蔣琪霞，徐娟，王亞玲，解怡潔，鄭美春，王蔚蔚，孫紅玲，馮歡，嵇會明，白育瑄

創(chuàng)傷指機(jī)械性致傷因素作用于人體，導(dǎo)致體表皮膚、黏膜和/或體內(nèi)器官組織及結(jié)構(gòu)完整性損害，同時可能相繼出現(xiàn)一系列功能障礙，是臨床最常見的一種損傷［1］。創(chuàng)傷性傷口感染是影響愈合的常見問題，也是傷口處理中最大的挑戰(zhàn)［2］。2018年皮膚軟組織創(chuàng)傷感染預(yù)防和處理指南指出，皮膚軟組織感染是指從皮膚淺層到皮下組織、筋膜和肌肉組織的感染。選用自來水、飲用水或0.9%氯化鈉溶液清洗傷口和創(chuàng)傷以外的皮膚是預(yù)防和控制感染最重要的方法（推薦等級：1C）［3］。很多創(chuàng)傷傷口患者在門診或家庭接受傷口治療［4-5］，因為擔(dān)心洗浴會引起傷口感染而堅持?jǐn)?shù)周或數(shù)月不洗浴，致使皮膚污穢，傷口氣味難聞，不但影響舒適度和心情［6］，也使傷口久治難愈。創(chuàng)傷傷口患者居家洗浴和傷口感染現(xiàn)況如何？有哪些影響因素？本研究旨在通過多中心橫斷面研究，分析創(chuàng)傷傷口患者居家洗浴和傷口感染現(xiàn)況及其影響因素，為制定適宜的洗浴方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.2 調(diào)查工具 課題組通過查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)，結(jié)合皮膚創(chuàng)傷患者的皮膚清洗現(xiàn)狀［6］，討論修改了包含4個主題的調(diào)查問卷：主題1為患者基本資料，包括性別、年齡、居住環(huán)境（獨居、集體宿舍、與家人同?。?。主題2為創(chuàng)傷資料，包括致傷原因、傷口持續(xù)時間及部位；創(chuàng)傷就診時臨床表現(xiàn)（滲液量、疼痛和氣味、創(chuàng)傷深度）；創(chuàng)傷后局部處理方法（清洗傷口溶液、是否輸注或口服抗生素治療）。主題3為患者自理能力狀況，包括完全自理和協(xié)助自理。主題4為居家洗浴情況，包括是否居家洗浴和洗浴方法（溫水擦浴、包裹傷口淋浴、敞開傷口淋浴）及每周洗浴頻次。問卷通過征求統(tǒng)計學(xué)專家、創(chuàng)傷修復(fù)專家和傷口護(hù)理專家的意見進(jìn)行了3次修改，并對30例皮膚創(chuàng)傷患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，每例患者單次調(diào)查時間為2～3 min，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.85，表明問卷可行。調(diào)試好的最終問卷通過問卷星網(wǎng)站發(fā)布，并通過微信向招募納入的13家醫(yī)院傷口護(hù)理門診和外科病房的參研人員推送“問卷星”調(diào)查工具的鏈接或二維碼。

1.3 調(diào)查方法 采用課題組既往多中心調(diào)查方法，首先建立多中心調(diào)查微信群，便于課題組與參研人員進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)、培訓(xùn)討論和質(zhì)量控制［8］。經(jīng)過培訓(xùn)的參研人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取創(chuàng)傷傷口患者，向其說明目的并獲得知情同意后，指導(dǎo)或幫助患者通過手機(jī)“問卷星”調(diào)查工具鏈接或二維碼，在規(guī)定時間內(nèi)，自愿、匿名完成在線問卷答題并提交。遇到疑問時通過微信群咨詢，由課題組予以解答和幫助。調(diào)查時段為2020年9月。調(diào)查期間課題組負(fù)責(zé)人與參與醫(yī)院負(fù)責(zé)人通過微信每周對調(diào)查進(jìn)度和質(zhì)量進(jìn)行跟蹤和討論。

