李 玲 黎嘉輝

在中國(guó)，黨和政府高度重視人口老齡化問(wèn)題，把積極應(yīng)對(duì)老齡化上升為國(guó)家戰(zhàn)略。黨的十九屆五中全會(huì)通過(guò)《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，指出我國(guó)未來(lái)要實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略,構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系(1)中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議.中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng),(2020-11-03)[2021-04-05]. http:∥www.gov.cn/zhengce/2020-11/03/content_5556991.htm。。

健康的體魄是老人實(shí)現(xiàn)美好老年生活的重要前提，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是新時(shí)代養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要方向。滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療健康服務(wù)的綜合需求，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)是未來(lái)的重要方向。同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也是“健康中國(guó)”規(guī)劃下實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重點(diǎn)內(nèi)容。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出，未來(lái)要“推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)”(2)中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》.中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng), (2016-10-25)[2021-04-05]. http:∥www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm。。

在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過(guò)程中，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作更值得重視。城鄉(xiāng)之間老年人的年齡結(jié)構(gòu)、健康水平、養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施有著不一樣的特點(diǎn)。因此，農(nóng)村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不能照搬城市模式，應(yīng)該結(jié)合地方實(shí)際情況走具有農(nóng)村特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路。

本文討論了目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀、一般模式、現(xiàn)存問(wèn)題與未來(lái)的發(fā)展方向。下文結(jié)構(gòu)如下：第一部分是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的背景。該部分先從一般意義上探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性，然后對(duì)比城鄉(xiāng)之間的差異總結(jié)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性與緊迫性。第二部分介紹當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本模式。第三部分是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中存在的問(wèn)題。第四部分是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向及建議。第五部分是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展階段的重點(diǎn)與目標(biāo)。第六部分總結(jié)全文。

一、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的背景

從2000年開始，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)。在隨后的20年，我國(guó)老齡化程度不斷加深。圖1展示了2011—2019年我國(guó)65歲及以上老人占比與撫養(yǎng)比的變化趨勢(shì)。由圖1可見，我國(guó)65歲及以上老人占總?cè)丝诘谋壤恢痹谏仙?，老人撫養(yǎng)比也在不斷上升。人口老齡化的趨勢(shì)在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)改變。同時(shí)，我國(guó)老年人的整體健康狀況不容樂(lè)觀，2018年人均預(yù)期壽命是77歲，但是健康預(yù)期壽命僅為68.7歲，也就是說(shuō)，我國(guó)居民平均有8年多的時(shí)間處于帶病生存的狀態(tài)(3)國(guó)家衛(wèi)健委：中國(guó)人均預(yù)期壽命77歲，健康預(yù)期壽命68.7歲.央視網(wǎng),(2019-07-29)[2021-04-05]. http:∥m.news.cctv.com/2019/07/29/ARTIvF6m3GuWn3FwVrQyS8Vd190729.shtml。。

圖1 2011—2019年我國(guó)65歲及以上老人占比與撫養(yǎng)比變化趨勢(shì)(4) 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020. 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng), [2021-04-05].http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2020/indexch.htm。

(一)老年人養(yǎng)老需求的變化

老年人養(yǎng)老需求中很重要的兩個(gè)需求是生活照料需求和醫(yī)療需求。隨著年齡的增加，這兩方面的需求都會(huì)增加。

在生活照料需求方面，老年人的身體機(jī)能會(huì)隨著年齡的增加而下降，逐漸變成輕度中度失能，甚至是重度失能，生活照料需求也會(huì)隨著年齡的增加而增加。有研究利用2008—2011年中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)建立了老年人自理狀態(tài)生命表，表1為其研究結(jié)果[1]。

表1 老年人自理狀態(tài)生命表

表1第一行表明，65～67歲老年人剩余壽命有16.04年，其中預(yù)期完全自理的時(shí)間共10.11年，輕度失能時(shí)間為4.42年，中度失能時(shí)間為0.88年，重度失能時(shí)間為0.63年，完全自理時(shí)間占剩余壽命的63%，輕度失能時(shí)間占剩余壽命的27.6%，中度失能時(shí)間占剩余壽命的5.5%，重度失能時(shí)間占剩余壽命的3.9%。表1的結(jié)果說(shuō)明，隨著老年人年齡的增加，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提高，剩余壽命不斷減少。同時(shí)，隨著年齡的增加，預(yù)期失能時(shí)間占剩余壽命的比重不斷提高，中度、重度失能時(shí)間占剩余壽命的比重也不斷提高。

除了生活照料需求以外，老人的醫(yī)療需求也會(huì)隨著年齡的增加而增加。一方面表現(xiàn)在隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人患有慢性病的比例以及同時(shí)患有的慢性病數(shù)量會(huì)增加。圖2為《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告(2018)》中報(bào)告的老年人慢性病的患病比例。該調(diào)查為中國(guó)第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，開展于2015年8月，對(duì)60周歲及以上中國(guó)公民進(jìn)行調(diào)查，了解老年人的整體生活狀況。該調(diào)查有效樣本達(dá)22.017萬(wàn)份，具有全國(guó)代表性。從圖2可以看出，60歲及以上老人中有近80%患有慢性病，且在80歲及以上老人中患有慢性病的比例更大；對(duì)80歲及以上老人來(lái)說(shuō)，同時(shí)患有兩種、三種慢性病的比例都比60歲及以上老人高。

圖2 老年人慢性病患病比例[2]

