楊陽，田丹丹，樊曉慧

(西北婦女兒童醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710016)

0 引言

產(chǎn)后宮內(nèi)殘留是經(jīng)陰道分娩后的常見病癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]，如宮內(nèi)殘留物不能及時(shí)排出，容易引起產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、惡露持續(xù)時(shí)間延長、誘發(fā)盆腔感染等不良后果[2]，并且對產(chǎn)婦的心理狀態(tài)影響較大，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的身心健康[3]。目前西醫(yī)對于產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的處置方案主要為清宮術(shù)，或縮宮素保守治療，定期復(fù)查，不效者行清宮術(shù)[4,5]。本次臨床療效研究主要針對于中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)情志療法治療產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2020年5月至2020年11月期間于我院產(chǎn)科分娩，診斷為產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的131例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組66例和對照組65例，實(shí)驗(yàn)組脫落3例，對照組脫落2例。實(shí)驗(yàn)組采用中藥聯(lián)合中醫(yī)情志療法治療，對照組采用縮宮素鼻噴霧劑治療?；颊吣挲g在24～41歲之間，妊娠次數(shù)1～4次，實(shí)驗(yàn)組初產(chǎn)41人、經(jīng)產(chǎn)婦22人，對照組初產(chǎn)38人、經(jīng)產(chǎn)婦25人。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正常經(jīng)陰道分娩2周內(nèi)；(2)B超提示宮內(nèi)殘留，且血HCG在正常范圍內(nèi)；(3)無認(rèn)知障礙且同意入組配合研究。符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)，并排除有宮內(nèi)感染、發(fā)熱、有出血傾向或其他嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組采用中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)情志療法治療[7]

中藥內(nèi)服主方以生化湯[8]臨證化裁。主方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、山楂、荊芥、益母草、川牛膝、紅花、炙甘草。辨證分型：(1)腹痛劇者：加蒲黃、五靈脂、醋延胡索；(2)小腹寒涼者：加肉桂、小茴香(3)少氣懶言疲乏者：加炙黃芪、黨參。

中醫(yī)情志療法：(1)同理心支持 肯定產(chǎn)婦在孕產(chǎn)過程中的所有付出，表達(dá)醫(yī)護(hù)人員會(huì)與產(chǎn)婦及家屬共同面對產(chǎn)后出現(xiàn)的各種問題，針對產(chǎn)婦就產(chǎn)后宮內(nèi)殘留表達(dá)的擔(dān)憂、畏懼等情緒給予積極回應(yīng)并鼓勵(lì)產(chǎn)婦配合治療。(2)答疑科普 宣教產(chǎn)后相關(guān)知識(shí)、病情解釋、告知治療方案及過程、產(chǎn)褥期護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，消除患者無助沮喪、擔(dān)憂焦慮等負(fù)面情緒。(3)疏導(dǎo) 治療過程中如患者出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒的，根據(jù)患者的文化水平、受教育程度、性格特點(diǎn)、日常喜好等因素，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者通過向朋友訴說、適度的運(yùn)動(dòng)，如戶外散步、產(chǎn)后瑜伽、唱歌、聽音樂等方式緩解不良情緒。(4)情志相勝 根據(jù)七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚之間的相生相克規(guī)律，尤其是產(chǎn)后易出現(xiàn)的怒、恐、憂等情緒進(jìn)行針對性的調(diào)節(jié)。

1.3.2 對照組采用縮宮素鼻噴霧劑治療

縮宮素鼻噴霧劑(Oxytocin Nasal Spray四川美科制藥，國藥準(zhǔn)字H20020045，規(guī)格5mL∶200單位)，使用方法：于哺乳前2～3min，采用坐姿，伸入鼻腔約1cm，左右鼻孔各1噴。

分別于治療后1周、2周檢查婦科B超、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分，產(chǎn)后42天回訪愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：B超檢查無宮內(nèi)殘留；好轉(zhuǎn)：B超提示宮內(nèi)殘留＜10mm；無效：B超提示宮內(nèi)殘留無減少，需要清宮術(shù)處理?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4.2 觀察指標(biāo)

婦科B超檢查宮內(nèi)殘留物體積、子宮三徑大小[9]、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)包含10個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目賦值0～3分，0分：從未有過；1分：偶爾；2分：經(jīng)常；3分：總是。得分與抑郁程度呈正比，可以有效識(shí)別產(chǎn)婦在產(chǎn)后的情緒適應(yīng)狀況，是我院產(chǎn)后患者產(chǎn)后42天常規(guī)復(fù)查的評(píng)估項(xiàng)目。10～12分：輕度產(chǎn)后抑郁；13～15分：中度產(chǎn)后抑郁；16分及以上：重度產(chǎn)后抑郁[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入GraphPadPrism 7.03和SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后子宮三徑大小比較

數(shù)據(jù)分析顯示，與治療前比較，對照組子宮三徑減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；治療組子宮三徑減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。治療2周后治療組子宮三徑較對照組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后子宮三徑大小比較(±s，mm)

表1 兩組患者治療前后子宮三徑大小比較(±s，mm)

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后2周對照組 63 240.40±5.99 200.60±5.00 177.80±3.31治療組 63 248.10±6.48 203.80±5.60 163.80±3.21

