張娜，楊婧

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中心醫(yī)院醫(yī)保辦，腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 黃石）

0 引言

診斷相關(guān)分組系統(tǒng)(diagnosis related groups system,DRGs) 以病人的病例為依據(jù)，在相關(guān)醫(yī)療要素的參考基礎(chǔ)上，根據(jù)ICD-10 的操作碼與診斷碼，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似者歸為一組，編制診斷相關(guān)組的編碼，確定各組費(fèi)用償還標(biāo)準(zhǔn)。我國醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，成為政府和個(gè)人的沉重負(fù)擔(dān)。探索符合我國國情的DRGs-制度是很有必要的[1]。本文選擇黃石市中心醫(yī)院某年病案首頁作為研究對象，對所有的住院病人按照CN-DRGs 進(jìn)行分組，并對病例中的平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及在本省建立DRGs 的可行性作了探討。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，利用住院病例首頁數(shù)據(jù)庫，對本院2014 至2017 年部分病例的住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查。病例選擇均符合《國際疾病分類》(ICD-9)及《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》，選擇所有住院病例進(jìn)行DRGs 分組。

1.2 研究方法和內(nèi)容

采用基于國家衛(wèi)計(jì)委和北京市醫(yī)院管理研究所聯(lián)合開發(fā)的CN-DRGs 分組方案（2014 版）的上海今創(chuàng)DRGs住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)系統(tǒng)；基于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)對病案首頁的要求，進(jìn)行首頁進(jìn)行質(zhì)控，確保灌入數(shù)據(jù)的完整程度>95%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

按照CN-DRGs 進(jìn)行DRGs 分組，采用基于北京市首批試點(diǎn)DRGs 的6 家三甲醫(yī)院出院病案首頁數(shù)據(jù)測算的權(quán)重即上海今創(chuàng)DRGs 系統(tǒng)作為本研究的參照權(quán)重對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)等方法對醫(yī)院DRGs 分組情況及住院病人的平均住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 DRGs 分組的基本情況

本院2014 至2017 年入組率均達(dá)到98%以上，入組情況相對較好。由于DRGs 適用于急癥期住院服務(wù)績效評價(jià)，因此排除的未入組病案首頁主要包括住院超過60d 的病例。其次，排除大于60 歲的且住院總費(fèi)用小于5 的病例；主要診斷與手術(shù)操作不符的歧義DRGs 分組病例；最后還有可能是主要診斷選擇有誤，也有可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼庫與北京臨床版編碼系統(tǒng)不匹配的問題。

2.2 基于DRGs 的住院總費(fèi)用分析

按照CN-DRGs 對黃石市中心醫(yī)院住院病例進(jìn)行分組，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，同一DRG 組內(nèi)病人在住院總費(fèi)用、住院日長短之間有較大差異，尤其在住院費(fèi)用方面。由于數(shù)據(jù)量較大，現(xiàn)以本院2014 至2017 年部分病案首頁數(shù)據(jù)為例，結(jié)果可知從變異系數(shù)和上、下四分位數(shù)（Q25、Q75）來看，也能看出較大差異性。不同DRG 組病人的住院總費(fèi)用也有較大差異，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。

2.3 基于DRGs 的平均住院天數(shù)分析

不同DRG 組的病人在平均住院時(shí)長差異較大，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。見表1。

表1 黃石市中心醫(yī)院不同DRG 組的病例在醫(yī)院的住院日長短的比較

相同DRG 組病人的支付方式不同，住院日長短也各不相同。差異較大，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異具有顯著性（P<0.01）。

2.4 基于DRGs 的轉(zhuǎn)歸情況分析

本院2014 年至2017 年選取首頁治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)92.91%，死亡患者占1.37%。不同DRG 小組治愈好轉(zhuǎn)情況不同。DRG119、122 和140 三組的死亡率為0%，其他DRG 組的病人在醫(yī)院中的死亡率均有所不同。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，DRG132 組病人的死亡率之間有顯著差異。