另一方面表現(xiàn)為隨著年齡的增加，個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加。這也從側(cè)面反映出老人的醫(yī)療需求會(huì)隨著年齡的增加而增加。封進(jìn)等利用CHNS1991—2011年八輪數(shù)據(jù)分析城鄉(xiāng)分年齡的醫(yī)療支出情況，調(diào)查范圍包括廣西、貴州、黑龍江、河南、湖北、湖南、江蘇、遼寧和山東九個(gè)省區(qū)[3]。接受調(diào)查的樣本報(bào)告了接受調(diào)查時(shí)過(guò)去四周是否生病以及生病后的醫(yī)療支出，醫(yī)療支出為門診、住院和自己購(gòu)買藥品等所有醫(yī)療費(fèi)用的綜合，由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分也包括在內(nèi)。從圖3可以看出，四周發(fā)病率最低的是15～29歲年齡組，此后隨著年齡的增加四周發(fā)病率不斷上升。圖4是每個(gè)年齡組平均四周的醫(yī)療費(fèi)用(生病與未生病樣本合在一起)?？梢园l(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加平均四周醫(yī)療費(fèi)用也在不斷上升。在所有年齡組中，城市樣本四周醫(yī)療費(fèi)用均高于農(nóng)村樣本，且這個(gè)差距隨著年齡的增加不斷擴(kuò)大。

圖3 城鄉(xiāng)分年齡組四周發(fā)病率(1991—2011年)

圖4 城鄉(xiāng)分年齡組四周醫(yī)療費(fèi)用(1991—2011年)

(二)城鄉(xiāng)老人的差異

城鄉(xiāng)老人在絕對(duì)數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、失能情況、身體健康狀況、心理健康狀況、接受養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)方面存在不小的差異。與城市老人相比，農(nóng)村老人絕對(duì)數(shù)量大、年齡較低、失能比例更高、身體健康水平較低、心理健康等各類問(wèn)題更加突出，需要得到更多關(guān)注。

從絕對(duì)數(shù)量來(lái)看，農(nóng)村老人數(shù)量略高于城市老人。2015年全國(guó)1%的人口抽樣調(diào)查共調(diào)查了2 131.22萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)60歲以上人口數(shù)(171.426 6萬(wàn)人)略低于鄉(xiāng)村60歲以上人口數(shù)(172.763 4萬(wàn)人)。按照該比例對(duì)2015年年末我國(guó)60歲以上人口進(jìn)行換算，可以得到該年60歲以上城鎮(zhèn)老人有11 056.88萬(wàn)人，60歲以上鄉(xiāng)村老人有11 143.11萬(wàn)人(5)2015年年末60歲及以上人口數(shù)據(jù)來(lái)自：2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)，(2016-02-29)[2021-04-05]. http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html。。

從年齡結(jié)構(gòu)來(lái)看，農(nóng)村低齡老人占比高于城市，高齡老人占比低于城市。表2展示了中國(guó)城鄉(xiāng)老年人年齡結(jié)構(gòu)。由表2可知，農(nóng)村60～69歲的低齡老人占比為57.7%，比城市低齡老人占比高2.3個(gè)百分點(diǎn)；城市70歲及以上高齡老人占比比農(nóng)村70歲及以上高齡老人占比高2.3個(gè)百分點(diǎn)。

表2 中國(guó)城鄉(xiāng)老年人年齡結(jié)構(gòu)[2] 單位：%

從失能情況來(lái)看，城市老人的失能比例較農(nóng)村老人低。表3為分城鄉(xiāng)、性別老年人失能情況統(tǒng)計(jì)表。農(nóng)村老人失能比例為4.3%，比城市老人高0.3個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村女性老人失能比例為5.1%，比城市女性老人高0.7個(gè)百分點(diǎn)。

表3 分城鄉(xiāng)、性別老年人失能情況[2] 單位：%

從身體健康狀況來(lái)看，農(nóng)村老年人身體健康狀況不如城市老人。從主觀的自評(píng)健康狀況來(lái)看，城市老人的自評(píng)健康狀況要好于農(nóng)村老人。表4為城鄉(xiāng)老年人自評(píng)健康狀況。城市老人感覺身體健康比較好和非常好的比例為37.80%，而農(nóng)村老人的這一比例僅為27.68%。城市老人感覺自己健康狀況為比較差和非常差的比例為19.69%，而農(nóng)村老人感覺自己健康狀況為比較差和非常差的比例為30.27%。

表4 老年人自評(píng)健康狀況[2] 單位：%

從心理狀況來(lái)看，農(nóng)村失能老人的心理健康問(wèn)題更加突出?！吨袊?guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告(2018)》的數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村，22.7%的失能老年人經(jīng)常感到孤獨(dú)，29.5%的失能老年人認(rèn)為老年人是家庭的負(fù)擔(dān)，23.5%的失能老年人覺得自己“比較不幸福”或“非常不幸?！?，比城市失能老年人的這一比例分別高7.4個(gè)百分點(diǎn)、9個(gè)百分點(diǎn)和8.7個(gè)百分點(diǎn)[2]。

(三)城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)的供需差異

當(dāng)前城鄉(xiāng)養(yǎng)老設(shè)施覆蓋率存在較大的差距，農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施覆蓋率遠(yuǎn)低于城市。杜鵬等利用2014年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查(CLASS)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，城市養(yǎng)老院覆蓋率為21.22%，農(nóng)村僅為10.33%；城市社區(qū)老年活動(dòng)室覆蓋率為80.58%，農(nóng)村僅為39.13%；城市社區(qū)擁有托老所或老年日間照料中心的比例為27.70%，農(nóng)村為4.89%，城市為農(nóng)村的5.66倍(表5)[4]。

