趙兵，吳洪，王邦林，吳至久，孔鵬飛，唐學(xué)貴

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000；2.南充市中心醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000；3.鹽亭縣人民醫(yī)院肛腸科，四川 鹽亭 621600）

0 引言

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚之間的異常通道，主要表現(xiàn)為反復(fù)的肛周流膿、疼痛、有硬結(jié)或腫塊等。在肛腸疾病中，肛瘺的發(fā)病率僅次于痔瘡[1]。高位復(fù)雜性肛瘺是指具有兩個(gè)以上外口或者瘺管有分支，其主管道通過外括約肌深部以上，具有一個(gè)或一個(gè)以上內(nèi)口。高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科臨床治療的難點(diǎn)，往往手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，大約10%左右[2]。近年來，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，主要包括采用切割掛線、曠置、脫管、切開掛線引流等手術(shù)方式，同時(shí)術(shù)中注意減少肛門括約肌的損傷，取得良好的治療效果。在維持患者肛門節(jié)制功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥方面取得極大地進(jìn)步。但高位復(fù)雜性肛瘺仍然存在一次性手術(shù)治愈率偏低，術(shù)后并發(fā)癥多，肛門功能及形態(tài)受損等問題。因此，研究一種治療高位復(fù)雜性肛瘺的新方法，改善治療效果十分必要。本研究通過對(duì)中藥藥線掛線和傳統(tǒng)橡皮、橡皮筋掛線兩種方法治療高位復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行對(duì)比研究，探索出中藥藥線在治療高位復(fù)雜性肛瘺中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月來自川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，南充市中心醫(yī)院肛腸科及鹽亭縣人民醫(yī)院肛腸科三個(gè)研究中心共計(jì)360名高位復(fù)雜性肛瘺患者，年齡在18歲到60歲之間，性別不限，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患者180名。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016版肛周膿腫, 肛瘺和直腸陰道瘺臨床診療指南[3]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的高位復(fù)雜性肛瘺患者。同時(shí)對(duì)研究人員觀察及治療具有良好依從性，自愿參加，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：特異性感染；有全身嚴(yán)重合并癥者（如糖尿病，血液病，傳染病，心腦血管疾病，精神患者等）；瘢痕體質(zhì)患者；18歲以下、妊娠或哺乳婦女；在外院做過肛瘺根治手術(shù)切口未愈合者等。

1.3 治療方法[4]

1.3.1 觀察組治療方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)步驟如下：①尋找內(nèi)口：通過染色及探針探測(cè)等法確定內(nèi)口位置。②切口選擇：明確肛瘺主管道，將與內(nèi)口相通的主瘺管上面的皮膚及外括約肌皮下部放射狀切開，修剪切口并使其引流通暢，肛管直腸環(huán)暫不作切開，用探針從切口內(nèi)穿過肛管直腸環(huán)探向內(nèi)口并保留在瘺道內(nèi)等候處理。③肛瘺主管掛藥線：用7號(hào)絲線一端系于準(zhǔn)備好的藥線上，另一端系在穿過主管的探針上，抽出探針將藥線引出至肛瘺的另一端并打結(jié)系上，暫時(shí)行虛掛線。④瘺道支管掛藥線：用探針自外口沿肛瘺支管探至切開的引流切口內(nèi)，切除肛瘺外口并擴(kuò)創(chuàng)，修剪探針兩端的入口和出口，同主管樣將藥線穿過并打結(jié)系上并行懸浮掛線。⑤肛瘺主管切割掛線：肛瘺主管掛藥線3天后，待肛瘺主管掛藥線脫管，管腔變大引流通暢時(shí)，以7號(hào)絲線一端系于藥線，另一端系在準(zhǔn)備好的橡皮筋上，將橡皮筋拖至穿過瘺管，保持藥線與橡皮筋纏在一起，此時(shí)用桑皮紙折疊成三疊后墊在外邊作了皮膚切開的肌肉上以改變掛線切割組織受力的方向，收緊藥線與橡皮筋壓于桑皮紙上，用止血鉗靠近肌肉夾住拉長(zhǎng)的橡皮筋，以7號(hào)絲線連同藥線一起結(jié)扎，完成肛管直腸環(huán)掛藥線自動(dòng)緊線并切割肌肉直至脫落。⑥術(shù)后處理：術(shù)后合理使用抗生素，傷口換藥到痊愈。

