王經(jīng)志

山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心脊柱外科，山東臨沂276005

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型之一，既往臨床上以單節(jié)段骨折居多，但是目前我國(guó)建筑行業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等不斷發(fā)展進(jìn)步，在推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，方面居民生活的同時(shí)，也導(dǎo)致高能量創(chuàng)傷事故發(fā)生率不斷升高，使得胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者數(shù)量增多[1-3]。胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折具體指超過(guò)2個(gè)（含2個(gè)）椎體出現(xiàn)骨折情況，不含棘突和橫突情況，具體發(fā)病為高能量創(chuàng)傷所致，患者起病急且傷勢(shì)較重，同時(shí)創(chuàng)傷機(jī)制較為復(fù)雜，臨床容易出現(xiàn)延遲診斷甚至漏診情況，增加了治療難度，具有較高的病死率[4-6]。針對(duì)此類患者，目前臨床治療以手術(shù)治療為主，多使用椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位處理，其中經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)應(yīng)用廣泛，且具有良好的治療效果，但具體入路方式會(huì)影響治療效果，目前多采取前入路和后入路兩種手術(shù)方式，兩種方式如何選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合患者實(shí)際情況做進(jìn)一步探究，以期為此類患者治療提供科學(xué)指導(dǎo)。該次研究選擇該院2018年7月—2020年6月的84例胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析了手術(shù)治療的有效作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折手術(shù)患者中隨機(jī)選擇84例開(kāi)展治療研究，按照選取順序編號(hào)，利用抽簽法平均分兩組，標(biāo)記為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者中男性23例，女性19例，最小年齡20歲，最大年齡68歲，平均（44.53±4.92）歲，受傷到就診耗時(shí)2~14 h，平均（8.13±2.02）h，致傷原因：高空墜落傷15例，交通事故傷21例，撞擊傷6例，創(chuàng)傷分級(jí)（美國(guó)脊 髓損傷 協(xié)會(huì)）：A級(jí)：5例，B級(jí)：12例，C級(jí)：10例，D級(jí)：9例，E級(jí)：6例。觀察組患者中男性24例，女性18例，最小年齡22歲，最大年齡67歲，平均年齡（44.12±4.54）歲，受傷到就診耗時(shí)2~16 h，平均（8.77±2.33）h，致傷原因：高空墜落傷13例，交通事故傷24例，撞擊傷5例，創(chuàng)傷分級(jí)（美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)）：A級(jí)：4例，B級(jí)：12例，C級(jí)：11例，D級(jí)：10例，E級(jí)：5例。上述資料，兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同時(shí)該次研究經(jīng)由該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床關(guān)于胸腰椎多節(jié)段椎體骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]；②CT、MRI聯(lián)合診斷確診患者；③新鮮骨折患者；④患者對(duì)研究知情，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自愿簽署同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等重要臟器功能障礙者；②伴有腫瘤、結(jié)核和骨質(zhì)疏松情況者；③伴有脊髓、神經(jīng)根、圓錐損傷者；④中途退出研究或隨訪時(shí)間低于6個(gè)月者。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行后入路手術(shù)治療，全部患者入院后接受系統(tǒng)檢查，明確患者骨折情況，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂手術(shù)方案，患者接受全身麻醉，治療時(shí)引導(dǎo)其俯臥于手術(shù)床，確定創(chuàng)傷位置，于正中設(shè)置切口，保證傷椎充分暴露，同時(shí)相鄰椎節(jié)段適當(dāng)暴露，觀察創(chuàng)傷部位骨塊及壞死組織情況，對(duì)其進(jìn)行徹底清除，隨后經(jīng)由切口將穿刺針置入椎體內(nèi)，到達(dá)椎弓根內(nèi)緣，在側(cè)位X線透視引導(dǎo)下，觀察針尖位置，確保其超過(guò)椎體后緣，然后將穿刺針內(nèi)芯拔出，將導(dǎo)絲插入，然后將導(dǎo)管針取出，順著導(dǎo)絲將工作套管放入，擴(kuò)開(kāi)軟組織，并進(jìn)行保護(hù)處理，取中空絲弓形椎弓根攻絲，取適宜長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，將其置入，全部置入完成后擰入椎弓根釘固定螺帽，進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果滿意后進(jìn)行植骨處理，最后進(jìn)行切口縫合和包扎。