2.2 兩組患者治療前后宮內(nèi)組織物大小比較

數(shù)據(jù)分析顯示，與治療前相比較，治療2周后，兩組患者宮內(nèi)組織物大小均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后宮內(nèi)組織物大小比較(±s，mm)

表2 兩組患者治療前后宮內(nèi)組織物大小比較(±s，mm)

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后2周對照組 63 72.87±3.01 32.30±3.42 8.79±1.84治療組 63 71.39±2.93 31.67±3.58 3.28±1.44

2.3 兩組患者治療前后EPDS評(píng)分比較

數(shù)據(jù)分析顯示，與治療前相比，兩組患者產(chǎn)后42天常規(guī)復(fù)查EPDS評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；與對照組產(chǎn)后42天相比，治療組EPDS評(píng)分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見圖1。

圖1 兩組患者治療前后EPDS評(píng)分比較

2.4 兩組患者臨床療效觀察

數(shù)據(jù)分析顯示，治療組總有效率93.7%，對照組總有效率33.3%，兩組療效對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效觀察[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的主要因素是：多次宮腔操作史[4]、產(chǎn)后不足6月再次妊娠、宮腔感染等原因[11]。目前臨床常規(guī)處理為清宮或縮宮素保守治療，無效者行清宮術(shù)[12]。我院對于產(chǎn)后宮內(nèi)殘留患者常規(guī)采用縮宮素鼻噴霧劑治療，縮宮素通過與子宮平滑肌相應(yīng)受體結(jié)合，引起子宮的收縮，具有促進(jìn)殘留物排出的作用[13]。但產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的波動(dòng)和差異性，會(huì)對縮宮素的作用產(chǎn)生一定的影響，因此單一使用縮宮素鼻噴霧劑治療產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的臨床效果并不理想[14]。不效者需要行清宮術(shù)處置。新產(chǎn)婦子宮綿軟且較大，清宮術(shù)存在出血、感染、清宮不徹底導(dǎo)致二次清宮等風(fēng)險(xiǎn)[15]，同時(shí)臨床普遍存在新產(chǎn)婦對清宮等宮腔操作畏懼、抗拒，產(chǎn)生較大的心理壓力，表達(dá)希望能夠保守治療的產(chǎn)婦及家屬眾多。

中醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的病因病機(jī)主要?dú)w納為：寒凝、血瘀所致，中醫(yī)學(xué)“胎衣不下”的診斷范疇[16]，產(chǎn)后多虛多瘀，因此在治療的過程中主方使用加減生化湯，結(jié)合臨證加減化裁，制定個(gè)性化中藥口服方案，主方為：當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、山楂、荊芥、益母草、川牛膝、紅花、炙甘草。其中當(dāng)歸為婦科要藥，補(bǔ)血活血，與川芎、桃仁相伍，具有行氣活血，祛瘀生新的功效；炮姜溫經(jīng)止痛，善治產(chǎn)后寒凝胞宮所致淤血阻滯；荊芥疏肝解郁，針對產(chǎn)后肝氣不舒，情志不暢，氣滯血瘀；山楂善活血化瘀，長于緩解產(chǎn)后瘀滯胞宮；益母草為“產(chǎn)后要藥”，可助力縮宮排舊，化瘀生新；川牛膝善治產(chǎn)后腹痛、胞衣不下，與紅花、桃仁、當(dāng)歸等配伍共治產(chǎn)后淤血諸證，促胎衣娩出，清暢胞宮。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，生化湯具有溫經(jīng)活血化瘀的功效。有研究結(jié)果顯示，生化湯可以增強(qiáng)產(chǎn)后大鼠子宮興奮性，促進(jìn)腔內(nèi)殘留組織的排出，利于子宮內(nèi)膜修復(fù)與再生。對于盆腔環(huán)境的改善，加快局部滲出物的吸收，對于產(chǎn)后胎膜剝脫不全者、人流術(shù)后導(dǎo)致的出血具有較好的治療效果[17]。

結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，因產(chǎn)程耗氣耗力，面對家庭人員結(jié)構(gòu)改變、家庭角色改變、身體機(jī)能下降、同時(shí)對新生兒護(hù)理技能的缺乏，加之融媒體時(shí)代訊息爆炸，產(chǎn)后患者接觸到的信息過于繁雜，易出現(xiàn)焦慮、沮喪、恐懼甚至絕望等情緒[18]。中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)情志療法期間，可根據(jù)患者實(shí)際情況辨證論治，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立患者信心，有效舒緩情緒，有利于患者依從性的提高。服藥期間產(chǎn)婦可堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮收縮、復(fù)舊，促進(jìn)宮內(nèi)殘留物的排出以及宮內(nèi)積血的吸收。

本研究中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)情志療法組，有效降低了產(chǎn)后宮內(nèi)殘留患者清宮率，規(guī)避了新產(chǎn)后的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效改善了患者產(chǎn)后心理狀態(tài)，減小了產(chǎn)后宮內(nèi)殘留對患者帶來的傷害，臨床工作中該方案也得到患者及患者家屬的認(rèn)可，接受度高。

綜上所述，中藥聯(lián)合中醫(yī)情志療法治療產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的療效，優(yōu)于縮宮素鼻噴霧劑。中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)情志療法在治療產(chǎn)后宮內(nèi)殘留中具有一定的優(yōu)勢，療效確切，適于臨床推廣。