付宏亮，景文記，盧俊義

（山西省臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 臨汾）

0 引言

在神經(jīng)內(nèi)外科的臨床診療中，急性腦梗死是一種發(fā)病率較高的疾病，而且其致殘率、致死率均較高，給患者的生命安全及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床上多為急性發(fā)作，伴有明顯的頭痛、頭暈、耳鳴及肢體活動(dòng)不便等。目前普遍認(rèn)為該病是由血栓引起的，對(duì)于該類疾病的治療，首選時(shí)間窗內(nèi)溶栓，一般包括動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓等[1-3]。在本研究中，部分患者（發(fā)病6h 內(nèi)）采用機(jī)械取栓治療，取得的效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月本院收治的急性腦梗死患者50 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為觀察組和對(duì)照組，每組25 例。觀察組中男性16 例，女性9 例，年齡范圍介于46-76 歲之間，平均年齡（63.48±4.25）歲，發(fā)病時(shí)間介于1-4.5h，平均發(fā)病時(shí)間（3.35±1.20）h。對(duì)照組中男性14 例，女性11 例，年齡范圍介于46-78 歲之間，平均年齡（64.01±4.37）歲，發(fā)病時(shí)間介于1-6h，平均發(fā)病時(shí)間（3.08±1.17）h。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間≤4.5h（靜脈溶栓）或≤6h（支架取栓）；急性神經(jīng)功能損害較重（NIHSS 評(píng)分＞8）且持續(xù)存在；急性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞；均為初次患病；簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血），近3 個(gè)月有頭顱外傷史或腦梗死、心肌梗死[陳舊小腔隙梗死(未遺留神經(jīng)功能體征)者除外]，近3 周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2 周實(shí)施過大型手術(shù)治療；近1 周行動(dòng)脈穿刺，且不易按壓止血；嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙或嚴(yán)重的糖尿??；有活動(dòng)性出血或骨折等外傷者；血小板計(jì)數(shù)、血糖指標(biāo)分別低于100×109/L、27mmol/L。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施單純靜脈溶栓：首先給予患者阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg，其中10%的劑量實(shí)施靜脈推注，其余劑量于1h 內(nèi)靜脈泵入完成。對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能的評(píng)估，首次評(píng)估于前30min，以后1 次/h，直至24h。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐后應(yīng)立即停止溶栓治療，并行腦CT 檢查，明確病因。

觀察組實(shí)施Sedingger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，對(duì)患者進(jìn)行局麻，插入8f 動(dòng)脈鞘，全身肝素化，對(duì)患者的腦血管代償狀況進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入8 F Guiding導(dǎo)管，其頭部送至病變動(dòng)脈近心端，對(duì)患者進(jìn)行血管造影檢查，以觀察患者的動(dòng)脈狹窄/閉塞部位、程度、側(cè)支代償情況。使用0.014 英寸微導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar-18 微導(dǎo)管支架輸送系統(tǒng)，將頭端送至血栓遠(yuǎn)端，沿Rebar-18 導(dǎo)管送入Solitaire AB 支架（4mm×20mm 或6mm×20mm）后將其導(dǎo)管緩慢撤出，釋放支架，留置5min 后，將體內(nèi)的支架撤出，再次進(jìn)行造影檢查，以對(duì)患者的血管再通情況進(jìn)行評(píng)估（如有必要，需要再次進(jìn)行機(jī)械取栓和球囊擴(kuò)張）。對(duì)于部分高血栓負(fù)荷的急性栓塞患者，應(yīng)先采用直接吸栓快開通技術(shù)，再采用中間導(dǎo)管支架取栓。治療后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行腦CT 檢查，并實(shí)施抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療效果、術(shù)后血管再通率、≤30%殘余狹窄率以及顱內(nèi)出血率。使用Barthel 指數(shù)評(píng)估治療效果，其中>90 分為痊愈，71-90 分為顯效，41-70 分為有效，<40 分為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料：表達(dá)方式為（），比較方法為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：表達(dá)方式為例[n（%）]，比較方法為χ2檢驗(yàn)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)：P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組總有效率為64.00%，明顯高于對(duì)照組的36.00%（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組預(yù)后情況比較

治治療后，觀察組血管再通率、≤30%殘余狹窄率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組顱內(nèi)出血率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)的老齡化進(jìn)程的加快，急性腦梗死的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。長期以來，這種疾病的死亡率和致殘率都很高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床治療急性腦梗死的方法種類也越來越多。由于急性腦梗死患者多是由于血栓形成，阻斷血管，因此臨床治療的主要目的是溶栓、取栓和恢復(fù)血管暢通[4-8]。近年來，機(jī)械取栓也已在臨床上得到了一定程度的應(yīng)用。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為64.00%，明顯高于對(duì)照組的36.00%（P<0.05）；治療后，觀察組血管再通率、≤30%殘余狹窄率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組顱內(nèi)出血率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

靜脈溶栓是通過靜脈注射藥物進(jìn)行溶栓，但經(jīng)過一段時(shí)間的循環(huán)后，體內(nèi)藥物濃度的下降會(huì)影響溶栓效果；動(dòng)脈內(nèi)溶栓的效果較好，藥物直接進(jìn)入動(dòng)脈，雖然起效快，但作用范圍較小，兩種方法結(jié)合治療效果優(yōu)于單一治療[7，8]。急性腦梗死急性期患者實(shí)施機(jī)械取栓能明顯恢復(fù)閉塞動(dòng)脈的血流，使得缺血區(qū)域的血流灌注得到明顯改善，改善患者的預(yù)后情況。在經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)的操作下，可以顯著提高大血管閉塞率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且機(jī)械取栓的療效與安全性已經(jīng)經(jīng)過臨床驗(yàn)證。另外，隨著近年來中間導(dǎo)管的日益普及，可將血栓在血管內(nèi)破碎后取出，有效減少了血栓復(fù)發(fā)的可能性，有效提高了患者的生活質(zhì)量及栓塞血管的再通率，安全性高，預(yù)后好。對(duì)于急性腦梗死患者而言，實(shí)施早期血管內(nèi)治療可使患者發(fā)生腦梗死后血流量在發(fā)病6h 內(nèi)達(dá)到2b/3 級(jí)，明顯減少了機(jī)體在發(fā)病至治療時(shí)的再灌注時(shí)間，從而有效保障患者的治療效果，保護(hù)患者的生命安全。

綜上所述，相比較于靜脈溶栓治療，機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者的臨床效果較好，其血管再通率、≤30%殘余狹窄率均明顯較高，具有較高的臨床研究價(jià)值。