蘭天池，廖貴益，鐘金彪，潘佳善

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

0 引言

腎移植是治療腎終末期疾病的有效手段之一，公民逝世捐獻(xiàn)(Donation after Citizen Death，DCD)是目前腎臟來(lái)源的主流。由于供體源性感染、移植腎功能延遲恢復(fù)、抗排斥藥物的使用等多種因素的影響[1]，感染是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中以肺部感染最為常見[2,3]。腎移植術(shù)并發(fā)的肺部感染如不得到及時(shí)有效治療，往往迅速進(jìn)展到ARDS[4]嚴(yán)重威脅患者生命。腎移植后肺部感染早期患者往往無(wú)明顯臨床癥狀，生化檢查也不具特異性[5]。自2018年1月1日至2019年12月31日，我中心在圍術(shù)期主要根據(jù)肺部CT影像早期診斷肺部感染、評(píng)估感染的變化趨勢(shì)，并結(jié)合病原微生物檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素方案和/或抗排斥藥的強(qiáng)度，現(xiàn)將圍術(shù)期肺部感染的發(fā)生情況及診斷治療資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年1月1日至2019年12月31日在我院接受腎臟移植手術(shù)的311例受者，其中男性228例，年齡13歲至66歲，平均年齡36.23歲，女性83例，年齡21歲至62歲，平均年齡36.99歲。311例受者中包括親屬活體捐獻(xiàn)(relative living donation，RLD)腎移植125例，DCD腎移植186例。311例受者中249例術(shù)前接受血液透析、51例術(shù)前接受腹膜透析、11例術(shù)前未接受透析。311例受者終末期腎病病程2月至180月，平均53.28月，術(shù)前透析時(shí)間0月到180月，平均40.04月。DCD受者與RLD受者的一般資料如表1所示。

表1 DCD與RLD組一般資料

1.2 術(shù)后抗排斥藥使用方案

手術(shù)中、手術(shù)后1、2天用甲潑尼龍500mg(體重50kg以上) 或250mg(體重50kg以下)，手術(shù)后第3天 120mg，手術(shù)后第4天80mg，手術(shù)后第5天 40mg.術(shù)后第6天開始改為醋酸潑尼松片(prednisolone，pred)10mg 口服qd。不常規(guī)使用抗胸腺球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)或舒萊等誘導(dǎo)。術(shù)后即開始口服嗎替麥考酚酯(Mycophenolate mofetil，MMF)，術(shù)后第二天常規(guī)加用他克莫司(FK506)，維持期三聯(lián)抗排斥方案MMF+FK506+Pred。根據(jù)藥物濃度-時(shí)間曲線下面積(area under curve，AUC)調(diào)整MMF用法，MMF的AUC范圍30-60mg h/L。 根據(jù)谷濃度調(diào)整FK506用法，F(xiàn)K506術(shù)后1月谷濃度10-15ng/mL，2至3月：8-15ng/mL、4至6月：7-12ng/mL、6月后的濃度：5-10ng/mL。

1.3 肺部感染的診斷及CT表現(xiàn)

腎移植術(shù)后早期的肺部感染主要依據(jù)肺部CT的影像學(xué)及痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷。肺部感染的CT表現(xiàn)主要為散在、多發(fā)或成片磨玻璃樣或斑片狀陰影，也可以是大葉實(shí)變的陰影，也可以是沿著支氣管血管束分布的斑片狀陰影，還有可能會(huì)是在肺外周分布為主的斑片狀陰影或間質(zhì)性的陰影。有些疾病比如肺水腫、肺梗死在胸部CT上可以與肺炎表現(xiàn)的比較相似，這需要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。由于痰培養(yǎng)結(jié)果有明顯的滯后性，所以在早期主要根據(jù)肺部CT的表現(xiàn)進(jìn)行臨床診斷。

符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺部感染。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg (1mmHg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

輕度感染如圖1所示：患者為51歲女性腎移植術(shù)后28天，兩肺紋理增粗，右肺上葉片狀高密影，邊界欠清；

圖1 輕度感染 患者 女 51歲 術(shù)后第28天

重度感染如圖2所示：患者為26歲女性腎移植術(shù)后155天，雙肺紋理增多，肺內(nèi)見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀及條索高密影，邊緣模糊。

圖2 重度感染 患著 女 26歲 術(shù)后第155天

1.4 圍術(shù)期肺部感染管理及治療原則

我中心主要根據(jù)患者術(shù)后肺部CT判斷是否存在感染征兆，同時(shí)積極留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，對(duì)肺部感染進(jìn)行病原學(xué)、影像學(xué)的多維度監(jiān)測(cè)。每隔一段時(shí)間復(fù)查肺部CT監(jiān)測(cè)評(píng)判肺部感染變化趨勢(shì)，如有進(jìn)展，則抗生素“升檔”和/或進(jìn)一步減低抗排斥藥強(qiáng)度。如果肺部感染好轉(zhuǎn)，則抗生素“減檔”同時(shí)根據(jù)免疫狀態(tài)逐步加用適當(dāng)強(qiáng)度的抗排斥藥。重癥肺部感染的患者完全停用抗排斥藥而單用MP 40-80mg qd，同時(shí)按照強(qiáng)效、聯(lián)合、全覆蓋的原則經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。

1.5 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)所觀察病例肺部感染發(fā)生率、重癥肺部感染發(fā)生率、全因死亡率、因肺部感染的死亡率以及圍手術(shù)期肺部感染常見的病原微生物。使用SPSS 23.0對(duì)搜集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，根據(jù)分組情況，組間采用卡方檢驗(yàn)組間差異，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生情況

