鄭澤鋅

人體跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)特殊，若受外力作用，其內(nèi)部易出現(xiàn)壓縮性骨折，不僅導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)面塌陷，甚至合并其他骨折，導(dǎo)致足部皮膚壞死[1]。以往采用的保守治療方式，易遺留并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，因此近年臨床多采用手術(shù)治療跟骨骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位為跟骨骨折治療的主要方式，根據(jù)不同內(nèi)固定，可將其分普通鋼板、解剖鎖定鋼板。雖已有報(bào)告證實(shí)解剖鎖定鋼板治療跟骨骨折的療效理想[2]，但仍有部分學(xué)者對(duì)普通鋼板和解剖鎖定鋼板兩者的治療效果存在爭(zhēng)議。現(xiàn)納入醫(yī)院2019年1月—2020年3月收治的120例跟骨骨折患者，對(duì)120例患者進(jìn)行分組論述，觀察組接受跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組接受普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析醫(yī)院2019年1月—2020年3月收治的跟骨骨折患者120例，按治療方式分為兩組，各60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）各患者均接受CT、X線片等檢查得到確診；（2）均為閉合性骨折；（3）均滿足手術(shù)指征；（4）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折者；（2）因智力、精神等因素?zé)o法配合此次治療或無(wú)法溝通交流者；（3）中途轉(zhuǎn)其他方式治療者。對(duì)照組：致傷原因：42例高處墜落，12例交通事故，6例摔倒，Sanders分型：Ⅳ型23例，Ⅲ型21例，Ⅱ型16例，年齡21～47歲，平均為（35.21±1.21）歲，女性23例，男性37例；觀察組：致傷原因：41例高處墜落，13例交通事故，6例摔倒，Sanders分型：Ⅳ型24例，Ⅲ型20例，Ⅱ型16例，年齡20～48歲，平均為（35.62±1.24）歲，女性24例，男性36例?；举Y料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位或平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，扎氣囊止血帶。在跟骨外側(cè)做L型切口，用2.0 mm克氏針（2～3根）鉆入距骨、折彎；將腓骨肌支持帶切開(kāi)，暴露跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)面，把跟骨外側(cè)骨折翻開(kāi)，并將骨片翹起。塌陷關(guān)節(jié)面用骨膜剝離器撬起，確保關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，用克氏針臨時(shí)固定骨折。針對(duì)明顯骨缺損者，取同種異體人工骨或自體髂骨塊填充，跟骨外側(cè)壁用嵌打器擠壓，糾正跟骨，讓外側(cè)壁恢復(fù)平整。術(shù)中C型臂透視檢查，確保跟骨復(fù)位良好后，選擇合適大小的鎖定鋼板（觀察組）或普通鋼板（對(duì)照組），用螺釘固定。在 外側(cè)壁、跟骨結(jié)節(jié)、載距突較完整骨折塊上固定接骨板。C型臂透視協(xié)助下，確認(rèn)接骨板大小、螺釘長(zhǎng)度合適，縫合切口，常規(guī)引流。術(shù)后常規(guī)加壓包扎，置入引流，24～48 h拔出引流，術(shù)后3 d實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.3 指標(biāo)判定

根據(jù)美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)之足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)判定療效，包含疼痛、功能、對(duì)線等方面，差：評(píng)分≤69分，一般：70～79分，好：80～89分，很好：90～100分。

記錄住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生狀況，如螺釘松動(dòng)、骨折關(guān)節(jié)面移位、切口感染等。

各患者均接受3個(gè)月隨訪，術(shù)前、術(shù)后均接受X線檢查，記錄Gissane角、Bohler角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料如治療療效、并發(fā)癥總發(fā)生率用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料如Gissane角、Bohler角、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間用（±s），采用t檢驗(yàn)，輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）中，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效

觀察組很好率85.00%高于對(duì)照組55.00%，好8.33%、差3.33%低于對(duì)照組21.67%、16.67%，（P＜0.05），一般率3.33%跟對(duì)照組6.67%比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較治療療效 [例（%）]

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組18.33%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較并發(fā)癥 [例（%）]

2.3 Gissane角、Bohler角

治療前，Gissane角、Bohler角組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，Gissane角、Bohler角高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較Gissane角、Bohler角（°， ±s）