1.4 質(zhì)量控制 為了獲得客觀、準(zhǔn)確的結(jié)果，問卷答題大部分為客觀選擇題（單選或多選）和填空題，僅傷口疼痛和滲液量及異味為主觀判斷題，由研究者指導(dǎo)患者根據(jù)創(chuàng)傷以來的主觀感受進(jìn)行勾選。疼痛采用視覺模擬自評量表（VAS）選擇無痛、輕度疼痛（≤3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（≥7分）［7］。傷口滲液量及異味采用2019年世界傷口愈合學(xué)會聯(lián)盟更新的滲液評估與處理共識文件［9］推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)：去除敷料時能夠檢測到敷料被滲液浸濕的面積<33%（不足敷料的1/3）判斷為少量滲液；滲液浸透敷料面積的33%～67%（敷料的1/3～2/3）判斷為中量滲液；滲液浸透敷料面積的>67%（敷料的2/3以上）判斷為大量滲液。傷口氣味采用可量化方法評估［9］：幾乎聞不到異味判斷為1分，打開敷料后可聞及異味判斷為2分，打開敷料前可聞及異味判斷為3分。創(chuàng)傷深度：累及表皮和真皮層為部分皮層損傷，累及皮膚全層及皮下組織為全皮層損傷［10］。對傷口感染的判斷，由參研人員根據(jù)患者就診時的傷口表現(xiàn)進(jìn)行勾選，采用2016年國際傷口感染研究所（International Wound Infection Institute，IWII）更新的傷口感染臨床實踐最佳原則［11］中提出的急性感染判斷標(biāo)準(zhǔn)（紅、腫、熱、痛、膿性分泌物）和慢性傷口感染7條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（肉芽組織過度增長；組織脆性增加，容易出血；肉芽組織中有上皮橋或囊袋；傷口破潰、擴(kuò)大；超出預(yù)期時間尚未愈合；疼痛增加或新出現(xiàn)的疼痛；異味增加）判斷是否存在傷口感染 。調(diào)查結(jié)束后每份原始問卷由問卷星網(wǎng)站導(dǎo)出，2人負(fù)責(zé)逐項核對答案，并分析關(guān)鍵數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確。對有疑問的問卷經(jīng)過課題組討論后決定是否剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。將是否傷口感染作為因變量，先進(jìn)行單因素分析，篩選出P<0.05的自變量，再分別賦值進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用后退法篩選洗浴和傷口感染的關(guān)系及傷口感染的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷傷口患者基本資料 共收到949份問卷，剔除2份無效問卷（不明原因創(chuàng)傷者），最終有效問卷947份，有效率為99.8%。947例創(chuàng)傷傷口患者中男460例（48.6%），女487例（51.4%）；年齡18～100歲，平均年齡（50.2±17.9）歲；完全自理和協(xié)助自理者分別占74.0%（701/947）和26.0%（246/947）；與家人同住者居多，占83.8%（794/947），其次為獨居者9.2%（87/947）和住集體宿舍者7.0%（66/947）；創(chuàng)傷持續(xù)時間（42.7±66.7）d，中位時間15.0 d，其中創(chuàng)傷持續(xù)時間<30 d［10］和≥30 d者分別占57.0%（540/947）和43.0%（407/947）；全皮層損傷和部分皮層損傷分別占55.8%（528/947）和44.2%（419/947）；致傷原因中以利器切割傷居多，占43.4%（411/947），其次為跌倒外傷27.8%（263/947）、燙傷11.3%（107/947）、體位壓迫傷8.8%（83/947）、車輛擠壓傷7.7%（73/947）、動物咬傷1.0%（10/947）；傷口以輕度疼痛居多，占59.8%（566/947），其次為中度疼痛16.3%（154/947）、無疼痛15.7%（149/947）和重度疼痛8.2%（78/947）。