3 討論

DRGs 是一種新的住院病人歸類方法。它根據(jù)病人的出院病例按《國際疾病分類》的臨床修訂版(ICD-9)進(jìn)行疾病分類,而后按年齡、病情及轉(zhuǎn)歸分成不同的診斷組,每個(gè)診斷組都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用?，F(xiàn)在美國使用的DRGs特點(diǎn)是將病人進(jìn)行分層處理，使同一病種的住院病人在住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用方面就有了較好的同質(zhì)性。在付款上照顧到不同等級醫(yī)院醫(yī)療資源利用的實(shí)際情況[2]。DRGs的主要用途就是構(gòu)成現(xiàn)行PPS 的基礎(chǔ)，還可用于制訂醫(yī)院的病例組合(case-mix)、測算收支預(yù)算和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,擬訂衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)管理的調(diào)研[3]。

3.1 DRGs 支付方式對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

3.1.1 DRGs 的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

在理論研究方面，DRGs 優(yōu)點(diǎn)很多。首先，成本結(jié)算模式便于醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的管理進(jìn)行強(qiáng)化，醫(yī)院獲利方式轉(zhuǎn)向合理控制成本，借此能夠減少患者平均住院日、減少誘導(dǎo)性消費(fèi)。其次，同質(zhì)化的支付體系推進(jìn)醫(yī)院重視管理病人的診療過程，對患者的規(guī)范化診療更人性化，醫(yī)院醫(yī)療水平因此提高。再次，DRGs 可促進(jìn)醫(yī)院重視管理標(biāo)準(zhǔn)化和衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)。最后，預(yù)付制度有利于政府合理制定收支預(yù)算、擬訂衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，降低管理成本[4]。但弊端是，一些病種很難滿足所有醫(yī)院的要求，阻礙了新藥品和新醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)，醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)加大；另外，醫(yī)院傾向于把住院患者的診斷轉(zhuǎn)移到更高支付標(biāo)準(zhǔn)的疾病分組，增加住院次數(shù)；同時(shí)，DRGs 對醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)有很高要求，部分醫(yī)院尚不滿足條件。

3.1.2 DRGs 與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析

當(dāng)前處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的時(shí)期，醫(yī)院面臨著醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)院服務(wù)能力、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念等方面的問題。對病患開展DRGs 合理分組，從不同角度考慮患者疾病類型，總結(jié)各種衛(wèi)生支付方式存在的缺陷，形成合理的支付方式，以控制經(jīng)費(fèi)[5]。DGRS 保障了醫(yī)院有效管理與高質(zhì)量服務(wù)，逐漸實(shí)現(xiàn)同質(zhì)病例評估，有助于考核醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效，保證評估結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和水平。在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益也將逐步提升[6]。

3.2 開展DRGs 工作的針對性措施

3.2.1 加強(qiáng)技術(shù)宣傳，認(rèn)清重要地位

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要認(rèn)識(shí)到DRGs 在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的推動(dòng)作用，根據(jù)實(shí)際情況，有效推行DRGs，科學(xué)論證；宣傳DRGs 的付費(fèi)方式，讓全院足夠了解，也能積極開展后續(xù)工作；同時(shí)為其提供良好的運(yùn)行平臺(tái)。

3.2.2 成立專家小組，健全相關(guān)機(jī)制

成立相專家小組，不脫離DRGs 分組的基本原則，利用醫(yī)院的專業(yè)特性，研究一些常見性疾病，統(tǒng)計(jì)DRGs 指標(biāo)的不合理因素，不斷進(jìn)行改進(jìn)，為醫(yī)保付費(fèi)制度改革和醫(yī)院質(zhì)量管理提供科學(xué)依據(jù)[7]。醫(yī)院內(nèi)部建立監(jiān)測和管理體制。

3.2.3 提高病案首頁質(zhì)量，緊抓信息系統(tǒng)

出院病案首頁是DRGs 評價(jià)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)源，它的書寫及完成程度直接影響到DRGs 分組的最終結(jié)果。而信息系統(tǒng)是目前提高病案首頁的有力抓手，可以有力提高病案首頁質(zhì)量。將病案首頁信息通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)集成，通過HIS 系統(tǒng)進(jìn)行卡控，減輕對醫(yī)生的正確輸入的依賴，借以無法提交打印以控制提高病案首頁質(zhì)量[8]。