谷海飛，楊峰，李超，代春霞

(1.昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650228；2.昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650100)

0 引言

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種較常見且具有潛在危險的呼吸睡眠障礙疾病，主要原因是由腺樣體和/或扁桃體肥大引起的，其最有效的治療方法是行手術(shù)切除[1,2]。由于兒童OSAHS手術(shù)需要在口咽內(nèi)操作以及患兒本身的病理生理特點，如何做好圍術(shù)期的舒適化麻醉管理，對麻醉醫(yī)生而言充滿了挑戰(zhàn)。為維持OSAHS手術(shù)患兒術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，提高患兒麻醉恢復期的蘇醒質(zhì)量，麻醉醫(yī)生嘗試多種麻醉技術(shù)或策略進行干預。研究表明，術(shù)前2h口服碳水化合物不僅可以緩解術(shù)前口渴和焦慮，而且還可以降低術(shù)后胰島素抵抗，改善預后，在臨床麻醉實踐中已被麻醉醫(yī)生所采納[3,4]。另外，不同的麻醉維持方式也是影響患兒術(shù)后恢復質(zhì)量的關(guān)鍵因素[5]。此類患兒術(shù)中麻醉維持方式主要包括全憑吸入麻醉，全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉[6,7]。目前，哪一種麻醉維持方式在小兒OSAHS中的效果更好，相關(guān)報道較少。本研究通過分析術(shù)前2h口服碳水化合物分別聯(lián)合以上三種不同麻醉方式的麻醉效果，從而選擇相對更佳的麻醉維持方式，為臨床實踐提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選擇在昆明市兒童醫(yī)院2020年8月至2021年1月接受腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)的患兒120例。納入患兒為我院確診的OSAHS且有手術(shù)指征者，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，心肺等重要臟器功能正常者，知情同意書已由患兒家屬簽署，無合并上呼吸道感染、氣管插管困難和凝血功能異常者。依據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為三組，其中A組(全憑吸入麻醉組，n=40)男 22例，女18例，平均(4.36±1.62)歲，平均(19.01±4.63)kg。B組(全憑靜脈麻醉組，n=40)男19例，女21例，平均(4.84±2.04)歲，平均(18.81±5.23)kg。C組(靜吸復合麻醉組，n=40)男20例，女20例，平均(5.17±1.85)歲，平均(18.45±4.36)kg。三組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患兒除嚴格禁食以外，術(shù)前2h均口服12.5%碳水化合物5mL/kg(若堯速能，廠家：廣州若堯特醫(yī)食品科技有限公司，生產(chǎn)批號：86201001)?；純喝胧液箝_放外周靜脈，三組患兒采用相同的麻醉誘導方法：靜脈推注舒芬太尼0.3μg/kg+丙泊酚3.0mg/kg+順式阿曲庫銨0.1mg/kg，待上述藥物完全起效后行氣管插管。三組患兒通氣管理均采用容量控制通氣模式，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率14-24次/min，吸入氧濃度40%，氣管插管后行一次手法肺復張。由于手術(shù)部位及開口器的置入，術(shù)中應密切監(jiān)測氣道壓和呼氣末二氧化碳分壓，以防氣管導管打折或脫管。麻醉維持：A組吸入2%-3%濃度的七氟醚，B組持續(xù)泵注丙泊酚6.0-12mg/kg·h+瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg·min，C組吸入1%-3%濃度的七氟醚和持續(xù)泵注丙泊酚6-12mg/kg·h，術(shù)中根據(jù)患兒的監(jiān)測指標適當調(diào)節(jié)藥物劑量。手術(shù)結(jié)束前10min停止泵注所有的靜脈麻醉藥，術(shù)畢停止吸入七氟醚和連接鎮(zhèn)痛泵，帶氣管導管送入麻醉恢復室(PACU)，待患兒完全清醒后拔出氣管導管。繼續(xù)留觀，待患兒Aldrelet評分達到出室標準后返回病房。為盡量降低研究干擾因素，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.3 評估指標

1.3.1 血流動力學指標

氣管插管后1min(T1)、手術(shù)開始后10min(T2)和手術(shù)結(jié)束時(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.3.2 蘇醒期指標

