韓靜靜，武宇，王高華，王堅苗

醫(yī)院感染是患者住院過程中常見不良事件。長期以來，精神障礙患者的醫(yī)院感染發(fā)生率常被忽視和低估［1］。多項研究發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者醫(yī)院感染主要為呼吸系統(tǒng)感染［2］，其中肺部感染是精神障礙患者死亡的主要原因之一［3-4］。中國臺灣的一項研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的肺炎發(fā)病密度為11.4/1 000人年，其患肺炎的風險增加了3.09倍，調整其他協(xié)變量后，精神分裂癥患者患肺炎的風險仍然增加1.77倍［3］。另一項英國的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者肺炎鏈球菌感染的風險也很高（OR=2.3）［5］，并認為，建立基于可改變的風險因素的預防策略對降低精神障礙患者肺炎相關死亡率非常重要。目前國際上對于精神障礙與肺部感染的相關研究主要集中在社區(qū)及養(yǎng)老院［6］，關于精神障礙患者醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）危險因素的研究較少。同時，精神障礙患者的院內感染防控也一直被嚴重忽視。因此，本研究采用回顧性巢式病例對照研究方法探討精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素，為有效預防和控制精神障礙患者發(fā)生HAP提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 確定隊列及研究對象 選擇2018年1月至2019年12月在武漢大學人民醫(yī)院收治住院的精神障礙患者作為研究對象進入研究隊列。

1.1.2 確定病例組 將住院期間發(fā)生HAP的精神障礙患者作為病例組。納入標準：（1）診斷為精神障礙的住院患者［7］；（2）符合 HAP診斷標準［8］；（3）年齡≥18歲；（4）住院時間>48 h；（5）研究期間同一患者重復住院只納入第1次住院情況，不重復納入。排除標準：（1）入院48 h內死亡或自動出院的患者；（2）不能明確HAP診斷的患者；（3）社區(qū)獲得性肺炎患者。

1.1.3 對照組選擇 匹配未發(fā)生HAP的精神障礙患者為對照。在回顧性巢式病例對照研究基礎上，將住院期間發(fā)生HAP的日期作為對照匹配日期，按照1∶3（或更小的比例）比例選擇未發(fā)生HAP精神障礙患者進行匹配，作為對照組。匹配標準：（1）與HAP患者在同一病區(qū)；（2）匹配日期前未發(fā)生HAP；（3）與病例組患者同時期住院；（4）年齡±5歲；（5）對照組“觀察時長”應超過或等同于HAP患者感染前的住院時間（入院日期與感染日期之間的間隔）。

1.1.4 確定觀察期 出現(xiàn)結局事件（住院期間發(fā)生HAP）或死亡或出院或轉科后48 h。

1.2 診斷標準 （1）精神障礙：符合國際通用的精神障礙疾病分類標準（ICD-10）及美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）對精神障礙的診斷［7］。（2）HAP：符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》診斷［8］。

1.3 研究方法

1.3.1 調查方法 采用回顧性巢式病例對照研究方法。

1.3.2 資料收集 收集精神障礙患者的電子病歷資料、檢驗報告及“醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)”對HAP的發(fā)生情況及相關因素的監(jiān)測數據。由經過培訓的專業(yè)人員使用統(tǒng)一的調查表對患者資料進行調查，采集患者相關信息，包括性別、年齡、住院時間、血常規(guī)、合并疾病情況、抗精神病藥物使用情況、合并流涎/吞咽障礙情況（患者出現(xiàn)明顯的吞咽困難癥狀或有誤吸病史被確定為吞咽障礙）等內容。

1.3.3 質量控制 統(tǒng)一調查表格、統(tǒng)一調查方式和填寫內容，調查過程中發(fā)現(xiàn)差錯及時糾正或補充調查，保證調查表數據的準確性和質量。數據資料錄入過程由2名經過培訓的專業(yè)人員完成。

1.3.4 危險因素選擇 根據統(tǒng)一調查數據、文獻檢索和所掌握的資料及專業(yè)知識篩選出可能與精神障礙患者發(fā)生HAP有關的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用U檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 共納入精神障礙患者9 336例，其中男4 814例，女4 522例。9 336例精神障礙患者中發(fā)生HAP有124例，發(fā)生率為1.33%，男66例，女58例。同時根據入院序號且符合匹配標準，按照1∶3（或更小的比例）比例進行對照組匹配，共入組334例，男177例，女157例。經過配對，最終有124對病例-對照（124例病例，334例對照），其中1∶3比例病例-對照有90對，其他34對配比小于1∶3比例；其中有11例患者被多次選為對照組。

2.2 精神障礙患者發(fā)生HAP的單因素分析 病例組住院時間及住院期間使用氯氮平、使用非典型抗精神病藥物、抗精神病藥物≥2種、近半年發(fā)生過肺炎、有基礎疾病、流涎/吞咽障礙、高血糖、精神分裂癥所占比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組性別、年齡及中性粒細胞減少、秋冬季節(jié)入院所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 精神障礙患者發(fā)生HAP的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients with mental disorders

