□ 李靜靜 LI Jing-jing 程嘉 CHENG Jia 于玲 YU Ling 王天姿 WANG Tian-zi 徐建芳 XU Jian-fang韓冬影 HAN Dong-ying 耿彤 GENG Tong

隨著社會(huì)的發(fā)展，以患者為中心，全病程治療的精神科治療理念得到強(qiáng)化，社區(qū)醫(yī)療康復(fù)管理和家庭參與的重要性逐漸顯現(xiàn)[1]。我國(guó)《精神衛(wèi)生法》第五十四條明確規(guī)定：社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為需要康復(fù)的精神障礙患者提供場(chǎng)所和條件，對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練[2]。民政部等4部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》保障措施中提出，通過(guò)招聘引進(jìn)等方式，廣泛建立以精神科醫(yī)師、社會(huì)工作者為核心，以護(hù)士、心理治療師、心理咨詢師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)師、社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員、其他社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員為重要專(zhuān)業(yè)力量的綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)[3]。

新冠肺炎疫情期間，精神障礙患者不能外出參加康復(fù)活動(dòng)，容易導(dǎo)致生活和作息時(shí)間紊亂，不利于精神障礙患者疾病的穩(wěn)定和更好地康復(fù)。國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制印發(fā)《新冠肺炎患者、隔離人員及家屬心理疏導(dǎo)和社會(huì)工作服務(wù)方案》，要求利用互聯(lián)網(wǎng)為患者及家屬提供線上心理支持和服務(wù)，建立心理疏導(dǎo)與社會(huì)工作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的服務(wù)成為疫情當(dāng)下一種新的服務(wù)需求和工作要求，不受地域限制，精神障礙患者在家也可以參加康復(fù)活動(dòng)，使疫情期間或其他特殊時(shí)期不便外出的情況下持續(xù)為精神障礙患者提供康復(fù)服務(wù)成為可能。

北京大學(xué)第六醫(yī)院精神疾病康復(fù)中心成立于2009年9月，致力于為精神疾病患者提供全程、全面的康復(fù)。中心成員由醫(yī)生、社會(huì)工作者、護(hù)士、康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員組成，除了針對(duì)本院的住院和門(mén)診患者提供個(gè)案管理、團(tuán)體治療和康復(fù)活動(dòng)之外，還為海淀區(qū)社區(qū)患者提供康復(fù)服務(wù)。新冠疫情爆發(fā)后，精神疾病患者不便外出參加康復(fù)活動(dòng)，故我中心借助互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展了線上精神疾病患者康復(fù)活動(dòng)。本研究對(duì)康復(fù)中心基于微信平臺(tái)開(kāi)展的線上康復(fù)指導(dǎo)以及對(duì)精神疾病患者康復(fù)的干預(yù)效果進(jìn)行探討。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。通過(guò)北京大學(xué)第六醫(yī)院康復(fù)中心服務(wù)平臺(tái)招募、選取研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，性別不限。(2)精神分裂癥、心境障礙目前病情穩(wěn)定。(3)文化及受教育背景、視聽(tīng)能力足以理解知情同意和研究?jī)?nèi)容。(4)熟悉基本的網(wǎng)絡(luò)操作，具備線上治療所需網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)當(dāng)前處于疾病發(fā)作期；(2)診斷為人格障礙患者。經(jīng)篩選，最終選取8名患者作為研究對(duì)象，其中診斷為精神分裂癥的6人，雙相情感障礙1人，抑郁癥1人。男性3人，女性5人，平均年齡43歲。