表5 城鄉(xiāng)社區(qū)(村)擁有養(yǎng)老設(shè)施或機(jī)構(gòu)的情況 單位：%

與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給小，且供需缺口更大。丁志宏與曲嘉瑤利用2015年中國(guó)第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)研究了城鄉(xiāng)老人對(duì)不同養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的知曉率、利用率、服務(wù)需求[5]。根據(jù)城鄉(xiāng)老人對(duì)不同養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的知曉率、利用率、服務(wù)需求，丁志宏與曲嘉瑤計(jì)算出“利用差”與“需求差”兩個(gè)指標(biāo)用以測(cè)度養(yǎng)老服務(wù)供給與需求之間的匹配程度。“利用差”是某一養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目知曉率與利用率之間的差值，差值越大說(shuō)明服務(wù)項(xiàng)目的供給越大于實(shí)際需求，利用效率越低。“需求差”是老人對(duì)某一養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的需求減去該項(xiàng)目的知曉率，該差值越大，說(shuō)明服務(wù)供給越不能滿足需求。表6為統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從表6第一、二列可以看出在農(nóng)村的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目中，除了上門看病以外，其他項(xiàng)目的提供均小于城鎮(zhèn)地區(qū)。而從服務(wù)需求來(lái)看，農(nóng)村老人在一些項(xiàng)目上的需求高于城鎮(zhèn)地區(qū)，例如助浴服務(wù)、上門看病、日間照料、康復(fù)護(hù)理、輔具租賃、健康教育、心理咨詢。從利用差來(lái)看，城鎮(zhèn)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的利用差均高于農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老資源在城市并未得到有效利用，利用效率低。由于農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)需求大、供給小，因而在許多農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目上存在不小的供需缺口。例如，在上門做家務(wù)、日間照料、康復(fù)護(hù)理方面農(nóng)村的供需缺口介于14%～20%，而在上門看病方面供需缺口更是超過(guò)了30%。

表6 城鄉(xiāng)老年人各類養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的供需情況[5] 單位：%

(四)農(nóng)村老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性與緊迫性

從必要性來(lái)講，對(duì)農(nóng)村老人實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，有利于保證老年人的晚年生活質(zhì)量。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體機(jī)能下降，對(duì)生活照料、醫(yī)療照護(hù)的需求不斷提高。年齡的增加會(huì)加大老人患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。一旦患有多種慢性病，老年人失能的可能性將增加，嚴(yán)重影響老年生活的質(zhì)量。因此，除了基本生活照料的養(yǎng)老服務(wù)之外，老年人還需要一定的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，這就需要大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式。

從緊迫性來(lái)講，當(dāng)前是推動(dòng)和發(fā)展農(nóng)村老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。第一，農(nóng)村老人在絕對(duì)數(shù)量上多于城市老人。第二，農(nóng)村老人年齡結(jié)構(gòu)中低齡老人的比例大于城市老人。如果從現(xiàn)在開始推動(dòng)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就可以在老齡階段早期進(jìn)行足夠的健康管理，避免老人過(guò)早進(jìn)入失能狀態(tài)。第三，當(dāng)前農(nóng)村老人失能的比例高于城市、身體健康水平較低、心理健康問(wèn)題突出，既需要得到一般的生活照料，也需要得到醫(yī)療照護(hù)。第四，當(dāng)前城鄉(xiāng)養(yǎng)老設(shè)施覆蓋率存在較大的差距，農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施覆蓋率低于城市。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供需缺口大于城市，尤其是在上門看病、上門做家務(wù)、日間照料、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目上。

二、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一般模式

我國(guó)在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推廣行動(dòng)后，農(nóng)村地區(qū)做了很多有益的嘗試，取得了不小成效，積累了許多優(yōu)秀的案例。以下為根據(jù)相關(guān)案例總結(jié)得到農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一般模式(6)這里選用的案例主要來(lái)自：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)的通報(bào).國(guó)家衛(wèi)健委網(wǎng)，(2020-09-01)[2021-04-05]. http:∥www.nhc.gov.cn/lljks/zcwj2/202009/f7c0cc74ec5c49f88b8eee67950c21eb.shtml。。

一是，農(nóng)村老人日間照料中心與村衛(wèi)生室共同建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“兩室融合”。這種方式主要通過(guò)對(duì)原有農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施進(jìn)行升級(jí)改造建設(shè)衛(wèi)生室、對(duì)原有農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行擴(kuò)建使其能提供養(yǎng)老服務(wù)、重新建立具有醫(yī)養(yǎng)融合功能的設(shè)施?！皟墒胰诤稀钡慕ㄔO(shè)方式節(jié)約了土地與建設(shè)資金，提高了基層公共服務(wù)資源的使用效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在湖北省隨州市長(zhǎng)崗鎮(zhèn)，“兩室”建設(shè)節(jié)約土地四分之一以上，平均每個(gè)村節(jié)約建設(shè)資金5萬(wàn)元以上[6]。河北省衡水市阜城縣、河北省邢臺(tái)市巨鹿縣、阜新市老年護(hù)理院、石花夕陽(yáng)紅康復(fù)中心均采取這種模式。

