張 倩，肖 麗，徐洪濤*，咸建春

（南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝病科，泰州 225300)

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV)的血清學(xué)標(biāo)志物中表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性表示乙肝病毒感染。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，血清HBsAg 的陰轉(zhuǎn)和抗-HBs 陽轉(zhuǎn)是HBV 清除、乙肝康復(fù)的標(biāo)志，但隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)的成熟，即使HBsAg 陰性也不能完全排除HBV 感染，因此提出了隱匿性乙型肝炎病毒感染（occult hepatitis B infection，OBI)的概念。2008 年針對(duì)OBI在意大利舉行的國際研討會(huì)[1]，將OBI 進(jìn)行了明確的定義，即用常規(guī)商業(yè)試劑檢測血清HBsAg 陰性（通常HBV DNA 也陰性)，但進(jìn)一步用更靈敏與特殊的方法檢測肝臟組織或血清中仍能夠檢測到HBV DNA。根據(jù)其血清學(xué)特征可分為血清學(xué)陽性和血清學(xué)陰性O(shè)BI，前者是指抗-HBc 陽性伴或不伴抗-HBs 陽性，可出現(xiàn)在急性HBV 感染恢復(fù)后和慢性HBV 感染的HBsAg 清除后（包括自然史中的自發(fā)清除以及抗病毒治療后血清學(xué)的應(yīng)答)，后者指所有的血清標(biāo)志物都是陰性，從感染HBV 開始特異性的抗體就表現(xiàn)為陰性反應(yīng)，可能與感染的病毒量低或宿主的免疫功能異常不足以引起免疫反應(yīng)有關(guān)[2]。OBI可帶來一系列臨床問題。本文就OBI 的流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床意義及診斷等方面進(jìn)行綜述。

1 OBI 的流行病學(xué)特點(diǎn)

OBI 在全球范圍分布，主要受地區(qū)、患者特征差異、診斷技術(shù)的影響，不同地區(qū)、不同國家OBI 的流行率有明顯差異，其范圍從0.68%～30%不等[3-7]。在HBV 高流行區(qū)，OBI 的流行率也高；在合并慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV)感染、免疫抑制、有HBV 感染家族史、血液暴露等的人群中OBI 的流行率較高。例如在非洲埃及200 例HCV 中發(fā)現(xiàn)OBI 有21 例（10.5%)[5]。因人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV)感染者、惡性腫瘤化療后、器官移植患者處于免疫抑制狀態(tài)，OBI 的發(fā)生率也高；研究[8]發(fā)現(xiàn)艾滋病患者中OBI 發(fā)生率為25.4%（65/272)；M.BAGHBANIAN 等[9]發(fā)現(xiàn)204 例惡性腫瘤患者中發(fā)生OBI 9 例，且與其他實(shí)體腫瘤相比OBI 在血液系統(tǒng)腫瘤中更常見；此外，Z.ZHANG 等[4]研究顯示，白血病患者OBI 感染的患病率高于對(duì)照組（10.5% vs 2.9%)。對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行HBsAg 篩查后，輸血后HBV感染率已大幅下降，但因OBI 的存在，HBV 通過血液在獻(xiàn)血者與受血者之間仍有傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)[10]；與HBV 密切接觸的醫(yī)務(wù)工作者亦有較高的OBI 發(fā)生率[11]；此外，由于各國家地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，OBI 的流行率也受到檢測HBV DNA 和HBsAg 試驗(yàn)敏感性的影響[12]。

2 OBI 的發(fā)生機(jī)制

OBI 的發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān)，但尚無確切的證據(jù)[12]。OBI 發(fā)生機(jī)制可能主要與HBV 低水平復(fù)制和HBsAg 低表達(dá)或不表達(dá)相關(guān)。一方面，病毒本身因素，病毒基因組的變異，特別是HBsAg 基因組的突變，有研究[13-14]顯示前S/S 區(qū)的變異影響HBV 膜蛋白的表達(dá)從而降低HBsAg 的檢出率；還有一種假設(shè)提出，在OBI 患者中，HBV 的復(fù)制率極低，其與顯性慢性HBV 感染相比，OBI 的核苷和氨基酸多樣性更大[2]，研究[15]發(fā)現(xiàn)X 基因區(qū)變異改變X 蛋白等減少HBV 的復(fù)制，HBV DNA 的甲基化以及cccDNA 上組蛋白的乙?；{(diào)控HBV 的復(fù)制和表達(dá)，使表達(dá)HBsAg 的基因沉默，這些突變的附加效應(yīng)可能抑制病毒復(fù)制能力。另外，在合并HCV 感染時(shí)也可抑制HBV 復(fù)制[16]。另一方面，在免疫抑制治療后、HIV 感染等情況下，處于極低復(fù)制狀態(tài)下的HBV 可被重新激活，間接表明了免疫介導(dǎo)病毒復(fù)制而維持了OBI 狀態(tài)，這說明宿主的免疫狀態(tài)在OBI的發(fā)生中起著關(guān)鍵的作用[2]。