線上康復(fù)指導(dǎo)帶領(lǐng)者為北京大學(xué)第六醫(yī)院康復(fù)中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、社會(huì)工作者、護(hù)士、康復(fù)治療師組成，每次活動(dòng)由2名工作人員帶領(lǐng)，1名為主要帶領(lǐng)者，1名為助理。主要帶領(lǐng)者負(fù)責(zé)帶領(lǐng)活動(dòng)的正常進(jìn)行，助理負(fù)責(zé)活動(dòng)過(guò)程中必要的事務(wù)性工作，保證活動(dòng)的順利進(jìn)展，如積極與組員互動(dòng)，激發(fā)組員參與活動(dòng)的積極性；處理特殊情況等。其中醫(yī)生和護(hù)士主要負(fù)責(zé)疾病知識(shí)、藥物使用、疾病護(hù)理等醫(yī)療方面活動(dòng)主題的帶領(lǐng)，其他工作人員為助理，社工和康復(fù)治療師主要負(fù)責(zé)精神疾病患者軀體健康領(lǐng)域、日常生活領(lǐng)域、社會(huì)交往領(lǐng)域、居住領(lǐng)域、家庭領(lǐng)域等方面活動(dòng)主題的帶領(lǐng)，其他工作人員為助理。團(tuán)隊(duì)成員密切合作，保證活動(dòng)的順利有效進(jìn)行。

2.軟硬件工具和網(wǎng)絡(luò)要求。線上交流使用微信群平臺(tái)，所有參加者需要準(zhǔn)備手機(jī)或電腦設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)條件、不被打擾的空間，最好配備耳機(jī)。

3.線上康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)設(shè)計(jì)

3.1 準(zhǔn)備。線上康復(fù)指導(dǎo)每周2次，每次約1個(gè)小時(shí)。活動(dòng)議題根據(jù)康復(fù)中心個(gè)案管理中的優(yōu)勢(shì)評(píng)估表進(jìn)行選擇。具體包括：精神健康領(lǐng)域、軀體健康領(lǐng)域、日常生活領(lǐng)域、工作/學(xué)習(xí)領(lǐng)域、社會(huì)交往領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域、居住領(lǐng)域、家庭領(lǐng)域[5]。目的是從醫(yī)學(xué)、社會(huì)、心理、職業(yè)4個(gè)方面全面提高患者疾病自我管理能力、獨(dú)立生活能力、社會(huì)適應(yīng)能力。(1)精神健康領(lǐng)域的主題包括：精神癥狀、自知力、疾病知識(shí)、服藥情況、藥物副作用、如何看門(mén)診、緊急情況的處理等。(2)軀體健康領(lǐng)域包括：軀體健康狀況、軀體檢查、健康管理等。(3)日常生活領(lǐng)域包括：生活自我照料、作息時(shí)間、承擔(dān)家庭責(zé)任、休閑、興趣愛(ài)好等。(4)工作/學(xué)習(xí)領(lǐng)域包括：如何回歸社會(huì)角色、如何面對(duì)既往的同學(xué)或同事、如何面對(duì)自我能力、成績(jī)、狀態(tài)的改變；如何面對(duì)歧視等。(5)社交領(lǐng)域包括：與家庭成員、朋友的交往；不同場(chǎng)景下的社交等。(6)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域包括：經(jīng)濟(jì)來(lái)源、經(jīng)濟(jì)自主管理、如何獲得國(guó)家的補(bǔ)貼和照顧、如何提高經(jīng)濟(jì)收入等。(7)居住領(lǐng)域包括：跟誰(shuí)同住、居住環(huán)境、居住地周邊的資源等。(8)家庭領(lǐng)域包括：家屬對(duì)疾病的了解程度、對(duì)患者的理解程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系狀況、家屬的壓力、疾病對(duì)家屬的影響、家庭的資源等。