二是，農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施與衛(wèi)生院進(jìn)行協(xié)議合作。阜蒙縣東梁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜蒙縣東梁鎮(zhèn)老年托管中心簽署的聯(lián)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房的協(xié)議就屬于這種模式。這種模式通過(guò)合作方式，打通醫(yī)療與養(yǎng)老資源，不必建設(shè)新的設(shè)施。

三是，政府與第三方公司合作，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)連鎖經(jīng)營(yíng)。安徽省安慶市宜秀區(qū)“貼心之家”養(yǎng)老服務(wù)中心就屬于這種模式。這種模式減輕了政府的行政管理成本，充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)的力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)之中。

四是，政府通過(guò)搭建養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)資源。大田縣政府通過(guò)建設(shè)澤惠養(yǎng)老服務(wù)中心與上千家服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過(guò)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)集中向有服務(wù)需求的老年人附近的服務(wù)機(jī)構(gòu)派單。這種方式既能讓老人省去搜尋服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間和精力，只需一通電話便享受服務(wù)，也有利于形成標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)。

五是，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施內(nèi)享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。相較于城市，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件不高。使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式可以讓農(nóng)村老人獲得城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有利于實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化。

三、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)存問(wèn)題與原因

盡管農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實(shí)踐中產(chǎn)生了很多成功的經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些問(wèn)題。第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只在比較低的層次得到實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式只是在原有的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)上增加了定期的健康體檢、量血壓工作。養(yǎng)老院設(shè)置的醫(yī)務(wù)室也僅僅能看小病，與公立醫(yī)院沒(méi)有建立直接聯(lián)系，老人在生大病時(shí)也沒(méi)有優(yōu)先處理通道。老人在就醫(yī)時(shí)需要自己坐車去醫(yī)院，自己排隊(duì)、掛號(hào)、就診、拿藥。而公立醫(yī)院也只是設(shè)立了老年科，并沒(méi)有建立方便老年人的快速通道[7]。

第二，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏，難以滿足農(nóng)村老人的實(shí)際需求，農(nóng)村敬老院存在床位空置的情況。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心對(duì)老人的醫(yī)療服務(wù)主要由村衛(wèi)生室提供。而在村衛(wèi)生室的醫(yī)生難以對(duì)較為復(fù)雜的疾病做出診斷或治療。例如，村衛(wèi)生室難以為老人提供慢性病治療、長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理等服務(wù)[8]。此次新冠肺炎疫情也暴露了農(nóng)村醫(yī)療能力的不足?！按逍l(wèi)生室的條件明擺著的，我們確實(shí)沒(méi)有診斷和識(shí)別(新冠病毒)的能力。”王保魯和他的愛人是安徽省蚌埠市趙宋村僅有的兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生，要服務(wù)全村2 200多名村民。新冠肺炎疫情暴發(fā)前，如果有發(fā)熱病人前來(lái)就診，王保魯會(huì)給他們開點(diǎn)退燒藥。而2020年以來(lái)，只要是發(fā)熱病人，他會(huì)全部轉(zhuǎn)到市里的三甲醫(yī)院(7)譚暢.農(nóng)村抗疫，拉響警報(bào)——國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控發(fā)布會(huì)，南方周末提問(wèn)農(nóng)村難題.南方周末微信公眾號(hào),(2021-01-14)[2021-04-05]. https:∥mp.weixin.qq.com/s/QE7ubZjjbWhaRsva_SinEg。。

第三，農(nóng)村老人使用養(yǎng)老服務(wù)時(shí)經(jīng)濟(jì)壓力大，尚未建立有效的護(hù)理保險(xiǎn)。農(nóng)村老人的養(yǎng)老金資金來(lái)源于新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，就醫(yī)時(shí)的資金來(lái)源于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。養(yǎng)老金收入低，而醫(yī)保資金的覆蓋范圍并不包含生活照料類的養(yǎng)老服務(wù)。農(nóng)村老人在使用養(yǎng)老服務(wù)時(shí)面臨較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。巨鹿縣通過(guò)引入長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)減輕了一部分老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但這種長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)并不一定能持續(xù)運(yùn)行。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源是各省醫(yī)保資金的結(jié)余部分。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保結(jié)余通常較多，地方政府也有意愿拿出一部分結(jié)余資金進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的探索。但在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保資金通常存在缺口，因此長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的推行受到制約(8)李想俁.農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)難題.中國(guó)新聞周刊，2020-08-24。。