表3 比較Gissane角、Bohler角（°， ±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后Gissane角 Bohler角 Gissane角 Bohler角觀察組 608．21±1．21102．21±11．02131．21±6．3228．65±3．21對(duì)照組 608．22±1．23102．23±11．01121．02±6．3523．05±3．25 t值 - 0．04480．00998．81029．4959 P值 - 0．96430．99210．00010．0001

2.4 住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間

觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 比較住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間（d， ±s）

表4 比較住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間（d， ±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間 骨折愈合時(shí)間觀察組 6017．21±1．2172．35±1．24對(duì)照組 6021．32±1．3293．58±2．35 t值 - 17．778761．8899 P值 - 0．00010．0001

3 討論

人體最大的跗骨則為跟骨，大約承受人體體質(zhì)量的50%[3]，指薄層皮質(zhì)骨包繞松質(zhì)骨組成長(zhǎng)方形構(gòu)成，具有不規(guī)則性。臨床針對(duì)跟骨骨折，可采用保守治療、手術(shù)治療兩種方式。跟骨骨折患者中，大約有75%的患者均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[4-5]，因此治療時(shí)也需確保骨折復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定、早期功能鍛煉。但給予非手術(shù)治療，很難滿足以上要求，甚至?xí)?dǎo)致跟骨愈合畸形、跟腓撞擊、距下關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性扁平足等[6]，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。現(xiàn)臨床手術(shù)治療主要采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可恢復(fù)跟骨Bohler角、跟骨寬度和長(zhǎng)度、高度等。

現(xiàn)治療跟骨骨折采用的切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方式主要包含普通鋼板和鎖定鋼板兩個(gè)類型，但目前對(duì)此兩種內(nèi)固定方式治療療效暫無(wú)明確定論。手術(shù)治療跟骨骨折應(yīng)盡量保留骨折部位血液循環(huán)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，讓骨折復(fù)位良好，斷端穩(wěn)定[7-8]。而普通鋼板的穩(wěn)定性，依賴骨面與鋼板兩者間的摩擦力，此摩擦力則需將鋼板緊壓在骨面上，并將螺釘擰緊，跟骨為松質(zhì)骨，螺釘與骨間把持力有限，因此普通鋼板的固定穩(wěn)定性不強(qiáng)，保持跟骨外形的難度較大。本研究結(jié)果也顯示，觀察組的整體療效較對(duì)照組優(yōu)，其很好率（85.00%）顯著高于對(duì)照組（55.00%），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較Gissane角、Bohler角，治療前組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組Gissane角、Bohler角高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組療效、術(shù)后Gissane角、Bohler角恢復(fù)也不及采用鎖定鋼板固定的觀察組。鎖定鋼板則具備內(nèi)支架與普通鋼板兩者功效，固定穩(wěn)定性依賴于螺釘直接進(jìn)入鋼板的鎖定機(jī)制，適用于跟骰關(guān)節(jié)面復(fù)位、跟骨骨折距下關(guān)節(jié)面。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組18.33%（P＜0.05）。鋼板與鎖定螺釘間持平[9-10]，很好的緩解縫合刨面的張力，降低切口并發(fā)癥。此外，鎖定螺釘存在成角穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì)，縱向壓力壓迫時(shí)，不易丟失復(fù)位效果，且力量經(jīng)骨傳至鋼板[11-12]，對(duì)鋼板下血液供應(yīng)有保護(hù)效果，支撐效果比普通鋼板更優(yōu)。筆者認(rèn)為在實(shí)施手術(shù)時(shí)需注意鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，在跟骨外側(cè)靠向跟腱和足底緣部位做L型切口。有學(xué)者認(rèn)為[13-14]，跟骨內(nèi)側(cè)與展肌間存在肌腱、神經(jīng)、血管，且次面骨膜動(dòng)脈網(wǎng)分支較多，血管進(jìn)入到骨中，因此，在實(shí)施跟骨手術(shù)時(shí)，入路方式宜為外側(cè)，切口靠近紅白色皮膚交界部位，盡量保留皮緣部位血運(yùn)。并需確保切口一刀至跟骨，轉(zhuǎn)折位置為弧形，避免出現(xiàn)直角弧度，弧度需圓滑。暴露骨折過(guò)程中，需緊貼骨膜做銳性剝離，禁用電刀，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，臨床治療跟骨骨折采用跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，此方式安全高效，且患者術(shù)后功能恢復(fù)效果和恢復(fù)速度更好、更快。