1.3.2 對(duì)照組治療方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)步驟如下：①、②步同試驗(yàn)組。③肛瘺主瘺管掛橡皮筋：以7號(hào)絲線一端系于橡皮筋，另一端系于穿過主瘺管的探針上，抽出探針將橡皮筋穿過肛管直腸環(huán)至瘺管的另一端，用桑皮紙折疊成三疊墊在外邊作了皮膚切開的肌肉上以改變掛線切割組織受力的方向，收緊橡皮筋壓于桑皮紙上，用止血鉗靠近肌肉夾住拉長(zhǎng)的橡皮筋，以7號(hào)絲線結(jié)扎，完成肛管直腸環(huán)切割掛線直至脫落。④肛瘺支管橡皮條：將探針自肛瘺外口沿肛瘺支管探至切開后的引流切口內(nèi)，并切除肛瘺外口擴(kuò)創(chuàng)，修剪探針兩端的入口和出口，同主管樣將橡皮條穿過支管并以絲線結(jié)扎橡皮條，作懸浮掛線。⑤術(shù)后處理：術(shù)后合理使用抗生素，傷口換藥至痊愈。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者的臨床療效：療效標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：癥狀和體征消失，創(chuàng)口完全愈合；顯效：癥狀消失，體征改善，但創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未愈；無效：癥狀、體征無改善或雖然改善，但創(chuàng)口不完全愈合，仍有分泌物溢出。②住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。③術(shù)后疼痛程度：分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四個(gè)等級(jí)。其中輕度疼痛可以忍受，不影響患者休息，無需藥物止痛；中度疼痛較難忍受，患者可以通過口服止痛藥緩解；重度疼痛難以忍受，患者需通過肌注止痛藥才能緩解。觀察患者術(shù)后第1天到第28天的疼痛情況，并進(jìn)行疼痛分級(jí)。④術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪6個(gè)月，通過觀察患者術(shù)后肛門是否存在干便無法控制、漏液、漏氣等，判斷肛門功能的恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用u 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組患者180例，其中男性83例，女性97例，平均年齡為（41.26±12.22）歲；對(duì)照組患者180例，其中男性95例，女性85例，平均年齡為（39.45±10.36）歲。兩組患者在性別及年齡的比較中，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較，觀察組的痊愈率及總體有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組臨床療效評(píng)價(jià) 例（%）

2.3 兩組患者住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

兩組患者住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，觀察組患者的住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者住院時(shí)間，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s, d）

表3 兩組患者住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s, d）

組別 例數(shù)（n） 住院時(shí)間（天）創(chuàng)面愈合時(shí)間（天）觀察組(藥線組) 180 14.18±3.58 28.17±3.61對(duì)照組(橡筋組) 180 19.36±1.96 33.43±4.23 u值 17.028 12.690 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較，觀察組患者在術(shù)后前三周疼痛明顯輕于對(duì)照組患者，P＜0.05。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從術(shù)后第四周開始兩組疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 觀察組和對(duì)照組術(shù)后疼痛程度比較

2.5 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況

在兩組患者術(shù)前肛門功能的比較中，P＞0.05。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)前肛門功能具有可比性。在兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況的對(duì)比中，觀察組和對(duì)照組相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組在肛門功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表5、表6。

表5 觀察組和對(duì)照組治療前肛門功能比較[n（%）]

表6 觀察組和對(duì)照組治療后肛門功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

3 討論

肛瘺是肛腸臨床中最常見的疾病之一，大多為肛周隙膿腫破潰或膿腫切開引流后形成，因其病理變化復(fù)雜多樣，部分患者的臨床療效不容樂觀，甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，包括肛瘺術(shù)后切口不愈或出現(xiàn)不同程度的排便失禁等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。肛瘺通常分為高位肛瘺和低位肛瘺，高位肛瘺管腔累及范圍大, 牽涉的肌肉較多, 手術(shù)時(shí)易損傷肛管直腸環(huán), 主要是外括約肌深部和恥骨直腸肌, 從而影響肛門括約功能, 嚴(yán)重者導(dǎo)致肛門失禁，難以治愈[6]。在肛瘺的治療中，手術(shù)治療是目前根治肛瘺的唯一方法，診治關(guān)鍵是正確的處理內(nèi)口，外口及瘺管?？傮w而言，單純性低位肛瘺容易治療，術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥少，高位復(fù)雜性肛瘺的治療難度大，在治療過程中既要達(dá)到治愈肛瘺的目的，還要做到盡可能的保護(hù)患者肛門功能[7]。因此，高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科臨床較難治療的疾病之一，其復(fù)發(fā)率約在10%左右，診斷不明，治療方式選擇不當(dāng)及未予以根治是手術(shù)失敗的重要原因。隨著肛腸學(xué)科的不斷發(fā)展，對(duì)肛門直腸解剖，肛門直腸生理和肛瘺發(fā)病機(jī)制的研究以及新治療方法的應(yīng)用，在肛瘺，尤其是高位肛瘺的治療上有極大的進(jìn)步[8]。有研究認(rèn)為[9]，高位肛瘺的內(nèi)口幾乎總在肛管后位附近齒狀線處的肛隱窩內(nèi)，由于內(nèi)口附近肌間感染較深，可形成以后位為中心，沿肌間向兩側(cè)環(huán)形纖維化，指檢時(shí)可觸及肌性肛管上部變韌變硬；瘺道的走行是彎曲的，從內(nèi)口越過內(nèi)括約肌向外，經(jīng)過肛提肌下緣恥骨直腸肌或外括約肌深部至兩側(cè)的坐骨直腸間隙，向下或向前穿破皮膚；外口多數(shù)在坐骨直腸間隙的體表投影處，即肛門外括約肌以外的左、右兩側(cè), 在體表僅觸得潰孔區(qū)局限硬結(jié)或部分硬索。