第四，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展尚未形成統(tǒng)一的資金保障體系，過(guò)度依賴政府資金。政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼主要有床位補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、專項(xiàng)補(bǔ)貼、保險(xiǎn)補(bǔ)貼、等級(jí)評(píng)定獎(jiǎng)勵(lì)、稅費(fèi)減免、取消行政事業(yè)性收費(fèi)等。床位補(bǔ)貼主要指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式時(shí)按床位數(shù)享受到的建設(shè)補(bǔ)貼。例如2018年10月1日起實(shí)施的《深圳市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》規(guī)定，對(duì)每張床位補(bǔ)貼4萬(wàn)元，分4年4次撥付，并且不區(qū)分自有房屋產(chǎn)權(quán)和租賃場(chǎng)所(9)深圳市民政局.《深圳市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》政策解讀.深圳政府在線, (2018-09-20)[2021-04-05]. http:∥www.sz.gov.cn/cn/xxgk/zfxxgj/zcjd/content/post_1387810.html。。運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼為每月政府按養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收到不同類型老人的數(shù)量發(fā)放的補(bǔ)貼。山西省對(duì)符合建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)營(yíng)一年以上的民辦非營(yíng)利性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予運(yùn)行補(bǔ)貼，按照自理、半失能、失能老人分別每人每年給予1 200元、1 800元和2 400元補(bǔ)貼(10)山西省民政廳.山西省養(yǎng)老服務(wù)扶持政策清單.山西省民政廳門戶網(wǎng)，(2019-07-11)[2021-04-05].http:∥mzt.shanxi.gov.cn/newsshow/7419.html。。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)補(bǔ)貼是對(duì)機(jī)構(gòu)滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件時(shí)的一次性補(bǔ)貼。廣州市對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)已實(shí)際收住服務(wù)對(duì)象，并具備醫(yī)保定點(diǎn)資格的，一次性補(bǔ)貼20萬(wàn)元；未具備醫(yī)保定點(diǎn)資格的，一次性補(bǔ)貼15萬(wàn)元(11)廣州市民政局.廣州市民政局廣州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)廣州市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法的通知.廣東省人民政府網(wǎng), (2019-12-23)[2021-04-05]. http:∥www.gd.gov.cn/zwgk/wjk/zcfgk/content/post_2725803.html。。保險(xiǎn)補(bǔ)貼是政府按每年每張床位對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼。在山西省的規(guī)定中，機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為121元/床/年，每家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)按編制床位的75%投保，保險(xiǎn)公司按100%的床位承保。省級(jí)公益金補(bǔ)貼80%，機(jī)構(gòu)自行支付20%④。等級(jí)評(píng)定獎(jiǎng)勵(lì)是政府對(duì)符合一定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予的補(bǔ)貼。根據(jù)《廣東省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)范》，被評(píng)定為三星級(jí)以上的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，給予10萬(wàn)至30萬(wàn)元不等的獎(jiǎng)勵(lì)(12)廣東省民政廳.廣東省民政廳關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)星級(jí)評(píng)定的管理辦法(試行).廣東省民政廳網(wǎng), (2018-07-25)[2021-04-05]. http:∥smzt.gd.gov.cn/zwgk/zcfg/zhfg/content/post_2163264.html。。

第五，專業(yè)人才缺乏。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以推廣的原因還在于，無(wú)論是養(yǎng)老服務(wù)人員還是醫(yī)療衛(wèi)生人員都比較缺乏，難以滿足農(nóng)村大量老人的養(yǎng)老醫(yī)療需求。在佛山市的一個(gè)村中，3家衛(wèi)生診所僅有3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，村里的常住人口有3 120人，即每千名人口僅配備0.96名醫(yī)護(hù)人員，難以滿足本村需求。在村里也沒(méi)有專門的護(hù)理人員，只有村中的一些中老年婦女提供護(hù)理[9]。專業(yè)人才缺乏的原因主要在于農(nóng)村地區(qū)工資水平較低，就業(yè)環(huán)境不如城市。尤其是剛畢業(yè)的年輕人不愿前往農(nóng)村地區(qū)從事相關(guān)工作。

第六，“治未病”的理念并沒(méi)有得到有效體現(xiàn)。目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中“醫(yī)”的部分更多將重點(diǎn)放在對(duì)老人的就醫(yī)就診上面，例如建設(shè)功能完善的衛(wèi)生室，建設(shè)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道等。當(dāng)然，方便老人就醫(yī)就診是一個(gè)很重要的方面。但另一個(gè)重要的方面是“治未病”，即加強(qiáng)對(duì)老年人身體的調(diào)理，預(yù)防老年人得病，避免老年人因患有慢性病或因慢性病加重導(dǎo)致失能。

第七，老年人健康數(shù)據(jù)尚未得到有效利用。在當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中，已經(jīng)開始重視對(duì)老年人身體健康數(shù)據(jù)的收集。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)會(huì)上門為老人進(jìn)行簡(jiǎn)單的體檢，例如量血壓等，記錄下老人的身體情況變化。但這個(gè)數(shù)據(jù)尚未有效對(duì)接到醫(yī)療系統(tǒng)中。如果老人生病去醫(yī)院，醫(yī)生并不能看到老人過(guò)往測(cè)得的健康數(shù)據(jù)。其原因在于，當(dāng)前對(duì)老年人健康數(shù)據(jù)的管理并沒(méi)有專門的法律規(guī)定，健康數(shù)據(jù)與醫(yī)療系統(tǒng)的對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)尚不清晰。例如一些城市通過(guò)與企業(yè)合作開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，企業(yè)在服務(wù)的過(guò)程中就會(huì)采集老人的健康信息。而個(gè)人健康數(shù)據(jù)又涉及隱私問(wèn)題，企業(yè)如何保存數(shù)據(jù)，如何管理數(shù)據(jù)，如何與醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接等，目前尚未有清晰明確的管理方法。

四、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向及建議

發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須清楚農(nóng)村與城市在養(yǎng)老需求和養(yǎng)老服務(wù)供給上的差異。農(nóng)村地區(qū)老人分布分散，難以通過(guò)養(yǎng)老院對(duì)其進(jìn)行集中收治。在農(nóng)村投資醫(yī)養(yǎng)設(shè)施資金回報(bào)周期長(zhǎng)，前期投入較大。這就導(dǎo)致農(nóng)村老人的醫(yī)養(yǎng)資源與城市存在較大差距，難以滿足農(nóng)村老人的醫(yī)養(yǎng)需求。這種供給與需求不匹配的情況使得農(nóng)村養(yǎng)老院存在床位空置的現(xiàn)象。

