劉瑋

子宮內(nèi)膜息肉屬于婦科最為常見的疾病，好發(fā)于育齡期婦女，研究提示其發(fā)病率接近20%，目前針對子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制研究上尚未完全闡明，考慮與內(nèi)分泌功能的異常以及遺傳等因素有關(guān)，以白帶異常、陰道不規(guī)則流血、下腹脹痛等為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。目前治療方法多樣，多項(xiàng)指南提示以藥物治療為基礎(chǔ)，手術(shù)治療為根治手段[3]。手術(shù)方法的選擇上則以清宮術(shù)和宮腔鏡微創(chuàng)治療為最常用，明視下宮腔鏡手術(shù)可將肉眼所見息肉切除，其切除率與復(fù)發(fā)率均明顯低于清宮術(shù)，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[4]。尤其針對重癥與多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉者，復(fù)發(fā)率明顯增高，故在進(jìn)行宮腔鏡切除術(shù)后還建議聯(lián)合藥物治療，以減少復(fù)發(fā)率，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)內(nèi)分泌功能早期恢復(fù)[5]。為此本研究宮腔鏡聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年1月本院收治的重癥子宮內(nèi)膜息肉患者80例，入組前簽署同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷上以宮腔鏡術(shù)后病理組織活檢明確。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～45歲，育齡期，已婚，精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性病變、精神疾患、心肺肝腎功能障礙、曾行子宮和/或?qū)m頸相關(guān)手術(shù)、入組前1個(gè)月使用性激素和/或孕激素治療、對擬使用藥物過敏等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：年齡30～45歲，平均年齡（35.5±1.1）歲，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)間1～7周，平均（3.5±0.5）周，術(shù)中所見提示息肉類型：單發(fā)18例，多發(fā)22例；對照組：年齡30～45歲，平均年齡（35.6±1.2）歲，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)間1～7周，平均（3.6±0.4）周，術(shù)中所見提示息肉類型：單發(fā)19例，多發(fā)21例，兩組年齡、出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)間及術(shù)中所見提示息肉類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實(shí)施單純宮腔鏡下息肉切除治療，手術(shù)時(shí)機(jī)為月經(jīng)干凈后1周，使用0.9%生理鹽水膨?qū)m，明視下對肉眼可見息肉進(jìn)行摘除，針對單發(fā)息肉者實(shí)施Ⅰ期切除，多發(fā)息肉者性電切聯(lián)合電凝治療，術(shù)后復(fù)查經(jīng)陰道超聲，如息肉未摘除干凈者再次行清宮術(shù)治療；觀察組則在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后宮腔內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(拜耳制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090144，規(guī)格52 mg左炔諾孕酮/劑），與宮腔鏡術(shù)后如能確定為良性子宮內(nèi)膜息肉則立即置入子宮內(nèi)，如無法確定良性者，待病理結(jié)果明確良性后立即置入子宮內(nèi)，同時(shí)均使用腹部超聲明確置入位置。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平變化，比較兩組隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)治療后1年子宮息肉復(fù)發(fā)率。其中子宮內(nèi)膜厚度以經(jīng)陰道超聲檢查測定為標(biāo)準(zhǔn)；血紅蛋白水平則通過美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的Immage800型全自動(dòng)生化儀檢測為標(biāo)準(zhǔn)；隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥主要觀察經(jīng)期延長、反復(fù)貧血、盆腔感染及下腹痛的發(fā)生情況；子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)同樣以經(jīng)陰道超聲檢查提示息肉為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率等以例（%）表示，組間率的比較通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度比較

治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度比較（mm， ±s）

表1 兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度比較（mm， ±s）

治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后觀察組 8．9±0．76．9±0．35．1±0．2對照組 8．8±0．77．5±0．46．6±0．4 t值 0．6397．58921．213 P值 0．5250．0000．000

2.2 兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白水平變化比較

治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后，觀察組血紅蛋白水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白水平變化比較（g/L， ±s）

