王華妍，吳志娟，鮑玉梅，尹 孜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科，淮安 223399)

低分子肝素是心內(nèi)科最常用的抗凝藥物之一[1]，其半衰期較長、生物利用度高達90%、效果顯著[2]。低分子肝素皮下注射后局部濃度高，較易引起局部皮下出血[3]，且伴注射部位疼痛[4]。國外報道[5]出血率為69%，國內(nèi)報道[6]出血率為55.8%。輕度出血患者可自行恢復(fù)[7]，中重度出血恢復(fù)較慢，影響患者美觀并引起注射部位中重度疼痛。研究[8-10]報道，皮下注射低分子肝素引起中重度出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致8 cm×10 cm 大面積血腫，延長患者的住院時間，降低患者滿意度。因此，減少皮下注射低分子肝素造成的中重度出血，對縮短患者住院時間，提高滿意度意義重大。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科自2019年3—8 月開展了主題為“降低低分子肝素皮下注射中重度出血發(fā)生率”的問題解決型品管圈（quality control circle，QCC)活動，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析心內(nèi)1 科和2 科開展“愛心圈”的問題解決型QCC 活動前（2018 年9 月—2019 年2 月，常規(guī)組)和活動后（2019 年3—8 月，改良組)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS)患者各318 例的病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn):（1)入院診斷為ACS；（2)血小板、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT)及肝腎功能正常；（3)皮下注射低分子肝素；（4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1)肝素過敏；（2)血凝障礙性疾??；（3)中重度肝腎功能不全。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05)（表1)，具有可比性。

表1 兩組ACS 患者一般資料的比較（，n)

表1 兩組ACS 患者一般資料的比較（，n)

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)組 所有護士均通過醫(yī)院低分子肝素皮下注射考核，常規(guī)組按照常規(guī)考核標(biāo)準(zhǔn)注射方法，注射完畢填寫床尾低分子肝素登記表，同時做好宣教。

1.2.2 改良組 開展“愛心圈”問題解決型QCC 活動。

1.2.2.1 成立QCC 小組 QCC 小組共有11 名成員，均為科室中青年骨干人才，其中輔導(dǎo)員1 名，承擔(dān)品管圈的協(xié)調(diào)和輔導(dǎo)角色；圈長1 名，負(fù)責(zé)擬定活動計劃、確定小組及個人分工等；圈員9 名，主要配合輔導(dǎo)員及圈長完成分配的任務(wù)、落實工作，確?；顒影从媱澾M行。

1.2.2.2 主題選定與計劃擬定 全體圈員根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、上級政策四維權(quán)重評分表，結(jié)合主題評價表體系，選定總分48.6 分，排名第一的“降低低分子肝素皮下注射中重度出血發(fā)生率”為本次活動的主題，低分子肝素皮下注射中重度出血發(fā)生率是指低分子肝素中重度出血發(fā)生例次/低分子肝素中重度出血總例次。擬定具體主題計劃表，安排好計劃進度和實際進度。

1.2.2.3 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定（1)現(xiàn)狀把握:根據(jù)現(xiàn)狀流程圖，找出本期活動重點，自制登記表（分解操作關(guān)鍵點)和調(diào)查表，查檢2019 年3 月11—31 日注射低分子肝素的患者318 例。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合孟憲靜等[11]的研究，中重度皮下出血衡量指標(biāo):皮下注射后出現(xiàn)瘀斑最大徑≥1 cm 或瘀斑面積≥1 cm×1 cm（包括局部硬結(jié)與血腫)，用軟尺測定瘀斑長和寬，計算面積。注射及停留時間＜10 s，注射部位選擇不合理，患者健康教育效果差為改善重點。（2)目標(biāo)設(shè)定:目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=31.76-（31.76×81.25%×74.30%)，目標(biāo)值為12.59%。

1.2.2.4 解析與真因驗證 全體圈員通過對人機料法環(huán)解析，利用魚骨圖分析，結(jié)合護士實際操作，繪制要因評價表，通過80/20 原則，總分＞34 分為要因，共7 大要因:推注時間不正確、停留時間不正確、護士宣教不到位、體位擺放不規(guī)范、注射前未捏緊皮膚、未跟蹤督查、新進崗及輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)不到位。根據(jù)要因，制定真因驗證查檢表，查檢2019 年4 月1—21日，皮下注射322 例次，確定3 大真因:操作流程不完善、培訓(xùn)不足、健康教育工具單一。

1.2.2.5 對策擬定 根據(jù)3 大真因，制定對策擬定表，全體圈員根據(jù)對策原因，提出多個對策方案。根據(jù)80/20 定律，＞132 分為有效對策，輔導(dǎo)員和圈長根據(jù)有效對策，最終整合出3 大對策內(nèi)容:完善操作流程、修訂評分標(biāo)準(zhǔn)，改進護士培訓(xùn)機制，制作形式多樣的健康教育材料，并制定相應(yīng)的對策實施時間和責(zé)任人。