基于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐以及其中存在的問(wèn)題，我們認(rèn)為未來(lái)可以進(jìn)一步發(fā)展的方向有以下幾個(gè)。第一，基于農(nóng)村地區(qū)的具體情況，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專項(xiàng)規(guī)劃，落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。目前，在多個(gè)國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導(dǎo)意見與地方關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施方案當(dāng)中，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作并未單獨(dú)提出來(lái)。農(nóng)村與城市醫(yī)養(yǎng)資源的差距意味著農(nóng)村地區(qū)難以與城市地區(qū)齊頭并進(jìn)。因此，需要在整體推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的基礎(chǔ)上建立農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的專項(xiàng)規(guī)劃。《中華人民共和國(guó)鄉(xiāng)村振興促進(jìn)法》要求在農(nóng)村社會(huì)保障領(lǐng)域中，“支持發(fā)展農(nóng)村普惠型養(yǎng)老服務(wù)和互助性養(yǎng)老”(13)中華人民共和國(guó)鄉(xiāng)村振興促進(jìn)法.人民網(wǎng)，(2021-05-20)[2021-05-28]. http:∥politics.people.com.cn/n1/2021/0520/c1001-32108134.html。。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)專項(xiàng)計(jì)劃在設(shè)置時(shí)要與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相結(jié)合，將提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平作為落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要一環(huán)，體現(xiàn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)普惠性、互助性的特點(diǎn)。

第二，建立老人健康檔案，對(duì)接當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)。建設(shè)并利用好健康檔案是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一大條件。現(xiàn)在不少地方在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)已經(jīng)開始收集老人的健康數(shù)據(jù)。地方政府需要出臺(tái)關(guān)于老人健康數(shù)據(jù)的管理規(guī)定，明確數(shù)據(jù)的采集、信息安全以及與醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)接的標(biāo)準(zhǔn)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老服務(wù)人員在給老人測(cè)血壓時(shí)便獲得了一部分老人的健康數(shù)據(jù)。盡管其在采集數(shù)據(jù)的時(shí)候不一定能達(dá)到醫(yī)療采集數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，但這些數(shù)據(jù)仍可以作為輔助醫(yī)生診斷的信息。未來(lái)可以先在部分城市嘗試構(gòu)建城市內(nèi)的個(gè)人電子健康檔案系統(tǒng)，積累成功經(jīng)驗(yàn)后再嘗試建立跨區(qū)域的電子健康檔案系統(tǒng)，方便重病老人跨區(qū)域轉(zhuǎn)診。

第三，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的應(yīng)用，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。通過(guò)網(wǎng)上、云端健康管理和醫(yī)療服務(wù)，打造新時(shí)代智慧型“赤腳醫(yī)生”，為農(nóng)村老年人服務(wù)。目前不少地方采用政府搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的方式，聯(lián)合眾多養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為居家老人提供養(yǎng)老服務(wù)。例如福建省大田縣的澤惠養(yǎng)老服務(wù)中心、甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)虛擬養(yǎng)老院、蘇州居家樂(lè)養(yǎng)老服務(wù)中心均采取了這種方式。統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能減少老人的搜尋時(shí)間、精力成本，方便老人享受接受養(yǎng)老服務(wù)。目前居家養(yǎng)老是我國(guó)老人養(yǎng)老最普遍的模式，也是老人最愿意采用的模式。因此，做好居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)重要的發(fā)展方向。大田縣的澤惠養(yǎng)老服務(wù)中心為如何在農(nóng)村地區(qū)開展這種模式的養(yǎng)老服務(wù)提供了很好的經(jīng)驗(yàn)，值得其他地區(qū)借鑒。山東省平陽(yáng)縣則探索出全方位、全生命周期、全人群智慧健康模式。

第四，機(jī)構(gòu)建設(shè)與協(xié)議合作同步推進(jìn)，鼓勵(lì)發(fā)展多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式大多是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展養(yǎng)老服務(wù)、由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)、新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的補(bǔ)貼主要也是向這類機(jī)構(gòu)傾斜。這類機(jī)構(gòu)同時(shí)具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)與能力。這也意味著這類機(jī)構(gòu)建設(shè)前期資金投入大、回報(bào)周期長(zhǎng)。除了這類醫(yī)養(yǎng)融合型機(jī)構(gòu)之外，農(nóng)村地區(qū)可以發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)型機(jī)構(gòu)。這類機(jī)構(gòu)并不同時(shí)具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的資質(zhì)，但可以與醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立協(xié)作機(jī)制，從而兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)能力。這類機(jī)構(gòu)投入相對(duì)較少，能夠快速緩解農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)缺乏的問(wèn)題。政府在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作時(shí)，也要給予這類機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)貼，鼓勵(lì)其發(fā)展。

第五，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的作用。習(xí)近平總書記指出：“中醫(yī)藥學(xué)包含著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中華文明的一個(gè)瑰寶，凝聚著中國(guó)人民和中華民族的博大智慧”(14)習(xí)近平對(duì)中醫(yī)藥工作作出重要指示強(qiáng)調(diào) 傳承精華守正創(chuàng)新 為建設(shè)健康中國(guó)貢獻(xiàn)力量 李克強(qiáng)作出批示.新華網(wǎng)，(2019-10-25)[2021-04-07]. http:∥www.xinhuanet.com/politics/leaders/2019-10/25/c_1125151959.htm。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”的醫(yī)養(yǎng)觀念，其“治未病”的說(shuō)法最早來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提出了“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的論述。對(duì)農(nóng)村老人可以以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，進(jìn)行個(gè)性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)等健康干預(yù)，為老年人提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。在老人健康的時(shí)候利用中醫(yī)調(diào)理好身體狀況，有利于避免日后患有慢性病。中醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，如果能避免日后的慢性病，將能節(jié)省因?yàn)槁圆‘a(chǎn)生的較大的醫(yī)療支出，具有很高的效益。同時(shí)某些中醫(yī)藥的副作用小、療效好，是中國(guó)式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效方法。