3 OBI 的臨床意義

3.1 OBI 的傳播 OBI 是乙型肝炎的傳染源，在臨床輸血、血透、干細(xì)胞移植、肝移植、分娩中可能發(fā)生HBV 傳染。我國篩查獻(xiàn)血者是否存在的HBV 感染是使用符合一定要求的試劑檢測HBsAg 與HBV DNA（檢測下限為200 IU/mL)，而OBI 病毒載量一般為10～50 IU/mL，如此可致部分獻(xiàn)血OBI 的疏漏，當(dāng)受血者免疫功能異常、獻(xiàn)血者的病毒載量高或輸血量多時(shí)，可能發(fā)生輸血后HBV 感染[15]，輸血成份的不同發(fā)生感染的概率也會(huì)不同[17]；血液透析患者中OBI 的存在，可能是因?yàn)殚L期靜脈暴露以及免疫功能低下所致；HBV 也可能聚集在骨髓中，在異體器官移植捐獻(xiàn)者外周血中可檢測到低載量的HBV DNA[18]，引起HBV 的傳播。另外，垂直傳播也是OBI的傳播方式之一，并且因存在免疫逃逸而可能致疫苗接種無法阻斷OBI 的傳播，S.ZHOU 等[19]在母親為HBsAg 陽性的新生兒中進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)OBI 短暫存在的概率達(dá)16.9%（13/77)，但沒有證據(jù)表明1 歲以上的嬰兒仍存在HBV 感染；H.SU 等[20]在接受免疫計(jì)劃的1 192 個(gè)表面抗原陰性的社區(qū)兒童中，發(fā)現(xiàn)OBI 流行率為1.26%（15/1 192)，提示疫苗可能無法阻斷OBI 的傳播。

3.2 OBI 與肝臟疾病 OBI 被證實(shí)對(duì)肝臟有致病作用，HBV DNA 在肝臟中長期持續(xù)存在，可造成組織學(xué)上不同程度的壞死、炎癥和纖維化，但幾乎所有的OBI 患者肝臟生化指標(biāo)都是正常的，且缺乏相關(guān)的臨床表現(xiàn)，這種損害的程度最低甚至為零[2]。然而，OBI 可能仍然與肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC)的發(fā)展有關(guān)。

3.2.1 OBI 與慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB)OBI 是HBV 的一種特殊感染狀態(tài)，慢性HBV 感染是肝硬化和肝癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。CHB 中有很大一部分感染者在其自然病程中，可通過自發(fā)或經(jīng)治療逐漸達(dá)到HBsAg 轉(zhuǎn)換而康復(fù)，一般認(rèn)為HBsAg 轉(zhuǎn)換可顯著改善CHB 的臨床和血清生化特征，但由于cccDNA 的持續(xù)存在和HBV DNA 的整合而難以完全根除，HBV DNA 在血清、肝臟中可被持續(xù)檢測到，并引起不同程度的肝臟組織學(xué)異常[21]。研究[22]表明HBsAg 消失數(shù)年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測出cccDNA。如果HBsAg 轉(zhuǎn)換發(fā)生年齡＞50 歲，或在肝硬化形成后，或合并HCV、丁型肝炎病毒感染者，仍可能發(fā)生HCC[2，23-24]，導(dǎo)致HBV 相關(guān)的終末期肝病或死亡。