2.3 精神障礙患者發(fā)生HAP的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HAP（賦值：是=1，否=0）為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量：住院時間（賦值：實測值）、住院期間使用氯氮平（賦值：是=1，否=0）、使用非典型抗精神病藥物（賦值：是=1，否=0）、抗精神病藥物≥2種（賦值：是=1，否=0）、近半年發(fā)生過肺炎（賦值：是=1，否=0）、基礎疾病（賦值：是=1，否=0）、流涎/吞咽障礙（賦值：是=1，否=0）、高血糖（賦值：是=1，否=0）、精神分裂癥（賦值：是=1，否=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，住院時間長、住院期間使用氯氮平、抗精神病藥物≥2種、有基礎疾病、有流涎/吞咽障礙、高血糖是精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素（P<0.05），見表2。

表2 精神障礙患者發(fā)生HAP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients with mental disorders

3 討論

醫(yī)院獲得性感染已成為當今突出的公共衛(wèi)生問題，不僅增加患者的醫(yī)療時間和醫(yī)療費用，還可能增加死亡率等，其中HAP是常見的醫(yī)院獲得性感染類型。考慮到精神障礙患者的住院特點、疾病特點及用藥特點等均有其特殊性，因此，有必要對精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素進行分析。

本研究結果顯示，精神障礙患者HAP發(fā)生率為1.33%。通過對精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，流涎/吞咽障礙是精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素，其原因是流涎/吞咽障礙會導致誤吸，容易引發(fā)吸入性肺炎?？咕癫∷幬锫?lián)合使用也是發(fā)生HAP的危險因素，采取抗精神病藥物聯(lián)合應用通常是因為患者病情嚴重程度的需要，既往已有研究發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物可能會增加肺炎發(fā)生風險［9］，而抗精神病藥物聯(lián)合應用使HAP的發(fā)生風險增加2.6倍?？咕癫∷幬锔鶕饔脵C制可分為典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物，典型抗精神病藥物可引起錐體外系反應，導致流涎、吞咽障礙，進而引發(fā)肺炎［10］，而非典型抗精神病藥物由于其組胺-1（H1）受體阻斷作用和抗膽堿能作用，導致患者過度鎮(zhèn)靜、吞咽反射減弱，亦可引發(fā)肺炎［9］。KNOL等［9］研究發(fā)現(xiàn)，與使用典型抗精神病藥物相比，服用非典型抗精神病藥物的癡呆患者患肺炎的風險更高（OR=3.1 vs OR=1.5）。本研究也發(fā)現(xiàn)使用非典型抗精神病藥物的精神障礙患者發(fā)生HAP的風險增加（OR=2.568）。氯氮平作為常用非典型抗精神病藥物，住院期間使用與發(fā)生HAP關系密切。KUO等［11］通過一項在中國臺灣注冊的研究，證明了氯氮平可能是與肺炎最密切相關的抗精神病藥物，且在氯氮平使用后的前30 d內發(fā)生肺炎的風險最大（調整后的風險比為9.57）。HUNG等［12］研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平是抗精神病藥物中唯一與復發(fā)性肺炎相關的藥物，且具有明顯劑量依賴性（調整后的風險比=1.40）。有研究顯示，氯氮平比其他抗精神病藥更容易引起鎮(zhèn)靜和流涎，進而增加吸入性肺炎的發(fā)生風險［13-15］。由于氯氮平常用于難治性精神障礙疾病，使用氯氮平的患者發(fā)生肺炎的風險增加也可能是疾病嚴重程度和氯氮平聯(lián)合作用的結果［16］。有研究推測，難治性精神分裂癥對肺炎發(fā)生的影響占2/3左右，而氯氮平的影響則只占1/3左右［16］。因此，關于精神疾病嚴重程度對肺炎的影響有待于進一步研究。進一步分析發(fā)現(xiàn)，有流涎/吞咽障礙的患者多使用氯氮平的患者，為氯氮平常見的不良反應。另外，研究發(fā)現(xiàn)住院時間長會增加精神障礙患者發(fā)生HAP的風險，這與非精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素一致［17］；另一方面，住院時間長的精神障礙患者大多病情較重，間接說明精神障礙患者的疾病嚴重程度可能與HAP的發(fā)生有關。本研究中還發(fā)現(xiàn)，高血糖、患有基礎疾病可增加精神障礙患者發(fā)生HAP的風險，這與其他非精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素相似［17-18］；另一方面，需引起注意的是抗精神病藥物如氯氮平、奧氮平等會增加患者發(fā)生代謝綜合征的風險。

本研究采用巢式病例對照研究來探討精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素，能夠在一定程度上減少選擇偏倚和回憶偏倚，此外該方法與傳統(tǒng)的病例對照研究相比，可以提高檢驗效度。但本研究仍有一定局限：（1）部分精神障礙患者流涎/吞咽障礙未被作為臨床信息記錄在病歷中，可能導致研究結果存在偏倚；（2）由于本研究采用回顧性研究設計，無法評估患者入院時精神疾病的嚴重程度。課題組將對精神障礙患者的疾病嚴重程度對HAP發(fā)生的影響作為進一步研究方向。

綜上所述，為降低精神障礙患者HAP的發(fā)生率，在選擇使用氯氮平時尤其注意HAP的監(jiān)測，對于有流涎/吞咽障礙、抗精神病藥物聯(lián)合應用、高血糖、基礎疾病及因病情需長時間住院等患者需要高度關注并監(jiān)測HAP的發(fā)生。

作者貢獻：韓靜靜、王高華、王堅苗進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；韓靜靜進行數據收集，撰寫論文；武宇進行數據整理及統(tǒng)計學處理；韓靜靜、王堅苗進行結果的分析與解釋；王堅苗進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。