第六，借疫情防控“平戰(zhàn)結(jié)合”的發(fā)展規(guī)劃，建設(shè)新時(shí)代的農(nóng)村巡回醫(yī)療制度，使高質(zhì)量的醫(yī)療資源惠及農(nóng)村地區(qū)。針對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療資源水平低、專業(yè)人才缺乏的問(wèn)題，地方政府應(yīng)該建立適合當(dāng)?shù)貙?shí)際的農(nóng)村巡回醫(yī)療制度，使城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的觸角延伸到農(nóng)村地區(qū)。在此次新冠肺炎疫情中，移動(dòng)CT機(jī)能有效補(bǔ)充疫情暴發(fā)地檢驗(yàn)設(shè)備不足的問(wèn)題。“平戰(zhàn)結(jié)合”的發(fā)展可以考慮與農(nóng)村的巡回醫(yī)療制度相結(jié)合，移動(dòng)式設(shè)備平日主要服務(wù)于農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)，疫情來(lái)臨時(shí)可以緊急調(diào)配，補(bǔ)充不足的醫(yī)療資源。為了有效實(shí)施農(nóng)村巡回醫(yī)療，地方政府還需要打通巡回醫(yī)療活動(dòng)中病歷管理、醫(yī)保報(bào)銷等行政障礙。

第七，建立統(tǒng)一、多渠道的資金保障體系，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作有效開展。既然要將醫(yī)療與養(yǎng)老一起辦，政府就要理順醫(yī)療資金誰(shuí)來(lái)投入、養(yǎng)老資金誰(shuí)來(lái)投入的問(wèn)題。理順社會(huì)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、商業(yè)保險(xiǎn)等經(jīng)費(fèi)來(lái)源的投入比例，形成統(tǒng)一化、制度化的資金保障體系。有條件的地方可以嘗試建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，減輕老年人有護(hù)理服務(wù)時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的階段任務(wù)與目標(biāo)

結(jié)合當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)以及上文提到的發(fā)展方向，我們認(rèn)為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展會(huì)經(jīng)歷建設(shè)、擴(kuò)充、夯實(shí)三個(gè)階段，并提出各個(gè)階段的目標(biāo)與工作重點(diǎn)。表7為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的階段任務(wù)與目標(biāo)匯總表。

表7 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的階段任務(wù)與目標(biāo)

第一階段是建設(shè)階段，目標(biāo)是調(diào)查農(nóng)村老人醫(yī)養(yǎng)需求，建設(shè)滿足農(nóng)村老人基本醫(yī)養(yǎng)需要的服務(wù)機(jī)構(gòu)與設(shè)施。這一階段的工作主要是使農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。在這一階段，首先需要開展對(duì)農(nóng)村老人的專題調(diào)查，研究當(dāng)前農(nóng)村老人的特點(diǎn)與需求，為接下來(lái)制定農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策與布局醫(yī)養(yǎng)設(shè)施提供有力的數(shù)據(jù)支撐。其次需要對(duì)農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)資源進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。對(duì)于沒(méi)有村衛(wèi)生室或是衛(wèi)生室建設(shè)不合標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村，政府需撥款建設(shè)。沒(méi)有農(nóng)村敬老院的地區(qū)也要進(jìn)行相應(yīng)的建設(shè)，彌補(bǔ)養(yǎng)老資源的缺口。為了緩解農(nóng)村老人的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，地方政府可探索建立不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。對(duì)于五保戶等生活困難人員，政府應(yīng)對(duì)其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼。發(fā)展新時(shí)代的巡回醫(yī)療制度，利用移動(dòng)式醫(yī)療設(shè)施定期為醫(yī)療資源薄弱的農(nóng)村地區(qū)老人提供體檢服務(wù)。在巡回醫(yī)療中可以同時(shí)加入中醫(yī)的養(yǎng)生保健咨詢，利用“藥養(yǎng)”“食養(yǎng)”等方式幫助農(nóng)村老人低成本地維持身體健康。在對(duì)老年人開展調(diào)查的同時(shí)，可以調(diào)查其健康狀況，詢問(wèn)其身體狀況與慢性病病史狀況，為老人建立電子健康檔案。巡回醫(yī)療的病歷與體檢信息要一同接入到老人的電子健康檔案中。另外，要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域相關(guān)人才培養(yǎng)機(jī)制。鼓勵(lì)大中專院校畢業(yè)生到農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)從事健康養(yǎng)老服務(wù)工作。鼓勵(lì)農(nóng)村閑置勞動(dòng)力參加培訓(xùn)并通過(guò)資格認(rèn)證后從事農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作。政府需要在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中建立統(tǒng)一、多渠道的資金保障體系。理順社會(huì)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、商業(yè)保險(xiǎn)等經(jīng)費(fèi)來(lái)源的比例，形成統(tǒng)一化、制度化的資金保障體系。通過(guò)政府和社會(huì)資本合作(PPP)等多種形式激發(fā)市場(chǎng)活力，引導(dǎo)多種資金參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