高位復(fù)雜性肛瘺在治療前需要進(jìn)行綜合評(píng)估，包括病史、體格檢查及必要的輔助檢查。常用的輔助檢查包括瘺管造影、CT、超聲檢查或MRI，通過檢查明確內(nèi)口位置、瘺道走行方向及其與肛門括約肌的關(guān)系[5]。Celayir MF等研究認(rèn)為肛瘺是肛管與肛周皮膚之間形成的永久性感染通道。瘺管在任何病程階段都可以通過手術(shù)治療。治療肛瘺的手術(shù)方法很多。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是一種成功率很高的手術(shù)方法，不會(huì)損傷內(nèi)、外括約肌，是一種括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)極小的手術(shù)方式[10]。An SH等[11]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肛瘺有發(fā)生癌變的可能，早期發(fā)現(xiàn)及早期手術(shù)治療是預(yù)防肛瘺癌變的關(guān)鍵。Wanitsuwan W等[12]研究?jī)?nèi)鏡輔助下括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效，并與傳統(tǒng)的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果得出內(nèi)鏡輔助括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的一期愈合率高于括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。高位復(fù)雜性肛瘺是一種難治性肛腸疾病，肛門括約肌的損傷和高復(fù)發(fā)率是治療本病的兩大挑戰(zhàn)[13]。Zheng Lihua等[14]松解聯(lián)合切套術(shù)（LCCS）治療高位括約肌間瘺的研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高位肛瘺患者的治愈率較高，排便功能恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛程度較低。Zhao B等[15]用提栓法治療經(jīng)括約肌瘺管手術(shù)簡(jiǎn)單，治愈率高，創(chuàng)傷小，愈合快，不影響肛門功能。Patton V等[16]使用高位肛瘺切套術(shù)在治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床應(yīng)用中取得較好療效。

趙保民[17]采用切掛支管藥線引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者，治愈率高且并發(fā)癥少，可明顯改善患者生活質(zhì)量，是治療高位肛瘺的理想術(shù)式。劉俊杰[18]采用低位切開高位掛線法和中藥線療法治療高位肛瘺均取得很好的臨床療效，但采用藥線掛線療法能明顯減輕患者疼痛，縮小創(chuàng)面面積，減少創(chuàng)口愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率。陳瑩璐[19]等用仙方活命飲藥線掛線術(shù)治療高位肛瘺，發(fā)現(xiàn)該藥線掛線術(shù)具有縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，采用中藥藥線掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺比單純橡皮筋掛線治療總體有效率更高，并且患者平均住院天數(shù)和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯低于后者，這可能與藥線中含有去腐生肌類中藥相關(guān)，加速了創(chuàng)面的愈合。觀察組患者術(shù)后前三周疼痛明顯輕于對(duì)照組以及術(shù)后肛門功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明在減輕患者術(shù)后疼痛以及保護(hù)患者肛門功能方面，使用中藥藥線掛線治療高位肛瘺也比傳統(tǒng)橡皮筋掛線具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，和傳統(tǒng)切開掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺相比，中藥藥線治療高位復(fù)雜性肛瘺具有更高的治愈率，明顯縮短住院天數(shù)和創(chuàng)面愈合時(shí)間，明顯減輕術(shù)后疼痛，更好的促進(jìn)患者肛門功能的恢復(fù)，是一種治療高位復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)選方案。