手術(shù)時間(從侵入性操作開始至侵入性操作結(jié)束)、拔管時間(停用麻醉藥至拔管時間)，蘇醒時間(停用麻醉藥至睜眼時間)，PACU滯留時間(送入PACU至離開PACU)。

1.3.3 術(shù)后不良反應指標

出血、相關(guān)氣道不良事件(包括呼吸抑制，喉痙攣，支氣管痙攣)、嗜睡、惡心嘔吐。

1.3.4 術(shù)后躁動和術(shù)后疼痛評分指標

在小兒蘇醒即刻(T4)、術(shù)后2h(T5)和術(shù)后6h(T6)時采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(PAED)評估其躁動程度，總分為 20 分，超過10分定義為躁動；采用兒童疼痛評估量表(FLACC)評分法評估患兒術(shù)后T4、T5、T6的疼痛程度，總評最低分數(shù)為0分，最高為10分，得分越高，疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料比較分別采用檢驗、SNK-q檢驗和重復測量的方差分析；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較三組血流動力學指標

組內(nèi)比較，與T1時比較，A組在T2，T3時的HR和MAP均升高(P<0.05)，B組和C組在T2，T3時的HR和MAP無明顯波動(P>0.05)，組間比較，其中A組T2，T3時的HR和MAP均顯著高于B組和C組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患兒不同時間點血流動力學指標比較(±s)

表1 三組患兒不同時間點血流動力學指標比較(±s)

組別 例數(shù) HR(次/min)MA(mmHg)T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 組 40 91.85±11.54 113.10±5.84 106.00±6.72 61.50±8.03 72.00±13.48 73.07±11.82 B 組 40 90.15±15.32 88.25±8.33 88.35±11.70 63.45±8.02 64.92±6.92 64.20±7.31 C 組 40 92.00±14.26 91.00±11.56 88.00±10.56 62.40±7.56 62.00±6.21 63.60±7.43 F 0.263 86.177 41.521 0.263 86.177 41.521 P 0.769 0.000 0.000 0.769 0.000 0.000

2.2 比較三組蘇醒期指標

三組的手術(shù)時間比較差異不明顯(P>0.05)。A組和B組的拔管時間，蘇醒時間，PACU滯留時間均高于C組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患兒蘇醒期指標比較(±s)

表2 三組患兒蘇醒期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 拔管時間(min) 蘇醒時間(min) PACU滯留時間(min)A 組 40 18.92±3.86 26.05±2.18 29.05±3.25 48.50±3.88 B 組 40 18.07±4.08 25.97±2.16 29.15±3.28 48.25±3.78 C 組 40 18.72±3.86 24.07±5.24 26.22±6.09 39.62±6.14 F 0.059 4.067 5.656 45.634 P 0.602 0.020 0.005 0.000

2.3 比較三組術(shù)后不良反應指標

A組和B組的不良反應的總發(fā)生率均高于C組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患兒術(shù)后不良反應指標比較[n(%)]

2.4 比較三組術(shù)后PAED評分和FLACC疼痛評分

三組術(shù)后躁動評分和疼痛評分指標比較差異顯著，A組在T4-T6時的PAED評分均高于B組和C組(P<0.05)，B組和C組在T4-T6時的FLACC疼痛評分均低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 三組患兒術(shù)后不同時間點PAED評分和FLACC疼痛評分比較(±s)

表4 三組患兒術(shù)后不同時間點PAED評分和FLACC疼痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) PAED評分FLACC評T4 T5 T6 T4 T5 T6 A 組 40 11.82±9.22 9.22±2.20 7.65±2.66 6.90±1.59 4.40±1.48 2.70±0.51 B 組 40 6.80±2.92 4.50±2.03 2.10±1.78 4.60±0.84 3.25±0.63 2.00±0.71 C 組 40 7.25±2.67 4.72±1.97 2.60±1.94 4.50±0.87 3.17±0.63 2.12±0.75 F 41.697 66.107 80.454 54.879 18.879 12.360 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