3.2 具體操作過(guò)程。(1)建立小組：由當(dāng)天負(fù)責(zé)帶領(lǐng)活動(dòng)的工作人員在網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)群里提前2天發(fā)布活動(dòng)通知，活動(dòng)開(kāi)始前約4小時(shí)內(nèi)召集組員在規(guī)定時(shí)間關(guān)注微信群參加活動(dòng)?；顒?dòng)前工作人員帶領(lǐng)組員一起制定小組規(guī)則：包括組員全心投入小組活動(dòng)、對(duì)群內(nèi)信息保密、對(duì)組員發(fā)言不批判和指責(zé)等。(2)工作人員介紹活動(dòng)主題(10分鐘)：介紹當(dāng)天帶領(lǐng)活動(dòng)的工作人員，介紹活動(dòng)主題、活動(dòng)的意義和目的、邀請(qǐng)組員進(jìn)入討論。(3)主題討論環(huán)節(jié)(40分鐘)：工作人員根據(jù)主題討論的層次一一拋出話題，組員根據(jù)工作人員的話題開(kāi)始發(fā)表自己的觀點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于其他組員的發(fā)言，鼓勵(lì)給予肯定和欣賞。若出現(xiàn)組員的發(fā)言偏離主題的情況，工作人員要及時(shí)引導(dǎo)組員回歸主題。此環(huán)節(jié)如有若干分主題要討論，工作人員要注意時(shí)間分配。(4)總結(jié)(10分鐘)：主題討論結(jié)束后，工作人員引導(dǎo)組員發(fā)表對(duì)本次活動(dòng)的感受，對(duì)活動(dòng)的建議和意見(jiàn)等，幫助后期活動(dòng)及時(shí)做出調(diào)整。

4.質(zhì)性訪談與資料分析。本研究采取質(zhì)性訪談中的個(gè)人深入訪談法，設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行深入訪談。所有人員在接受訪談前均口頭知情同意。

研究對(duì)象的基本信息包括：性別、年齡、診斷、病程等。訪談內(nèi)容包括：線上康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)間、頻率、內(nèi)容、難度、效果、與線下活動(dòng)的對(duì)比、建議等。訪談時(shí)間設(shè)定為40分鐘，最長(zhǎng)60分鐘，最短35分鐘。開(kāi)放式問(wèn)題具體包括：(1)您如何看待線上活動(dòng)的時(shí)間和頻率？您每次線上活動(dòng)的參與度是怎樣的？線上活動(dòng)的參加頻率是怎樣的？(2)您認(rèn)為參與線上活動(dòng)的方便程度如何？哪些因素會(huì)影響參與效果？(3)您如何看待線上活動(dòng)的內(nèi)容？您對(duì)線上活動(dòng)內(nèi)容的偏好？(4)您參加線上活動(dòng)有何感受？線上活動(dòng)對(duì)您有何幫助？活動(dòng)中哪些因素會(huì)對(duì)您有幫助？(5)與線下康復(fù)活動(dòng)(例如康復(fù)中心的團(tuán)體活動(dòng))相比，您覺(jué)得兩種形式的活動(dòng)有何不同？(6)您對(duì)線上活動(dòng)的開(kāi)展有何建議？(7)以0～10分評(píng)分，您認(rèn)為參加線上活動(dòng)后對(duì)您社會(huì)功能各方面的改善作用打幾分？

提前與被訪者預(yù)約時(shí)間，按照預(yù)定的時(shí)間對(duì)被訪者進(jìn)行電話訪談，解釋訪談目的，按照半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行開(kāi)放性訪談。訪談前征得被訪者同意對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，訪談后對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行逐句整理，訪談錄音和記錄進(jìn)行保密管理。

對(duì)訪談?dòng)涗洸捎们榫撤治龊椭黝}結(jié)合的編碼方法進(jìn)行歸類(lèi)和整理。首先對(duì)資料進(jìn)行登錄，登錄是資料分析中最基本的一項(xiàng)工作，是一個(gè)將收集的資料打散，賦予概念和意義，然后再以新的方式重新組合在一起的操作化過(guò)程。對(duì)原始資料的重要詞語(yǔ)或短語(yǔ)用特殊的顏色或下劃線標(biāo)記之后，為其設(shè)置碼號(hào)。然后將所有的碼號(hào)匯集起來(lái)進(jìn)行歸納和分析，找出其中的意義分布和相互關(guān)系。最后，撰寫(xiě)研究報(bào)告。

結(jié)果

1.線上活動(dòng)的時(shí)間和頻率(表1)。線上康復(fù)指導(dǎo)每周2次，每次1小時(shí)，時(shí)間適合，頻率適中。每次1小時(shí)的時(shí)間長(zhǎng)度利于組員集中注意力參與活動(dòng)中。