觀察組進(jìn)行前入路手術(shù)治療，患者如前接受系統(tǒng)用檢查，手術(shù)治療時(shí)采取氣管插管麻醉，取右側(cè)臥位，確定左側(cè)胸腹部，設(shè)置聯(lián)合切口，切開(kāi)患者胸腹膜，保證椎體前房和側(cè)方充分暴露，切除傷椎及其上下間盤壞死組織，保證患者椎體側(cè)前方硬膜囊充分暴露，隨后進(jìn)行壞死組織清除，后續(xù)手術(shù)操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥率統(tǒng)計(jì)，包括：脊椎生理弧度再丟失、內(nèi)固定物松動(dòng)、感染；②疼痛評(píng)估，使用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS），取帶有0~10刻度的線段，患者根據(jù)自身疼痛程度選取，0分端為無(wú)痛，10分端為疼痛難忍[10-11]；③功能障礙情況評(píng)估，使用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)，主要包括：生活自理、提物、步行、站立、性生活、睡眠、社會(huì)生活等，滿分50分，反向賦分，分值越低說(shuō)明障礙越小[12-13]；④Cobb角、傷椎前緣平均高度比較。①于住院期間統(tǒng)計(jì)，②③④于術(shù)前1 d和術(shù)后4周統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率為2.38%，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥率比較[n(%)]

2.2 兩組患者疼痛及功能比較

術(shù)前兩組患者NRS、ODI評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組NRS評(píng)分、ODI評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間進(jìn)行比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛及功能評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者疼痛及功能評(píng)分比較[(±s)，分]

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2.3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣平均高度對(duì)比

術(shù)前兩組患者Cobb角、傷椎前緣平均高度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組Cobb角小于術(shù)前，傷椎前緣平均高度大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間進(jìn)行比較，觀察組Cobb角小于對(duì)照組，傷椎前緣平均高度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣平均高度比較（±s）

表3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣平均高度比較（±s）

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3 討論

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者病情較為復(fù)雜，自身脊柱損傷程度較重，治療難度大，同時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和理念的創(chuàng)新，骨折治療在促進(jìn)骨折愈合的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注患者肢體功能恢復(fù)情況[14-15]。針對(duì)胸腰椎多節(jié)段骨折，臨床治療原則在于注重脊柱序列恢復(fù)，重建脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)治療要有效預(yù)防遲發(fā)性脊柱后凸情況，避免造成脊髓神經(jīng)功能損傷[16]。同時(shí)胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折治療與單節(jié)段患者差異較大，尤其在固定階段確定方面，若患者傷椎中間不存在正常椎體間隔情況，根據(jù)患者實(shí)際需求選擇短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段固定模式，必須最大程度保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，若患者中間間隔1~2個(gè)正常椎體，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)階段固定，這樣可防止相鄰節(jié)段椎體載荷增加問(wèn)題出現(xiàn)，保護(hù)固定節(jié)段之間椎體盤穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)退化情況，保證內(nèi)固定治療的有效性，而對(duì)于中間間隔超過(guò)3個(gè)正常椎體的患者，進(jìn)行短節(jié)段固定，結(jié)合傷情置入內(nèi)固定釘，進(jìn)行傷椎有效復(fù)位，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。為了達(dá)到良好治療效果，在考慮上述因素的基礎(chǔ)上，臨床上經(jīng)皮椎弓根螺釘治療術(shù)應(yīng)用較為廣泛，治療效果較為理想，但是入路方式不同則治療效果存在差異，因此臨床重視此方面探究。

該次研究結(jié)果顯示：觀察組治療后并發(fā)癥率較低，同時(shí)疼痛、肢體功能障礙恢復(fù)、Cobb角和傷椎前緣高度恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），原因分析如下：后入路手術(shù)在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者治療中應(yīng)用廣泛，但是其容易引發(fā)多種并發(fā)癥，且術(shù)后患者功能及骨折端狀況恢復(fù)不理想，可能與術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)切除操作有關(guān)，后入路模式下，切除脊柱結(jié)構(gòu)時(shí)破壞了脊柱穩(wěn)定性，不利于脊柱結(jié)構(gòu)重建，進(jìn)而容易導(dǎo)致椎體塌陷，甚至?xí)霈F(xiàn)矯正度丟失情況，不利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。而前入路操作能夠確保損傷椎管部位充分暴露，進(jìn)而提升了破損骨塊、壞死組織清除率，進(jìn)而最大限度減輕了骨折部位壓力，并預(yù)防脊髓、神經(jīng)的損傷，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行內(nèi)固定治療，能夠保證椎體穩(wěn)定性，并促進(jìn)神經(jīng)功能更好地恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果。在張海平等[17]人在研究中探究了前入路手術(shù)、后入路手術(shù)對(duì)胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者的作用，結(jié)果顯示前入路患者椎體塌陷發(fā)生率低于3.0%，且功能障礙恢復(fù)效果更理想，該次研究中觀察組并發(fā)癥率為2.38%，與其結(jié)果相符。

綜上所述，在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者治療中，前入路手術(shù)較后入路手術(shù)效果突出，緩解患者疼痛情況，促進(jìn)功能快速恢復(fù)，值得推薦。