斷面引流管。

2 結(jié) 果

47例患者術(shù)后帶T管6～8周，拔管前均行T管造影提示無結(jié)石殘留后拔除T管。其中3例出現(xiàn)拔管后管劇烈腹痛，當(dāng)即自T管竇道置入16#導(dǎo)尿管接負壓吸引器，引流出少許膽汁樣液體，患者腹部疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，予以開腹探查術(shù)，其中2例術(shù)中見瘺管形成不滿意，予以重新置入T管，并予以肝圓韌帶包繞T管，另戳孔引出；1例T管瘺管斷裂處位于腹壁，予以結(jié)扎并縫扎瘺管，未置T管。3例患者均是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，具體見表1。

表1 3例拔除T管出現(xiàn)膽漏患者的臨床資料

3 討 論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)拔除T管引起膽漏的原因 目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)方式主要分為三種：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、LC+腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)（LTSE）、LC+LCBDE。LCBDE常規(guī)放置T管引流，T管的放置可以起到膽道減壓，減少膽漏的風(fēng)險，同時為術(shù)后膽管造影和殘余結(jié)石的取出提供了簡單的經(jīng)皮途徑。無論是傳統(tǒng)開放手術(shù)放置T管還是LC+LCBDE手術(shù)，術(shù)后拔除T管引起的膽漏發(fā)生率為0.8%～5.0%，其主要原因：①T管竇道形成不良，其原因可能與患者全身情況較差，有一些合并癥如：低蛋白血癥、肝硬化、糖尿病等，還有比如高齡患者或者長期使用糖皮質(zhì)激素患者等。這些因素會對T管竇道的完整性形成影響，最后導(dǎo)致拔除T管后膽漏。②術(shù)中置T管的方式欠妥，造成T管腹腔內(nèi)過長，與腹壁的夾角不是近似垂直于腹壁，造成T管竇道行程較長，竇道的壁相對薄弱，造成拔管時竇道破裂而引起膽漏。③拔管時方式不當(dāng)，拔除T管相對暴力，損傷竇道引起膽漏。我院3例拔管后膽漏患者，2例患者術(shù)后6周行T管造影時提示T管在腹腔內(nèi)彎曲較多，當(dāng)時考慮可能存在竇道形成不良，囑咐患者術(shù)后8周拔除T管，但依然出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，1例膽漏患者行開放手術(shù)探查提示竇道形成尚可，僅僅是竇道在腹壁處破裂，可能與T管的修剪有關(guān)，造成T管的臂較長，離開腹壁時拔管者力度偏大引起竇道的斷裂出現(xiàn)膽漏。

3.2 出現(xiàn)膽漏后的處理措施 拔除T管引起膽漏是否需要立即手術(shù)治療爭議較多，目前主流的做法有以下幾種：①經(jīng)漏口置管引流，緊急在床邊沿竇道盲目置管或者在影像科胃腸造影機、CT機下置管，置管后接負壓吸引器；后期根據(jù)B超檢查結(jié)果了解腹腔內(nèi)積液的情況，必要時在超聲定位下行穿刺抽液或置管沖洗引流。②有十二指腸鏡的醫(yī)院可以行內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）+腹腔穿刺引流術(shù)，ENBD聯(lián)合腹腔穿刺引流治療拔除T管而引起的膽漏療效較好，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全性高等特點，可作為首選治療措施。因為目前很多基層醫(yī)院還未開展十二指腸鏡檢查，故其有局限性。但是目前的非手術(shù)治療，必須遵從一切以患者為中心的治療原則，當(dāng)非手術(shù)治療無效或者收效不明顯時，應(yīng)及時手術(shù)治療，挽救患者的生命。

3.3 如何減少T管拔除后引起膽漏的思考 為了減少拔除T管引起膽漏的概率，我個人考慮從以下幾個方面入手：①因為腹腔鏡手術(shù)腹腔內(nèi)粘連發(fā)生較開放手術(shù)少，開放手術(shù)后2周如果T管造影無結(jié)石殘留，一般拔除T管時間為術(shù)后4周，腹腔鏡手術(shù)目前全國多數(shù)醫(yī)院拔管時間為術(shù)后4～6周，為了T管竇道的形成，建議術(shù)后拔管時間延長為術(shù)后8周左右，具體還要根據(jù)患者是否存在低蛋白血癥、肝硬化、高齡、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素等。②T管修剪合適，一般稍長于膽總管切開的長徑1 cm左右，T管盡可能垂直于腹壁引出，在手術(shù)結(jié)束放氣腹時直視下將腹腔內(nèi)T管的長臂盡可能拔出，但需要留一定的長度于腹腔內(nèi)，防止術(shù)后患者腹脹后T管脫落，我們的經(jīng)驗一般放在游離腹腔T管的長度為3～5 cm，并在T管周圍予以大網(wǎng)膜或者肝圓韌帶包繞。③目前國內(nèi)很多醫(yī)院在行經(jīng)膽囊管擴張膽道鏡取石或者膽總管切開取石一期縫合，無需置T管，這樣也就避免了拔除T管后膽漏的發(fā)生，膽總管探查膽道一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的概率高于LCBDE，曾有研究對127例行雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道一期縫合的手術(shù)進行總結(jié)，術(shù)后膽漏發(fā)生率為14.2%。但只要熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡操作及縫合技術(shù)，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道一期縫合術(shù)是一種安全、有效、可行的治療膽總管結(jié)石的術(shù)式。有部分患者膽總管結(jié)石入院前并沒有膽管炎的表現(xiàn)，只是術(shù)前影像學(xué)檢查提示膽總管結(jié)石，并且術(shù)前的膽總管直徑未超過1 cm，如果行膽總管一期縫合可能術(shù)后出現(xiàn)膽道狹窄，陳杰等認為膽總管擴張不明顯的患者，行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合術(shù)中置入支架是安全的，有效的。④有條件的醫(yī)院，膽總管結(jié)石可以通過十二指腸鏡取出，但盡量減少術(shù)中奧狄氏括約肌的切開，可以通過球囊擴張的方式，減少術(shù)后奧狄氏括約肌失功或者瘢痕形成致膽總管下端狹窄的發(fā)生。

綜上所述，為了減少T管拔除出現(xiàn)膽漏而引起的膽汁性腹膜炎，除了拔管的時間相應(yīng)延長以及T管引出路徑最短外，還要根據(jù)患者的特點選擇合適的手術(shù)方式，使患者的利益最大化。