表1 線上康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)間和頻率

2.線上康復(fù)指導(dǎo)的方便程度(表2)。線上康復(fù)指導(dǎo)可以省去交通勞頓，能兼顧陪伴家人。需要的準(zhǔn)備工作有：安靜的房間、佩戴耳機(jī)、有上網(wǎng)設(shè)備、網(wǎng)速達(dá)到要求、智能手機(jī)、能登錄電腦版微信更方便。限制因素：群內(nèi)打字時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)漏掉其他成員的發(fā)言，微信使用不熟練的人會(huì)影響效果。

表2 線上康復(fù)指導(dǎo)的方便程度和影響因素

3.線上康復(fù)指導(dǎo)的主題內(nèi)容(表3)。線上活動(dòng)內(nèi)容比較全面實(shí)用，既有偏理論的也有偏實(shí)際的。

表3 線上康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容

4.對(duì)線上康復(fù)指導(dǎo)的感受(表4)。組員對(duì)線上康復(fù)指導(dǎo)的感受：有助于防止疾病復(fù)發(fā)；學(xué)會(huì)了線上辦公的技巧，學(xué)習(xí)了很多醫(yī)療和康復(fù)方面的知識(shí)，增進(jìn)了組員之間的友誼；對(duì)社會(huì)功能的保持有幫助；通過(guò)微信社交的方式，也能感受到團(tuán)體的力量。

表4 對(duì)線上康復(fù)指導(dǎo)的感受

5.線上康復(fù)指導(dǎo)與線下活動(dòng)相比的利弊(表5)。(1)線上康復(fù)指導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)為：①更方便參加，不受場(chǎng)地的限制。便于外地家庭參加，避免天氣、交通等不便利因素。②對(duì)于一些平時(shí)面對(duì)面社交有困難的患者，參加線上康復(fù)指導(dǎo)膽子變得更大了，更加敢于表達(dá)。③線上活動(dòng)可利用的文件資源更多，呈現(xiàn)信息的方式很豐富，包括語(yǔ)音、文字、視頻、幻燈片、圖片等多種形式。④可以多種設(shè)備同時(shí)使用。如，手機(jī)負(fù)責(zé)聽(tīng)和說(shuō)，電腦用于觀看信息和傳輸資料。⑤便于復(fù)習(xí)?？梢酝ㄟ^(guò)回看、回聽(tīng)的方式，抓取自己想要的資源。(2)線上康復(fù)指導(dǎo)的不利因素及應(yīng)對(duì)方法：①微信群里短時(shí)間內(nèi)信息量太大，信息容易遺漏。應(yīng)對(duì)方法：活動(dòng)中可設(shè)置暫停環(huán)節(jié)，及時(shí)回顧信息；活動(dòng)結(jié)束后總結(jié)信息，溫故知新。②平臺(tái)傳播方式的弊端。語(yǔ)音輸入時(shí)不能同時(shí)看群內(nèi)信息，如組員均是語(yǔ)音發(fā)言，其他成員需要大量時(shí)間去聽(tīng)，導(dǎo)致交流效率降低。同時(shí)文字輸入如有組員打字較慢，也影響交流。應(yīng)對(duì)方式：鼓勵(lì)用微信中語(yǔ)音轉(zhuǎn)文字的功能發(fā)布信息，說(shuō)話時(shí)盡量整理語(yǔ)言，吐字清晰。但也要避免大段的文字，一條信息文字太多，組員易沒(méi)有耐心認(rèn)真去看。為突出重點(diǎn)，也可以穿插語(yǔ)音傳播的形式。③線上康復(fù)指導(dǎo)的物理環(huán)境可能比較隨意，影響參加效果。應(yīng)對(duì)方法：建議組員帶上耳機(jī)，避免周?chē)h(huán)境干 擾。④線下活動(dòng)是面對(duì)面的，互動(dòng)是全方位的，成員的感受和體會(huì)更真切一些。