2.2 創(chuàng)傷傷口患者傷后居家洗浴現(xiàn)況 傷后從未洗浴者占28.0%（265/947），帶傷居家洗浴者占72.0%（682/947）；帶傷居家洗浴者中采用溫水擦浴最多，占76.7%（523/682），包裹傷口溫水淋浴18.3%（125/682），敞開傷口溫水淋浴5.0%（34/682）。洗浴頻次以1次/周最多，占38.4%（262/682），其次為2次/周占37.4%（255/682）和3次/周占24.2%（165/682）。使用0.5%碘伏清洗傷口每日或隔日1次最多，占80.7%，其次為0.9%氯化鈉溶液占14.5%，冷開水占3.0%，氯己定溶液占1.8%。

2.3 創(chuàng)傷傷口患者傷口感染現(xiàn)況 共發(fā)現(xiàn)傷口感染者341例，傷口總感染率為36.0%，其中符合紅、腫、熱、痛、流膿性分泌物的急性感染表現(xiàn)者141例，感染率為14.9%；符合慢性感染表現(xiàn)者200例，感染率為21.1%。男、女患者傷口感染率分別為37.4%（172/460）和34.7%（169/487），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.742，P=0.389）；<60歲和≥60歲患者傷口感染率分別為35.1%（230/655）和38.0%（111/292），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.737，P=0.391）；獨居者、與家人同住者和住集體宿舍者傷口感染率分別為35.6%（31/87）、35.6%（283/794）和40.9%（27/66），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.196，P=0.380）；傷口輕度、中度、重度及無疼痛者感染率分別為23.0%（130/566）、85.1%（131/154）、93.6%（73/78）和4.7%（7/149），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=378.200，P<0.001）；打開敷料后可聞及異味者、打開敷料前可聞及異味者和幾乎聞不到異味者感染率分別為92.6%（264/285）、88.0%（44/50）和5.4%（33/612），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=704.200，P<0.001）；帶傷居家洗浴者傷口感染率為24.6%（168/682），傷后從未洗浴者傷口感染率為65.3%（173/265），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=136.900，P<0.001），其中溫水擦浴、包裹和開放傷口溫水淋浴者傷口感染率分別為25.8%（135/523）、20.0%（25/125）和23.5%（8/34），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.860，P=0.395）；居家洗浴頻次1次/周者、2次/周者和3次/周者傷口感染率分別為32.8%（86/262）、22.4%（57/255）和15.2%（25/165），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.173，P<0.001）。

2.4 創(chuàng)傷傷口患者傷口感染單因素分析 以傷口是否感染分組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，傷口感染組居家洗浴情況、洗浴頻次、抗生素治療情況、創(chuàng)傷持續(xù)時間、致傷原因、創(chuàng)傷深度、創(chuàng)傷部位與無傷口感染組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷傷口感染可能相關(guān)因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of possible related factors with wound infection

2.5 創(chuàng)傷傷口患者傷口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生傷口感染（賦值：否=0，是=1）為因變量，以居家洗浴情況（賦值：否=0，是=1）、洗浴頻次（賦值：0次/周=0，1次/周=1，2次 /周=2，3次/周=3）、抗生素治療情況（賦值：無=0，有=1）、創(chuàng)傷持續(xù)時間（賦值：<30 d=0，≥30 d=1）、致傷原因（賦值：跌倒外傷=1，切割傷=2，燙傷=3，車輛擠壓傷=4，體位壓迫傷=5，動物咬傷=6）、創(chuàng)傷深度（賦值：部分皮損=0，全皮層損傷=1）、創(chuàng)傷部位（賦值：腰臀部=1，軀干=2，四肢=3，頭面頸部=4）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，洗浴頻次、創(chuàng)傷部位和致傷原因設(shè)啞變量，最終創(chuàng)傷深度和致傷原因被模型剔除（P=0.765和0.615），其余自變量被保留在模型中，模型有效性O(shè)mnibus檢測，χ2=244.179，P<0.001，說明模型穩(wěn)定。Hosmer-Lemeshow檢測χ2=7.195，df=8，P=0.516，說明擬合度良好，模型整體預(yù)測準(zhǔn)確率73.5%。結(jié)果顯示，居家洗浴情況、洗浴頻次、抗生素治療情況、創(chuàng)傷持續(xù)時間、創(chuàng)傷部位是傷口感染的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 創(chuàng)傷傷口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of related factors with wound infection