表2 兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白水平變化比較（g/L， ±s）

治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后觀察組 78．9±2．589．9±3．8108．7±5．6對照組 78．8±2．680．5±2．685．8±4．3 t值 0．17512．91220．513 P值 0．8610．0000．000

2.3 兩組隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生經(jīng)期延長、反復(fù)貧血、盆腔感染及下腹痛的總比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥比較

2.4 治療后1年隨訪子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率比較

治療后1年隨訪觀察組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)例數(shù)為1例，對照組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)例數(shù)為9例，觀察組治療后1年子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314，P=0.007＜0.05）。

3 討論

以往研究證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉在育齡期婦女中發(fā)病率高達(dá)20%，臨床上以不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)紊亂、不孕癥為多見[6]。治療則以藥物為基礎(chǔ)，手術(shù)治療為首選，常用的方法有超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，但對肉眼可見的微小息肉無法做到有效摘除，以及盲探操作造成子宮內(nèi)膜損傷等[7]。宮腔鏡下息肉摘除則通過明視觀察，對于微小息肉亦能達(dá)到治療效果，但對于重癥患者尤其是多發(fā)微小息肉者，單純應(yīng)用宮腔鏡治療，存在一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)因手術(shù)對子宮內(nèi)膜的影響而導(dǎo)致術(shù)后月經(jīng)周期恢復(fù)慢[8]。故有部分學(xué)者推薦圍術(shù)期聯(lián)合藥物干預(yù)，以便更有效的改善月經(jīng)周期減少術(shù)后復(fù)發(fā)[9-10]。

針對子宮內(nèi)膜息肉患者，觀察組在對照組使用宮腔鏡手術(shù)同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)干預(yù)，比較兩組治療3個(gè)月后不同觀察時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平變化發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均顯著小于對照組，觀察組血紅蛋白水平均顯著高于對照組。說明針對子宮內(nèi)膜息肉患者在使用宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合宮內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，能有效改善治療后子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，減少出血，進(jìn)而提高機(jī)體血紅蛋白水平[11]。另外比較兩組隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生經(jīng)期延長、反復(fù)貧血、盆腔感染及下腹痛的總比例顯著低于對照組。證實(shí)針對針對子宮內(nèi)膜息肉患者在使用宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合宮內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，對減少治療期間并發(fā)癥，提高治療安全性有一定價(jià)值[12]。最后比較術(shù)后1年隨訪子宮息肉復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年隨訪觀察組息肉復(fù)發(fā)例數(shù)為1例，對照組息肉復(fù)發(fā)例數(shù)為9例，觀察組術(shù)后1年息肉復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。進(jìn)一步證實(shí)針對子宮內(nèi)膜息肉患者在使用宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合宮內(nèi)置入左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，可有效的降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果[13]。

針對子宮內(nèi)膜息肉患者，觀察組聯(lián)合使用的左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，作為一種抗雌激素活性類孕激素活性物，宮內(nèi)置入后能有效的抑制子宮內(nèi)膜腺體分娩并促進(jìn)其萎縮，導(dǎo)致內(nèi)膜間質(zhì)脫膜化，且在宮內(nèi)局部緩慢釋放較高濃度孕激素，促使子宮內(nèi)膜、子宮肌層以及血清中形成較高濃度梯度[14-15]。同時(shí)有研究提示宮內(nèi)置入左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)，其子宮內(nèi)膜中藥物濃度可達(dá)血藥濃度的1000倍以上，達(dá)到子宮肌層濃度的100倍以上[16-17]。且宮內(nèi)置入后可緩慢釋放，其劑量為20 μg/d，相對于口服、局部以及靜脈給藥等，能更好的維持藥物濃度，以持續(xù)抑制雌激素合成與分泌，尤其對于增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)向分泌期，降低雌激素敏感性，而且還可抑制宮腔內(nèi)微血管形成，減少子宮內(nèi)膜增生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[18]。

綜上所述，對于子宮內(nèi)膜息肉患者在實(shí)施宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)宮內(nèi)置入，可作用于宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜萎縮變薄，減少相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。