所有病例總的圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率18.97%(59/311)，重癥肺部感染發(fā)生率3.53%(11/311)，圍術(shù)期肺部感染的治愈率：94.92%(56/59)，重癥肺部感染的治愈率：72.73%(8/11)，肺部感染病死率：5.08%(3/59)。

186例DCD腎移植受者中47例發(fā)生肺部感染(發(fā)生率25.27%)，10例發(fā)生重癥肺部感染(發(fā)生率5.38%)，治愈44例(治愈率93.62%)，因肺部感染死亡3例(病死率6.38%)；

125例RLD受者中12例發(fā)生肺部感染(發(fā)生率為9.60%)，1例發(fā)生重癥肺部感染(發(fā)生率0.80%)，治愈12例(治愈率100%)，因肺部感染死亡0例(病死率0.00%)；

RLD組圍術(shù)期肺部感染的發(fā)生率要低于DCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(卡方值=11.94，P<0.01)；RLD組重癥肺部感染的發(fā)生率要低于DCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(卡方值=4.60，P<0.05) 兩組患者肺部感染病死率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(卡方=0.807，P>0.05)。

2.2 肺部感染常見病原菌

肺部感染病例中42例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率71.19% (42/59)，陽(yáng)性報(bào)告中單一病原體感染32例，混合病原體感染10 例。共培養(yǎng)出52株病原微生物，其中細(xì)菌45株(86.54%)，真菌7株(13.46%)，常見的病原體構(gòu)成比依次是肺炎克雷伯菌23.08%(12/52)、銅綠假單胞菌17.31%(9/52)、嗜麥芽窄食單胞菌13.46%(7/52)、假絲酵母菌13.46%(7/52)和鮑曼不動(dòng)桿菌9.62%(5/52)。

3 討論

因?yàn)槟蚨景Y患者術(shù)前往往基礎(chǔ)疾病多、抗排斥藥的使用、手術(shù)的創(chuàng)傷以及術(shù)后臥床等因素[1]，肺部感染是腎移植術(shù)后圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。腎移植后肺部感染如果沒(méi)有早期發(fā)現(xiàn)并采取有效的措施，往往迅速進(jìn)展到ARDS。腎移植后并發(fā)肺部感染的早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征[5,8]，炎性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)也沒(méi)有特異性，而肺部CT平掃能夠發(fā)現(xiàn)肺部數(shù)毫米的炎性病灶，能夠確切、早期診斷肺部感染。我腎移植圍手術(shù)期肺部感染的病原主要是細(xì)菌，構(gòu)成比86.54%，這與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道是一致的[7,11]，細(xì)菌性肺部感染CT影像上早期僅表現(xiàn)為散在小的斑片影，隨者病程的進(jìn)展，斑片影范圍會(huì)擴(kuò)大、融合，最終可形成全肺實(shí)變。早期主動(dòng)進(jìn)行肺部CT檢查并規(guī)律復(fù)查肺部CT，可以及早明確是否存在肺部感染、感染的程度以及轉(zhuǎn)歸，是我們及時(shí)調(diào)整抗生素方案和/或免疫抑制劑強(qiáng)度的可靠依據(jù)。

本研究病例總的圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率18.97% (59/311)，重癥肺部感染發(fā)生率3.53%(11/311)，肺部感染的治愈率94.92%(56/59)，肺部感染的病死率5.08%(3/59)。與國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道相比，沈紹嫻等[10]報(bào)道腎移植圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率20.13%(30/149)，我中心肺部感染的發(fā)病率略低于他的報(bào)道。國(guó)外HOYO[9]腎移植術(shù)后肺部感染流行病學(xué)報(bào)告累計(jì)發(fā)生率9.8%(60/610)，重癥肺部感染發(fā)生率3.44%(21/610)，肺部感染向重癥肺部感染的進(jìn)展率35.00%(21/60)，我中心肺部感染向重癥肺部感染的進(jìn)展率18.64%(11/59)要低于他們的報(bào)道。腎移植圍手術(shù)期早期開始動(dòng)態(tài)肺部CT監(jiān)測(cè)肺部感染狀態(tài)指導(dǎo)抗生素方案和/或免疫抑制劑方案的調(diào)整，有效遏制了肺部感染向重癥肺部感染的進(jìn)展，大大提高了肺部感染的救治率。

由于DCD捐獻(xiàn)腎移植的廣泛開展，腎移植后并發(fā)的肺部感染一直是圍手術(shù)管理的重點(diǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)DCD腎移植在圍手術(shù)期肺部感染的發(fā)生要高于RLD腎移植，因此更應(yīng)該重視DCD受者肺部感染的早期診斷。我們認(rèn)為肺部CT檢查是腎移植后肺部感染早期診斷的可靠依據(jù)。腎移植后肺部感染治療的關(guān)鍵在于早期、有效使用抗生素以及注重病患免疫狀態(tài)的調(diào)整。對(duì)于遷延不愈或者進(jìn)展的肺部感染，及時(shí)下調(diào)甚至完全停用免疫抑制劑的使用，以利機(jī)體重建免疫抗菌功能，是治愈肺部感染的基礎(chǔ)。另外重要的方面是積極尋找致病微生物針對(duì)性使用抗生素，但在沒(méi)有明確病原之前，早期經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)效、聯(lián)合、全覆蓋使用抗生素往往能最大臨床獲益。