OSAHS手術(shù)患兒的麻醉管理有其特殊性[6]：①由于患兒咽喉部神經(jīng)感受器十分豐富，尤其是分布在咽喉部的迷走神經(jīng)，手術(shù)操作會刺激相應的神經(jīng)反射，從而引起嚴重的血流動力學波動。②患兒蘇醒后由于呼吸改變的不適應，加上傷口的疼痛、水腫甚至出血較易引起術(shù)后躁動。③由于少部分患兒手術(shù)治療效果并不理想，加之麻醉藥物殘留和有創(chuàng)氣管插管操作，患兒術(shù)后仍然容易發(fā)生氣道梗阻。麻醉醫(yī)生有必要采取有效的干預措施，使患兒安全平穩(wěn)的度過麻醉手術(shù)期。術(shù)前禁飲禁食的管理就是其中一項有效措施。術(shù)前長時間的禁飲禁食會導致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，術(shù)后機體應激反應增強，嚴重影響患兒術(shù)后的快速康復[8]。術(shù)前2h口服碳水化合物不僅安全，而且還可以改善患兒的預后，已成為快速外科的重要組成部分[9]。不同麻醉方式的選擇也是影響患兒術(shù)后快速康復的主要因素。多種藥物的組合均可作為小兒OSAHS手術(shù)的麻醉維持方式。小兒全憑吸入麻醉通常采用七氟醚，因其血氣分配系數(shù)低、起效和代謝迅速，且對對呼吸循環(huán)影響較小等優(yōu)點已在小兒麻醉中廣泛應用，但缺點是會造成室內(nèi)空氣污染，還容易導致小兒蘇醒期躁動和惡心嘔吐的發(fā)生[10]。全憑靜脈麻醉是通過復合應用多種短效的靜脈麻醉藥物以維持麻醉，其藥物血漿濃度達到平衡后藥效相對恒定，但全憑靜脈麻醉存在令人擔心的問題是復合用藥會影響藥物本身的藥代學和藥效學，可控性相對較差[11]。靜吸復合麻醉是指同時應用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，在維持全身麻醉的同時，還可以減少每種麻醉藥物的用量，從而相應的減少每種藥物的副作用。本研究探討術(shù)前2h口服碳水化合物聯(lián)合以上不同的麻醉維持方式對OSAHS患兒的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組的手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示麻醉醫(yī)生采取以上任何一種麻醉維持方式均能保證手術(shù)的完成。A組在T2、T3時的HR和MAP均顯著高于B組和C組(P<0.05)，表明復合麻醉維持均有助于維持患兒術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，主要原因是復合用藥在發(fā)揮各自起效快、代謝迅速等優(yōu)點的同時規(guī)避了單獨用藥對循環(huán)抑制過深或不足的缺點[12]。A組和B組的拔管時間，蘇醒時間，PACU滯留時間及不良反應的總發(fā)生率均高于C組(P<0.05)，這可能與全憑吸入麻醉組七氟醚雖然代謝迅速，但容易產(chǎn)生氣道相關(guān)不良事件從而延遲麻醉復蘇有關(guān)，而全憑靜脈麻醉組盡管麻醉藥物均為短效藥，但由于此類手術(shù)時間相對較短，而血藥濃度達到恒定水平還是需要一定時間，藥物的輸注較難掌控，因此容易發(fā)生蘇醒延遲。而靜吸復合麻醉則恰好能充分發(fā)揮各自的優(yōu)點，取長補短，僅用小劑量的藥物，就能達到手術(shù)需求。在T4-T6時，A組的PAED評分均高于B組和C組(P<0.05)，表明單純七氟醚麻醉維持更容易產(chǎn)生蘇醒期躁動，其機制可能是七氟醚通過增強大腦的γ-氨基丁酸能神經(jīng)元的除極化而誘發(fā)蘇醒后的超興奮行為[13]。在T4-T6時，B組和C組的FLACC疼痛評分均低于A組(P<0.05)，可能與復合用藥均可以降低疼痛相關(guān)炎癥因子的水平有關(guān)[14]。

綜上所述，小兒OSAHS手術(shù)采用術(shù)前2h口服碳水化合物聯(lián)合靜吸復合麻醉維持的策略，不僅可以降低術(shù)中應激反應，還可減少術(shù)后不良反應的發(fā)生，從而更有利于術(shù)后快速康復。