3.2.2 OBI 與肝硬化和HCC OBI 與肝硬化及HCC關(guān)系密切，其在肝硬化或HCC 發(fā)生發(fā)展中起著促進(jìn)作用。最近韓國國家癌癥中心研究[25]顯示，在隱源性肝癌中，可發(fā)現(xiàn)近50%的OBI；A.G.THABIT 等[5]對(duì)200例HCV 患者進(jìn)行HBV DNA 檢測，發(fā)現(xiàn)雙重感染與單發(fā)丙型肝炎相比，肝硬化發(fā)生率更高。日本的一項(xiàng)隊(duì)列研究[26]表明OBI 可使非乙型、非丙型肝硬化患者的HCC 發(fā)生率增加8 倍，證實(shí)OBI 增加了HCC的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析[27]納入16 項(xiàng)研究，從5 項(xiàng)前瞻性研究中調(diào)整后的比值比（odds ratio，OR)為2.9，得出OBI 者HCC 風(fēng)險(xiǎn)增加，可能是HCV 相關(guān)HCC發(fā)生發(fā)展的輔助因素，也可能直接促進(jìn)非乙型、非丙型HCC 的發(fā)生。

目前OBI 導(dǎo)致這些并發(fā)癥的機(jī)制尚未明確，可能包括:（1)由于HBV cccDNA 在肝細(xì)胞中的持續(xù)存在和轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生細(xì)胞活性物質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α)和干擾素-β，可引起持續(xù)的低級(jí)別炎癥導(dǎo)致肝硬化或使已存在的肝硬化持續(xù)；（2)HBV 基因組的持續(xù)致癌作用及其可能與宿主基因組的整合；（3)低水平HBV 仍有轉(zhuǎn)錄活性與蛋白合成能力[2，16，28]。

3.2.3 OBI 與原因不明慢性肝損害 原因不明肝損害的發(fā)生率在世界不同地區(qū)有很大的差別，OBI 的存在既是HBV 傳播的潛在危險(xiǎn)因素，也可能是原因不明慢性肝損害的原因之一。研究[29-30]顯示長期持續(xù)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT)異常的患者中，在排除一些常見引起ALT 異常的疾病后，部分患者HBV DNA 陽性，其OBI 的患病率為3.88%～55.60%，在我國的患病率為28.3%。一項(xiàng)薈萃分析[31]包括了14 項(xiàng)研究，共納入1 503 例慢性肝病患者和2 052 例無慢性肝病患者，受試者的OR 值為8.9，表明OBI 是不明原因慢性肝病的病因，同時(shí)也證實(shí)了HBV 可能在“隱匿性”狀態(tài)下致病。因此，原因不明慢性肝病患者除了排除常見的肝臟疾病外不可忽視OBI 的存在，尤其是在未出現(xiàn)肝硬化或HCC時(shí)，采用高靈敏的PCR 檢測HBV DNA，以排除OBI的可能。

3.3 OBI 的再激活 OBI 在免疫抑制狀態(tài)下可發(fā)生HBV 的再活化，表現(xiàn)為血清學(xué)的改變以及引起暴發(fā)性的肝炎。再激活的基礎(chǔ)機(jī)制與化療藥物或免疫相關(guān)疾病引起免疫抑制狀態(tài)密切相關(guān)，免疫調(diào)控的喪失觸發(fā)病毒的迅速復(fù)制，免疫系統(tǒng)重建后細(xì)胞毒性T 細(xì)胞介導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生損傷，引起肝炎和伴隨肝細(xì)胞壞死發(fā)生[32]。OBI 再激活的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括:惡性腫瘤疾病在使用化療藥物或靶向藥物（如利妥昔單抗)治療、HIV 感染、腎或骨髓移植、全身化療、風(fēng)濕病或炎癥性腸病、生物藥物治療、大劑量類固醇激素的長期治療等[12]。

4 OBI 的診斷和治療

4.1 OBI 的診斷與篩查 OBI 患者早期診斷可減少其傳播且可及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施控制和延緩病情的進(jìn)展。

由于很大一部分OBI 外周血中HBsAg 低表達(dá)狀態(tài)不能被符合一定要求的試劑檢測出來；血液中HBV DNA 處于極低復(fù)制狀態(tài)，且隨著宿主免疫變化等使其載量存在波動(dòng)性，即便使用現(xiàn)有敏感的HBV DNA 檢測方法也很難檢測到。因此，在條件允許的情況下使用高靈敏度和特異度的HBsAg 檢測試劑以及巢式PCR 和實(shí)時(shí)PCR 的方法對(duì)核酸進(jìn)行檢測，對(duì)降低OBI 的誤漏診有很大幫助。另外，在可獲得肝組織的情況下，采用免疫組化染色法檢測肝組織HBsAg 和HBcAg 的表達(dá)也起一定的作用，但往往易漏診；而使用核酸原位雜交法或PCR 對(duì)新鮮肝組織進(jìn)行cccDNA 或HBV DNA 檢測是最有效的檢出方法，同時(shí)也是OBI 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種技術(shù)往往不能普遍應(yīng)用于臨床。