表5 線上康復(fù)指導(dǎo)與線下活動(dòng)相比的利弊

6.線上康復(fù)指導(dǎo)的改善程度(表6)。線上康復(fù)指導(dǎo)對(duì)精神疾病患者情緒和社會(huì)功能的改善，由患者自評(píng)，滿分為10分。改善程度為4分者占25.0%，改善程度為3分及以上者占62.5%。

表6 線上康復(fù)指導(dǎo)的改善程度(分)

7.對(duì)線上康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)的建議(表7)。建議多舉辦線上康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)，讓組員參與活動(dòng)主題的命題。疫情期間居家時(shí)間較多，建議增加與家人相處和克服懶散的話題。有的組員還是期待線下活動(dòng)早日恢復(fù)，能夠面對(duì)面交流。

表7 對(duì)線上康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)的建議

討論

研究表明，線上康復(fù)指導(dǎo)每周2次，每次1小時(shí)，時(shí)間適合，頻率適中。線上康復(fù)指導(dǎo)可以省去交通勞頓，兼顧陪伴家人。需要的準(zhǔn)備工作有：安靜的房間、佩戴耳機(jī)、上網(wǎng)設(shè)備、網(wǎng)速要求、智能手機(jī)、能登錄電腦版微信更方便。以精神康復(fù)的8個(gè)領(lǐng)域?yàn)檫x題內(nèi)容設(shè)置比較全面實(shí)用。組員認(rèn)為線上康復(fù)指導(dǎo)能夠幫助防止疾病復(fù)發(fā)，能夠?qū)W習(xí)線上辦公的技巧，學(xué)習(xí)醫(yī)療和康復(fù)方面的知識(shí)，增進(jìn)組員之間的友誼，并對(duì)社會(huì)功能的保持有幫助；通過(guò)微信交流，也能感受到團(tuán)體的力量。希望可以多舉辦線上康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)，每次活動(dòng)的主題可以讓組員參與命題，疫情期間居家時(shí)間較多，建議增加與家人相處和克服懶散的話題。有的組員還是期待線下活動(dòng)早日恢復(fù)，能夠面對(duì)面交流。

訪談中成員談到的線上康復(fù)指導(dǎo)的療效元素，如“學(xué)到醫(yī)療和其他領(lǐng)域的知識(shí)”“彼此鼓勵(lì)和尊重”“體現(xiàn)自身的價(jià)值，有獲得感”“增加歸屬感”等也體現(xiàn)了團(tuán)體治療的一系列基本療效因子，包括：希望重塑、普同性、傳遞信息、利他主義、提高社交技巧、行為模仿、宣泄、團(tuán)體凝聚力、人際學(xué)習(xí)等[6]。

線上活動(dòng)中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員相互配合，對(duì)精神疾病患者進(jìn)行疾病領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社交領(lǐng)域、學(xué)習(xí)/工作領(lǐng)域、家庭領(lǐng)域等全方位的康復(fù)，彌補(bǔ)了既往醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以醫(yī)療為主的服務(wù)模式，醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，客觀上需要專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供服務(wù)[7]。學(xué)科間相互滲透、互相學(xué)習(xí)。社工和康復(fù)治療師向醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)精神科的知識(shí)、疾病護(hù)理與風(fēng)險(xiǎn)防范等知識(shí)，醫(yī)生、護(hù)士向社工、康復(fù)治療師學(xué)習(xí)如何發(fā)掘患者的資源和功能康復(fù)的技巧，這樣，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作能夠?yàn)榛颊咛峁└泳C合優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

建議線上康復(fù)指導(dǎo)的形式不僅在新冠肺炎疫情等特殊時(shí)期使用，在精神疾病患者日常康復(fù)中也可以結(jié)合線下活動(dòng)開(kāi)展，豐富醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)活動(dòng)的形式。本研究存在以下不足：本研究是個(gè)案研究，以8個(gè)團(tuán)體成員為研究對(duì)象，因此，推廣性受到一定影響，使研究無(wú)法對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行客觀的評(píng)估，今后可以進(jìn)一步補(bǔ)充對(duì)干預(yù)效果的定量研究。