第二階段是擴(kuò)充階段，目標(biāo)是進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍。鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)型機(jī)構(gòu)進(jìn)入農(nóng)村，以農(nóng)村衛(wèi)生室敬老院為醫(yī)養(yǎng)資源樞紐，發(fā)展農(nóng)村居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。吸收第一階段培養(yǎng)的專業(yè)人才進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中。進(jìn)一步擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村老人的覆蓋，探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的報(bào)銷制度。在建立好老人健康檔案的基礎(chǔ)上，巡回醫(yī)療可以與城市三甲醫(yī)院進(jìn)行合作，幫助農(nóng)村老人以遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生院與幸福院兩院融合，建立醫(yī)養(yǎng)融合型機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一收治有意愿入住的失能半失能老人，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的“五保戶”老人進(jìn)行兜底。有條件的農(nóng)村可以在老人家中安裝智能設(shè)備，建立村級(jí)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。一旦老人在家中出現(xiàn)緊急狀況，平臺(tái)將直接將信息推送到衛(wèi)生室醫(yī)生與村長(zhǎng)。區(qū)縣政府需要對(duì)平臺(tái)建設(shè)制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括基本功能、數(shù)據(jù)規(guī)范等，為將來(lái)建設(shè)統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)奠定基礎(chǔ)。

第三階段是夯實(shí)階段，目標(biāo)是完善農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)均等化。在這一階段，可以將上一階段建設(shè)的村級(jí)養(yǎng)老信息平臺(tái)進(jìn)行合并，搭建區(qū)縣級(jí)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。建立統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)一體化，同時(shí)擴(kuò)大平臺(tái)的使用人數(shù)，形成規(guī)模效應(yīng)。區(qū)縣級(jí)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)的主要功能是記錄當(dāng)?shù)乩先诵畔⒉⒏鶕?jù)老人需求指派養(yǎng)老服務(wù)人員上門提供服務(wù)。區(qū)縣級(jí)養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)可以參考甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)的虛擬養(yǎng)老院。城關(guān)區(qū)虛擬養(yǎng)老院成立于2009年12月，由政府主導(dǎo)、企業(yè)加盟、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與運(yùn)作。通過(guò)建立“信息服務(wù)+居家養(yǎng)老上門服務(wù)”平臺(tái)以及“智能養(yǎng)老信息化”管理平臺(tái)，城關(guān)區(qū)虛擬養(yǎng)老院將分散居住的已注冊(cè)老年人納入信息化管理，通過(guò)大數(shù)據(jù)收集，及時(shí)準(zhǔn)確地提供上門養(yǎng)老服務(wù)(15)袁勇.虛擬養(yǎng)老院，養(yǎng)老不離家.中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)，(2020-10-11)[2021-04-05]. http:∥www.ce.cn/xwzx/gnsz/gdxw/202010/11/t20201011_35872273.shtml。。城關(guān)區(qū)虛擬養(yǎng)老院的服務(wù)從老人的一通電話開始，老人撥打熱線請(qǐng)求服務(wù)，調(diào)度指揮中心就會(huì)向企業(yè)派發(fā)工單，隨后服務(wù)企業(yè)派遣服務(wù)人員上門服務(wù)，服務(wù)人員到達(dá)老人家中后就向呼叫中心報(bào)告服務(wù)開始。在服務(wù)過(guò)程中，服務(wù)人員需要對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行錄音，并留下照片記錄。服務(wù)完成后，服務(wù)人員也需要向呼叫中心報(bào)告服務(wù)結(jié)束。隨后老人對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。最后質(zhì)量管理中心會(huì)對(duì)服務(wù)進(jìn)行回訪。

六、結(jié)束語(yǔ)

在老齡化趨勢(shì)長(zhǎng)期存在的大背景下，積極應(yīng)對(duì)老齡化成為國(guó)家戰(zhàn)略。本文對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展做了梳理，并就現(xiàn)存的問(wèn)題提出未來(lái)發(fā)展的方向。農(nóng)村地區(qū)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是必要且緊迫的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式有利于保障老年人的生活質(zhì)量，提高其生活滿意度。與城市老人相比，農(nóng)村老人年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕，養(yǎng)老服務(wù)缺口大。如果不對(duì)農(nóng)村老人進(jìn)行健康管理，其日后患有慢性病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)不斷增加，造成巨大的醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐形成了許多成功的模式，但在實(shí)際運(yùn)行中也存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合層次低、農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏、籌資體系缺失、專業(yè)人才缺乏、“治未病”理念未有效體現(xiàn)、老人健康數(shù)據(jù)未得到有效利用的問(wèn)題。未來(lái)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展需要發(fā)揮我們的制度優(yōu)勢(shì)，利用好智能化、信息化新技術(shù)手段，建立好健康檔案、創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，讓醫(yī)養(yǎng)服務(wù)更加便捷高效。應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中所起的作用，為老人提供健康管理服務(wù)，減少老人的患病風(fēng)險(xiǎn)，探索全方位、全生命周期、全人群智慧健康模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施離不開資金保障，未來(lái)應(yīng)該建設(shè)統(tǒng)一多渠道的資金保障體系，探索出可持續(xù)的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。未來(lái)的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展可以分為建設(shè)、補(bǔ)充、夯實(shí)三個(gè)階段，逐步建立農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)老人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)一體化。