1.2.2.6 對策擬定與實施（1)“完善操作流程、修訂評分標(biāo)準(zhǔn)”真因改進方案:①全體圈員根據(jù)實際操作中存在疑惑的問題，梳理存在爭議的操作環(huán)節(jié)，查閱文獻，廣泛循證；②完善低分子肝素皮下注射操作流程，修訂評分標(biāo)準(zhǔn)、制作操作彩圖版，制作皮下注射輪換卡；③購買定時器；④經(jīng)全科會議討論定稿。（2)“改進護士培訓(xùn)機制”真因改進方案:①制定科室培訓(xùn)計劃；②科內(nèi)學(xué)習(xí)低分子肝素鈉皮下注射相關(guān)知識及流程、評分標(biāo)準(zhǔn)等；③專人進行操作演示；④將標(biāo)準(zhǔn)操作拍成視頻，發(fā)送科室qq 群及微信群；⑤進行全體護理人員一對一的考核；⑥根據(jù)科室考核計劃，全體護理人員不定期考核。（3)“制作形式多樣的健康教育材料”真因改進方案:①制定低分子肝素鈉皮下注射宣教患者版及護士彩圖版，懸掛于每個病房；②制作低分子肝素鈉皮下注射視頻，將視頻播放器放于健教室內(nèi)，供患者觀看，每日循環(huán)播放；③加強全科護士溝通技巧培訓(xùn)；④藥師對病區(qū)所有進行注射的患者根據(jù)其個性特征一對一健康教育，病區(qū)助理對健康教育內(nèi)容進行督查，采用反問式詢問至患者掌握為止。

1.3 評價指標(biāo)（1)中重度皮下出血的發(fā)生率；（2)患者滿意度，患者出院前填寫低分子肝素滿意度調(diào)查表，調(diào)查表采用Likert 5 級標(biāo)度法[12]，分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意，滿意率=（很滿意+滿意)/（很滿意+滿意+一般滿意+不滿意+很不滿意)×100%，匿名填寫；（3)住院平均時間；（4)護理治療總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中重度出血發(fā)生率及滿意度比較 改良組皮下注射低分子肝素中重度出血率及患者滿意度均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05)，見表2。

表2 兩組中重度出血發(fā)生率及滿意度比較（n，%)

2.2 兩組患者住院平均時間及護理治療總費用比較 改良組患者住院時間短于常規(guī)組，護理治療總費用少于常規(guī)組（均P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者平均住院時間及護理治療總費用比較（)

表3 兩組患者平均住院時間及護理治療總費用比較（)

3 討論

ACS 患者是心內(nèi)科的主要收治對象，為預(yù)防和減少深靜脈血栓形成，予皮下注射低分子肝素抗凝治療，患者同時還需口服其他抗血小板聚集藥物，對患者出血和凝血功能造成影響，使ACS 患者更易發(fā)生出血[13-14]，從而造成患者對護理工作的不信任及心理緊張焦慮，惡化醫(yī)護患之間的關(guān)系[15]。

QCC 的優(yōu)點:（1)降低患者皮下注射低分子肝素中重度出血發(fā)生率，提高患者滿意度[16-17]。通過QCC活動，改良組梳理操作存在爭議的4 個環(huán)節(jié):①制定皮下注射輪換表卡[18-19]，輪換表中點對準(zhǔn)肚臍部位，左右對稱豎軸相當(dāng)于腹部中線，卡邊緣一共14 個圓圈，每個圓圈注射間隔2 cm，圓圈旁邊的數(shù)字1～7，表明周一到周日的注射順序，藍色數(shù)字代表早晨，紅色數(shù)字代表晚上，注射后，護士在床尾登記表標(biāo)注此次注射的點位，便于白班責(zé)任組長每天督查，此卡定位準(zhǔn)確，避免同一部位多次注射。②注射前指導(dǎo)患者取屈膝仰臥位[20-21]，腹部放松，方便護士提起注射部位皮膚，使毛細血管松弛彎曲，減少對局部毛細血管的損傷，有效降低皮下出血的發(fā)生率，并加快藥液擴散速度，減輕疼痛，提高患者滿意度。③注射10 s 并停留10 s[22]，可明顯減少注射部位皮下出血及疼痛感，耗時少，便于操作，并有效緩解患者緊張、恐懼感。④拔針后無需按壓[23-24]，不會增加局部中重度皮下出血發(fā)生率，可以降低注射部位疼痛、淤血發(fā)生率?？剖覍? 個操作環(huán)節(jié)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，修改操作流程，QCC 活動通過統(tǒng)一示教培訓(xùn)考核，提高各圈員綜合素養(yǎng)及?？萍寄?，規(guī)范臨床操作行為，降低中重度出血發(fā)生率。開展QCC 活動后，中重度皮下出血發(fā)生率由31.76%下降至11.01%，目標(biāo)達成率109.28%。推移圖顯示，改善后1、3、6 個月中重度出血發(fā)生率均明顯降低，效果顯著。同時，由于中重度出血發(fā)生率降低，宣教多元化，宣教到位，患者及家屬知曉此操作的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項、配合要點及健康宣教內(nèi)容，提高自我觀察的意識及能力，患者對醫(yī)療護理工作表示肯定。（2)降低患者住院平均時間及護理治療總費用。結(jié)果顯示，改良組住院平均時間及護理治療總費用明顯低于常規(guī)組，同李蕊等[25]的報道一致。通過QCC，即便有并發(fā)癥，患者能及時感知，通知醫(yī)護人員，早期干預(yù)，可降低患者住院平均時間及護理治療總費用，對提高其治療方案可行性、改善患者不良心理情緒、建立良好的醫(yī)護患關(guān)系等均有積極的影響。

綜上所述，QCC 活動可降低ACS 患者皮下注射低分子肝素中重度出血發(fā)生率，縮短住院平均時間及降低護理治療總費用，提高患者滿意度，值得臨床推廣。