3 討論

3.1 創(chuàng)傷傷口患者居家洗浴和傷口感染現(xiàn)況分析 本研究納入13家軍地三級醫(yī)院947例創(chuàng)傷傷口患者，歷時1個月進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，72.0%的創(chuàng)傷傷口患者進(jìn)行了帶傷居家洗浴，28.0%的患者傷后從未洗浴，然而帶傷居家洗浴者傷口感染率明顯低于傷后從未洗浴者（24.6% vs 65.3%，P<0.001）；本研究還發(fā)現(xiàn)重、中度疼痛的創(chuàng)傷傷口患者傷口感染率高于輕度及無疼痛者，打開敷料后可聞及異味的創(chuàng)傷傷口感染率高于打開敷料前可聞及異味者和幾乎聞不到異味者，此特征有助于臨床醫(yī)生判斷傷口感染，與專家共識一致［11］。帶傷居家洗浴者中，76.7%的患者選擇溫水擦浴，18.3%選擇包裹傷口溫水淋浴，僅有5.0%的患者選擇敞開傷口溫水淋浴，但不同洗浴方式者的傷口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（25.8% vs 20.0%vs 23.5%，P>0.05）。居家洗浴頻次以每周1次居多（38.4%），其次為2次/周（37.4%）和3次/周（24.2%），而3次/周傷口感染率最低（15.2%），1次/周傷口感染率最高（32.8%）。這些結(jié)果說明：（1）居家洗浴不增加傷口感染率，反而有助于降低感染率，此結(jié)果與2016年一項隨機(jī)對照研究報告的淋浴組的切口感染率（1.8%）低于不淋浴組（2.7%）的結(jié)果一致［12］。（2）創(chuàng)傷傷口患者采用不同方式的居家洗浴，傷口感染率無差異，可能與不同洗浴方式均能夠去除汗液和皮屑、清除皮膚污垢、破壞細(xì)菌生長繁殖的條件，使定植于創(chuàng)傷傷口周圍的細(xì)菌數(shù)量減少，從而減少細(xì)菌移行進(jìn)入傷口有關(guān)。（3）創(chuàng)傷傷口患者采用不同頻次的居家洗浴，傷口感染率有隨著每周洗浴頻次增加而降低的趨勢，可能與洗浴頻次高有利于及時清除皮膚代謝和傷口滲液形成的污垢、破壞細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境有關(guān)［10］。有研究報道自理能力、傷口疼痛和傷口異味是帶傷洗浴的影響因素［13］。據(jù)此認(rèn)為，居家洗浴是可行的，患者可根據(jù)自理能力、傷口疼痛、傷口異味等情況選擇適宜的洗浴方式和頻次。