有研究[15]指出，在無法獲取肝組織的情況下，通過增加提取DNA 血清量與連續(xù)多次檢測，可以增加HBV DNA 的檢出率。OBI 患者中絕大部分表現(xiàn)為抗-HBc 持續(xù)陽性[33]，一項(xiàng)對(duì)照研究[34]也指出抗-HBc的存在可作為OBI 的重要預(yù)測因素，表明抗-HBc的存在有一定的診斷意義。在檢測與隨訪條件有限的情況下，盡量避免使用該類患者的血液、組織或器官進(jìn)行移植，對(duì)這類患者進(jìn)行免疫抑制治療時(shí)也要十分謹(jǐn)慎。

研究[35]提出，miR-122 和miR-130a 的結(jié)合可作為OBI 診斷的潛在標(biāo)志物。Y.MARDIAN 等[34]提出單倍型標(biāo)志物（rs3077-rs3135021-rs9277535 的TGA 組合)與OBI 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，人類白細(xì)胞DP 抗原的遺傳變異可能成為OBI 的重要預(yù)測因素，但需進(jìn)一步研究來探索其作為OBI 預(yù)測標(biāo)志物的可靠性、實(shí)用性。

另外，為提高診斷效率，需根據(jù)OBI 的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)OBI 高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查，主要對(duì)象為:有慢性或急性乙型肝炎病毒感染史者；合并HCV 或HIV 感染者；惡性腫瘤接受化療或抗CD20治療者；器官移植捐贈(zèng)者和接受者；獻(xiàn)血者與受血者以及醫(yī)務(wù)工作者；血液透析患者；不明原因的肝臟疾病患者；母親為乙肝感染的新生兒等。

4.2 OBI 的治療 對(duì)于HBsAg 陰性者，其血液或肝組織檢測到相應(yīng)載量的HBV DNA 即為OBI。但由于缺乏一定時(shí)間內(nèi)的反復(fù)檢測，故是否為持續(xù)感染并致病還不能確定。持續(xù)低水平復(fù)制的HBV DNA可能加快肝臟疾病的進(jìn)展，但是長期的抗病毒藥物治療也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損害，是否要對(duì)OBI 采用預(yù)防性的抗病毒治療目前仍存在很大的爭議。而對(duì)于接受長期化療或免疫抑制治療的OBI 患者，HBV 的再活化受到越來越多的關(guān)注，如得不到及時(shí)治療，可能會(huì)引起致命的肝損害[2]，推薦對(duì)于所有因其他疾病而接受化療或免疫抑制劑治療的患者，在治療前都應(yīng)常規(guī)檢測HBsAg、抗-HBc 和HBV DNA，并評(píng)估接受免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度。一旦發(fā)現(xiàn)HBV DNA，在應(yīng)用免疫抑制劑及化療藥物前1 周開始使用核苷酸類似物抗病毒治療[33]，并密切監(jiān)測HBV DNA和肝功能。HBsAg 陰性、抗-HBc 陽性者使用化療或B 細(xì)胞單克隆抗體等，OBI 激活風(fēng)險(xiǎn)可能相當(dāng)大，可考慮預(yù)防使用抗病毒藥物[23]。最近的一項(xiàng)研究[36]顯示，對(duì)接受免疫抑制治療的血液學(xué)惡性腫瘤患者進(jìn)行18 個(gè)月的核苷酸類似物預(yù)防用藥，可有效預(yù)防HBV 的活化。

宿主免疫系統(tǒng)與OBI 的形成有著密切的關(guān)系，免疫力的減弱可誘發(fā)OBI 復(fù)燃，因此研發(fā)和應(yīng)用增強(qiáng)抗HBV 免疫應(yīng)答力的藥物也許是清除HBV 感染的另一個(gè)重要途徑。