3.2 創(chuàng)傷傷口患者傷口感染的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，居家洗浴情況、抗生素治療情況、創(chuàng)傷持續(xù)時間、致傷原因、創(chuàng)傷深度和創(chuàng)傷部位是傷口感染可能的影響因素。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷深度和致傷原因被模型剔除后，居家洗浴情況、抗生素治療情況、創(chuàng)傷持續(xù)時間、創(chuàng)傷部位是傷口感染的影響因素，說明傷口感染是一個多因素綜合作用的結(jié)果。具體原因分析：（1）洗浴的影響：居家洗浴是傷口感染的保護(hù)因素，根據(jù)洗浴對皮膚的清潔作用可以認(rèn)為居家洗浴有助于預(yù)防和控制傷口感染［3］。此結(jié)果與系統(tǒng)評價和隨機(jī)對照研究結(jié)果一致［12，14-15］，今后需要進(jìn)一步研究包裹傷口和敞開傷口溫水淋浴與傷口感染的關(guān)系。（2）抗生素的影響：與未用抗生素治療比較，抗生素治療者的感染風(fēng)險增加了1.67倍，可能與創(chuàng)傷局部血供不良、難以達(dá)到有效血藥濃度，且容易產(chǎn)生耐藥菌株有關(guān)［16-17］，所以，2018年皮膚軟組織創(chuàng)傷感染預(yù)防和處理指南不建議長時間使用抗生素，也不建議將抗生素作為預(yù)防感染的常規(guī)方法［3］。（3）創(chuàng)傷持續(xù)時間的影響：創(chuàng)傷持續(xù)時間≥30 d者的傷口感染風(fēng)險是<30 d者的1.64倍，可能與創(chuàng)傷持續(xù)時間長，傷口分泌物和壞死組織為細(xì)菌生長繁殖提供了良好的增殖環(huán)境，容易繼發(fā)感染，特別是生物膜感染有關(guān)［18-19］，此結(jié)果說明促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、縮短愈合時間是預(yù)防和控制傷口感染的最佳策略［2-3］。（4）創(chuàng)傷部位的影響：與頭面頸部創(chuàng)傷比較，腰臀部創(chuàng)傷感染風(fēng)險最高，其次是四肢創(chuàng)傷，可能與這些部位傷口的組織血供較頭面頸部差，腰臀部包括會陰部皮膚多皺褶且分泌物多、污穢程度較頭面頸部重有關(guān)［18］。

3.3 創(chuàng)傷傷口居家洗浴管理建議 根據(jù)本研究結(jié)果，結(jié)合已有的文獻(xiàn)報道，建議創(chuàng)傷傷口患者采取居家洗浴時注意以下幾點：第一，洗浴方式選擇：根據(jù)患者自理能力選擇淋浴還是床上擦浴，完全自理者建議去除敷料，采用溫水淋浴全身皮膚包括傷口，協(xié)助自理者可選擇坐位淋浴或床上擦?。?0-21］。第二，洗浴頻次和時間：2～3次/周為宜，每次洗浴時間以10～15 min為宜，水溫控制在38 ℃，確保居家洗浴安全［22］。第三，居家洗浴注意事項：對于傷口疼痛者可在洗浴中和洗浴后播放舒緩音樂，緩解洗浴過程中的緊張和傷口疼痛［23］。每次洗浴后需要即刻處理傷口，采用0.9%氯化鈉溶液或氯己定清洗傷口，根據(jù)傷口評估結(jié)果選擇適宜敷料妥善包扎固定［21］。

綜上所述，居家洗浴、增加洗浴頻次不增加傷口感染率，是可行的皮膚清洗方法，患者可根據(jù)自理能力、傷口疼痛、傷口異味情況等選擇適宜的洗浴方式和頻次。本研究受以下因素影響，所獲結(jié)果有一定的局限性：一是受傳統(tǒng)觀念影響，很多創(chuàng)傷傷口患者因為擔(dān)心傷口感染而不敢居家洗浴，大多選擇溫水擦浴，選擇溫水淋浴者較少，可能影響洗浴方式的分層分析結(jié)果。二是受致傷原因影響，本研究納入車輛擠壓傷和動物咬傷病例較少，可能影響不同致傷原因的分層分析結(jié)果。三是本研究調(diào)研方式為患者使用手機(jī)獨立答卷和提交，不能測量傷口面積，因此無法獲得傷口大小與傷口感染關(guān)系的數(shù)據(jù)。今后需要從不同洗浴方式、不同洗浴溶液對皮膚清潔的效果以及對傷口感染的影響開展研究，為進(jìn)一步研發(fā)適宜的創(chuàng)傷傷口救護(hù)技術(shù)提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：蔣琪霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，撰寫論文并進(jìn)行修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；徐娟、王亞玲進(jìn)行研究的實施與可行性分析；解怡潔、鄭美春、王蔚蔚、孫紅玲、馮歡、嵇會明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；白育瑄進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。